肝移植围术期心理状态PPT课件.ppt

肝移植围术期心理状态分析2019/11/271.主要内容l压力与健康l肝移植患者的心理特点l肝移植患者的心理评估l受体选择的心理学标准3/1/20242.压力的来源压力来自于心理和社会生活力来自于心理和社会生活社会生活因素社会生活因素 重大生活事件：重大生活事件：负性、性、应激性、繁激性、繁琐性、性、持久的持久的压力性事件：人力性事件：人际紧张、工作超、工作超负荷荷 家庭不同的成家庭不同的成长周期：青春期逆反、周期：青春期逆反、更年期、空巢更年期、空巢 家庭内部的不良人家庭内部的不良人际互互动：亲子冲突、婚姻关系互子冲突、婚姻关系互动不良不良 3/1/20243.压力的来源压力来自于心理和社会生活力来自于心理和社会生活心理心理人格、个性、人格、个性、认知思知思维模式模式 完美主完美主义者者 自我自我压力型人格力型人格 极端完美主极端完美主义者者自我挫自我挫败、自我否定、悲、自我否定、悲观主主义者者 主主观过度思度思虑或或过度思度思维缜密密过度三思而后行度三思而后行 大是大非棱角分明大是大非棱角分明极端化极端化认知思知思维模式，冲突型模式，冲突型认知思知思维模模 式，非黑即白，非好即坏，非左即右式，非黑即白，非好即坏，非左即右 “老好人老好人”自我自我压抑型人格抑型人格 消极主消极主义者者 自我自我怀疑、自我疑、自我贬低、消极型人格低、消极型人格 适适应不良者不良者 自我功能整合不良（独立性、成熟）自我功能整合不良（独立性、成熟）承受能力不足、挫折耐受能力不足承受能力不足、挫折耐受能力不足 易焦易焦虑个性个性 过度犹豫没主度犹豫没主见，缺乏安全感和自我确，缺乏安全感和自我确认感感 “情情绪化的人化的人”情情绪不不稳型人格，冲型人格，冲动、夸、夸张性性 过度自我度自我为中心的人中心的人 、拖沓惰性大的人、拖沓惰性大的人 3/1/20244.压力事件的特点无法控制性：任何消极事件如果无法控制，人无法控制性：任何消极事件如果无法控制，人们感到的感到的压力就会更大。力就会更大。如：失如：失业、亲人突然去世、天灾失去家园。人突然去世、天灾失去家园。不可不可预测性：无法性：无法预测的事件比可以的事件比可以预测的事件更容易的事件更容易让人感到人感到紧张。如：无法解如：无法解释的疼痛、心慌、胸的疼痛、心慌、胸闷、腹、腹胀等躯体症状，无法等躯体症状，无法预测的疾病后果，无法的疾病后果，无法预知知领导何何时发脾气，无法脾气，无法预测的股市和楼市。的股市和楼市。生活中任何需要做出多方面生活中任何需要做出多方面调整的改整的改变，即使是，即使是积极的改极的改变（如：（如：恶性疾病），性疾病），都会都会对我我们的能力局限或自我概念提出挑的能力局限或自我概念提出挑战，所以任何，所以任何变化都会使人化都会使人产生生压力。力。而消极事件更能使人而消极事件更能使人产生生压力。力。3/1/20245.持久或过重的压力损害健康心身疾病心身疾病：心理因素参与并心理因素参与并导致的器致的器质性躯体疾病，比如：原性躯体疾病，比如：原发性高血性高血压、II型糖尿病、型糖尿病、冠心病、哮喘、冠心病、哮喘、溃疡、甲亢等、甲亢等高高压力人群力人群 慢性慢性应激激亚健康健康心理生理紊乱心理生理紊乱心身疾病心身疾病情情绪压抑困抑困扰 心理心理压力（精神力（精神压力）力）/负性情性情绪的淤的淤积 下丘下丘脑-垂体垂体 肾上腺上腺轴 压力相关激素：皮力相关激素：皮质醇醇3/1/20246.持久的压力导致抑郁焦虑等负性情绪心理心理压力（精神力（精神压力）力）/负性情性情绪的淤的淤积应激反激反应:下丘下丘脑-垂体垂体 肾上腺上腺轴 应激（激（压力）相关激素：皮力）相关激素：皮质醇醇中枢突触中枢突触间隙隙5-HT、NE 代代谢异常异常 抑郁、焦抑郁、焦虑等情等情绪，以及功能性躯体，以及功能性躯体综合征合征3/1/20247.持久的压力导致抑郁焦虑等负性情绪心理心理压力（精神力（精神压力）力）/负性情性情绪的淤的淤积应激反激反应:下丘下丘脑-垂体垂体 肾上腺上腺轴 应激（激（压力）相关激素：皮力）相关激素：皮质醇醇中枢突触中枢突触间隙隙5-HT、NE 代代谢异常异常 抑郁、焦抑郁、焦虑等情等情绪，以及功能性躯体，以及功能性躯体综合征合征3/1/20248.压力与心身疾病心身疾病心身疾病：心理因素参与并心理因素参与并导致的器致的器质性躯体疾病，比如：原性躯体疾病，比如：原发性高血性高血压、II型糖尿病、型糖尿病、冠心病、哮喘、冠心病、哮喘、溃疡、甲亢等、甲亢等高高压力人群力人群 慢性慢性应激激亚健康健康心理生理紊乱心理生理紊乱心身疾病心身疾病情情绪压抑困抑困扰 心理心理压力（精神力（精神压力）力）/负性情性情绪的淤的淤积 下丘下丘脑-垂体垂体 肾上腺上腺轴 压力相关激素：皮力相关激素：皮质醇醇3/1/20249.压力与心身疾病有些健康心理学家曾有些健康心理学家曾经认为某些个性特征会某些个性特征会导致致溃疡、哮喘和慢性、哮喘和慢性头痛。痛。长期承期承受巨大受巨大压力，尤其是不可控制和无法力，尤其是不可控制和无法预测的的压力，会力，会导致已有的致已有的溃疡、哮喘和、哮喘和头痛痛恶化。化。压力、尤其是无法控制的力、尤其是无法控制的压力会增加人力会增加人们患患冠心病、高血冠心病、高血压的危的危险。（不安定的。（不安定的生活生活环境境压力，求力，求职和晋和晋级的的压力等因素都能引起心血管反力等因素都能引起心血管反应，导致高血致高血压。如果如果长期承受期承受压力，那么力，那么长期偏高的血期偏高的血压可能可能导致致动脉硬化和脉硬化和变窄，从而、演窄，从而、演变成生理性高血成生理性高血压。）。）压力会力会损害害免疫系免疫系统，从而增加，从而增加传染病的患病几率。染病的患病几率。3/1/202410.心理情绪问题的表达方式心理症状：心理症状：心理表达心理表达 认知表达：内心冲突、矛盾、自知表达：内心冲突、矛盾、自责、犹豫、后悔、犹豫、后悔 情情绪表表达达：抑抑郁郁（郁郁闷、忧愁愁、悲悲观）、焦焦虑、恐恐惧惧、倦倦怠怠、厌烦、控控制制不不住住发脾气、起急、脾气、起急、愤怒怒 行行为表达：回避、退行、表达：回避、退行、饮食和食和购物、攻物、攻击破坏性破坏性躯体症状躯体症状（生理功能障碍）（生理功能障碍）躯体表达躯体表达心理障碍心理障碍为什么会表什么会表现为生理功能障碍？生理功能障碍？心身医学研究心身医学研究证明：明：心理因素心理因素通通过情情绪因素因素为媒介，可以影响媒介，可以影响植物神植物神经、内分内分泌泌和和免疫功能免疫功能，从而引起有关，从而引起有关脏器的功能活器的功能活动亢亢进或抑制，或抑制，导致器官的致器官的生理功能生理功能障碍障碍。3/1/202411.3/1/202412.3/1/202413.随着现代医学在移植领域的不断突破器官移植已经不是人们的梦想,而完全成为现实移植的成功率越来越高,接受器官移植的患者日益增多,但由此而产生的心理学和精神病学问题亦愈显突出,这给移植工作者提出了急需研究解决的新课题3/1/202414.肝脏移植是临床治疗终末期肝脏、胆道疾病的唯一有效方法。对于良性终末期肝、胆道疾病患者,实施肝脏移植以后病情都能获得不同程度的改善,甚至痊愈,从而使生命得以延长,生活质量明显提高。肝脏移植是人们生活中的重大事件,能使人的情绪产生极大影响，肝脏移植是人们生活中的重大事件,能使人的情绪产生极大影响。肝脏移植病人往往承受着多种压力如角色的转变,生活的依赖、权利的丧失,经济的拮据、工作的丧失,别人的不理解(如酒精性肝病和药物性肝病),大部分患者还需要对生活做最大的调整;把家安置在离移植中心较近的地方,长期的药物依赖,戒除烟酒改变不良的生活习惯,定期的随访等等面对这一特殊的受体人群,这部分存在着身体某个系统甚至是多个系统功能复竭的人群,肝脏移植是维系生命的最佳选择,但整个治疗过程漫长,治疗手段复杂,需要者积极的配合,并且牵涉到许多社会因索,因此社会和心理学因素在肝脏移植受体评估中占有特殊的地位。根据新近研究,在美国精神障碍比以前更为普遍。调查显示,约占48%的人口有精神障碍,在人的一生中有30%的时间会发生精神障碍。最常见的精神障碍类型为抑郁、酒精依赖和焦虑3/1/202415.在世界范围内,抑郁是医学界第四大疑难杂症,并有赶超癌症、艾滋病和心血管疾病的趋势。但目前只有少于半数的精神障碍者接受治疗。肝脏移植病人的心理健康状况与常人接近,且由于本身疾病、移植的特殊性,心理精神状况比常人更为复杂在肝脏移植术前对受体进行心理精神状态的有效评估,主要是对受体和家属进行移植方面的有关教育,使其尽快进入移植的角色,同时能更好地对受体进行严格筛选,排除心理精神评估不合格者3/1/202416.肝脏移植受体术前心理学特征不同受体接受脏移植的原因不同,而不同的原发病导致的心理表现也有所差异，并且在疾病的不同时期的表现也有所变化3/1/202417.心理特征1.焦虑感:移植受体多半为慢性疾病,长期疾病本身所致及人工肝、血透治疗过程中所带来的肉体上的痛苦，心理上运承受着极大的压力,有一种沉重的包袱感这往往使患者性格变得古怪,不近人情,动辄发怒,对治疗消极沮丧和丧失信心,或拒绝治疗,对生活厌倦、缺乏信心,意志消沉,猜疑,忧心忡忡,焦躁不安,心中期望往往高于医护人员和医疗提术条件所达到的水平,在治疗效果不明显时焦虑更明显3/1/202418.2.紧张和恐惧惑：由于手术的成功经验,使这些面临死亡威胁的患者有了求生的希望,但随之而来的是莫名其妙的疑虑和恐惧,有的既担心等不到移植挽救不了生命,又担心于术失败,术后难以康复,而有些不切实际的想法更会造成情绪上的干扰,惶惶不安3/1/202419.3.依赖感:人在术前治疗期间,除对药物和血液置换的依赖以外,对特定人员和环境也有明显的依赖,只要医护人员或家属在身边就感安全,医护人员的一两句宽慰话,会产生意想不到的效果,病人一旦进人角色,住院后角色行为加强,弱化了自主行为,什么事都由别人照顾,身边一时无人就感到不踏实,术后出现精神症状的几率也越高。这种依感是一种中性的心理现象，它有助于对医护人员工作的配合,但也可弱化自信心使病人经受不起病情反复的打击,不利于治疗和康复3/1/202420.4.压抑感:病人普遍存在的一种忧虑情绪,它所引起的损害最为严重。抑郁症是典型的心理致病源，病人常表现为急促不安的动作和肌肉紧张,话多,说话快,辞意不清,严重的沉默,易怒,注意力不集中,对自己存在的问题抓不住主要矛盾,在交谈中表现为犹豫不决,对预后无根据猜测，心神不宁各种心理矛盾复杂且较为突出,使人感到沉闷5.期待心理:多见于性格开朗坚毅者或受过相当教育,声明事理，思想准备充分,认识到只有移植才能提高治疗效果,或者病情危重不堪病痛折磨迫切需要治疗,把生命的希望、痛苦的解除寄希望于医院,觉得有安全感,以积极的情绪配合医护人员,这是一种最理想的心理状态。3/1/202421.受体等待移植过程的心理特征当病人被列入移植受体,就进入等待阶段。在这一阶段,病人又会出现一些特殊的心理变化。其中包括焦虑增加,急躁、恐惧、高度警觉和敏感,对供肝来源的优虑,配型的是否成功,手术的顺利等又会出现疑虑和其他一些较为复杂的心态，有时也可能会表现出对尸肝的罪恶感。许多终末期肝病患者,同时存在与自生肝病相关的一些精神变化,如睡眠障碍、体温失调周期性的情绪变化、易激惹、疲劳感,还有一些疾病带来的无助感、负罪感、情绪低落、忧虑和抑郁。3/1/202422.癌症患者的心理特征在我国,尚有不少肝脏移植受体是肝脏肿瘤患者。长期以来癌症一直以其高死亡率使患者产生强烈的心理反应,而且所涉及面之大,持续时间之长且复杂多变,或许可各种疾病之首。这些病人往往承受着癌症诊断需要接受移植及术后可能复发的多重压力，往往迫切地希望移植，同时对结果渺茫,而他们的消极心理又恰恰是他们身心健和生命质量的宿敌。3/1/202423.不同原发疾病的心理特征 目前接受脏移植人群比较常见的原发疾病是肝源性疾病,包括不同病毒性肝炎导致的肝硬化潤精性肝硬化和自身免疫性疾病 这些病人在移植术前往往已经有了数年或数十年的疾病经历,丧失了劳动力，接受了较长时间的治疗,甚至较长一段时间在医院度过,在情感和性格方面有较多的障碍酒精性肝硬化病人会有较多的中框经系统异常以及酒精依赖的特点。原发性硬化性胆管炎和胆源性肝硬化受体病史虽然较长,但由于病情进展较慢,心理和精神状态变化相对比肝细胞性疾病要轻。此外,二次移植的病人尤为特殊因此类病人有过一次移植的体验同时承受着首次移植失败的困扰往往处于极度焦虑和沮丧之中3/1/202424.心理学评估在对肝脏移植病人做出评估之前诊断心理障碍往是比较困难的,一些精神问题如嗜酒过度,静脉内药物的使用，能增长肝病的发生率其他的精神障碍,如抑郁、焦虑或者器质性脑病都可能延误恰当的治疗,因此移植前对曲者作生理、心理等各方面的综合评估是十分重要的心理学家或者精神病学家在肝移植术前对受体进行有效评估,应向病人及家属做好解释工作,使其明确心理评估的重要性,并积极配合3/1/202425.受体心理学评估的内容(1)一般情况:包括姓名、年龄性别、出生地、交化程度、职业、婚姻状况、人院诊新、个人生活习惯和嗜好等。(2)既往精神病史(尤其有无药物使用史、肝性脑病、精神病治疗史),心理疾病史,目前社会心理学状态,应对能力、个性表现等(3)家族中有无精神病以及心理向题和药物使用史。(4)肝脏疾病常规治疗史(5家庭、社会支持系统及其利用,对受体的治疗态度。(6)患者和家属对疾病的理解程度和治度(7)精神状态检查。8)神经系统检查(9)进行肝脏移植方面知识的教育(10)评估病人的对于肝脏移植的信任机制。(11)对人和家属对于器官移植方面提出的问题进行有效的反馈3/1/202426.心理评估的方式评估贵穿了整个治疗过程,因为每一位病人均是一个自主的个体,其心理变化在疾病的不同期,随者病情的不断变化而变化。临床通常采用访谈、观察和心理测验三类方法3/1/202427.访谈:在对肝脏移植受体进行评过程中,了解病人的最好方法是面对面的交流通过语言沟通,发现病人在认知、情感、意识、性格特征等方面的情况,以及生活能力,食欲睡眠情况、有无烦躁伤感、自杀倾向，从中了解到病人的健康史,了解其社会关系以及心理应激情况,获得病人心理初步信息。同时对受体和家属进行移植方面的知识教育,使其尽快进入移植角色,使病人与医务人员之间建立起相互合作与信任的关系,肝脏移植受体的信任机制,关系到他们在移植前后对治疗的顺应性3/1/202428.观察:通过与受体接触,从外貌、体位、步态、情绪表现、言谈举止,态度以及在住院期间的日常生活起居和交往等情况,可以对病人现存的潜在的心理问题进行系统、全面的综合评估,必须注意药物灌用药物依赖现象，要详细了解药物使用的时间数量和剂量,此外还需进行精神状态方面的检查,其中包括对病人记忆力,注意力、意志力学习能力的评估。在透行精神状态评估中也可以借助神经系统检查,以发现病人是否有震颤、反射异常以及大脑特殊区域损伤提所表现出的局灶症状3/1/202429.到目前为止,还没有标准的肝脏移植病人神经系统检查程序,但必须配合以下检查小脑功能,大脑区域的功能脊髓、周围神经、脑掉经,键反射等。对可疑病例,可依CT和MR等精助检查以确诊心理测验:前,心理测验已广泛地应用于临床移植受体心理特征的定量评估常用的有:人格测验如艾森克人格测验EPQ)、明尼苏达多相人格测验(MMP1);精神症状自评量表如状自评量表(SCL-90)、抑郁自评量表(SDS)焦虑自评量表(SAS)等。3/1/202430.症状自评清单90项症状清单（Symptom Checklist 90,SCL-90），又名症状自评量表（Self-reporting Inventory)，有时也叫做Hopkins症状清单（HSCL，编制年代早于SCL-90，作者为同一人，HCSL最早版编于1954年）。于1975年编制，其作者是德若伽提斯（L.R.Derogatis)。该量表共有90个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等，均有涉及，并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。3/1/202431.1、心理健康症状自评量表具有容量大、反映症状丰富、更能准确刻画被试的自觉症状等特点。它包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情绪、思维、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等均有所涉及。1，在精神科和心理咨询门诊中，作为了解就诊者或者受咨询者心理卫生问题的一种评定工具；2，综合性医院中，常以该量表了解躯体疾病求助者的精神症状，并认为结果满意；3，应用SCL-90调查不同职业群体的心理卫生问题，从不同侧面反映各种职业群体的心理卫生问题。3/1/202432.它的每一个项目均采取15级评分，具体说明如下：没有：自觉并无该项问题（症状）；很轻：自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；中等：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。作为自评量表，这里的“轻、中、重”的具体涵义应该由自评者自己去体会，不必做硬性规定。该量表可以用来进行心理健康状况的诊断，也可以做精神病学的研究。可以用于他评，也可以用于自评。3/1/202433.测验效用评价l在精神科和心理咨询门诊中，作为了解就诊者或者受咨询者心理卫生问题的一种评定工具；l综合性医院中，常以该量表了解躯体疾病求助者的精神症状，并认为结果满意；l应用SCL-90调查不同职业群体的心理卫生问题，从不同侧面反映各种职业群体的心理卫生问题。3/1/202434.3/1/202435.3/1/202436.受体选择的心理学标准绝对禁忌证:药物依赖现象尚未控制;严重的精神疾病导数适应性损害;自杀倾向以及对肝移植的态度相对禁忌症:智力低下,有可能损害病人顺应性，精神疾病，需要长期药物治疗，治疗效果不稳定,如精神分裂症，对肝脏移植治疗方面存在的间题；严重的人格障碍与严重的认知障碍作为移植小组的成员,他们有权对受体进行选择，有权排除心理精神评估过程中不合格的患者。同时提倡家属参与评估,无其是受体神志不清、意识模糊时,心理学标准作为选择的主要内容,尤其注意精神疾病的筛选,并重视特殊情况,进行综合分析。3/1/202437.筛选器质性脑病大部分周末期肝病患者常伴有器质性脑病,这可能与酒精或其他物质对大脑的损害、肝性脑病及门静脉与全身静脉分流有关,并非所有的认知缺陷都能在移植术后得到逆转:术前精神评估的目的是确定什么样的认知缺陷可被逆转,对精神认知的筛选是建立在所有病人不断变化的精神状况的病史基础上的,这些能为病人的学习能力方、理解能力和记忆能方的判断提供有价值的信息,病人常常通过测试对定向力、短期和长期记忆力,计算力、视觉空间作用、视图能力和信息处理能力进行评价3/1/202438.筛选精神障碍对那些确诊为精神障碍的病人同样需要筛选,尤其那些会妨碍治疗或者需要早期介人治疗的病人没有经过治疗的精神障碍者,严重的脑功能隋碍(谵妄脑病、神经错乱或者严重的大脑发育迟缓)、企图自杀的想法都会妨碍医疗。抑郁、严重的焦虑和某些人格障碍会对复杂的移植过程不理解,以致不能遵守必要的治疗。据新近美国对肝移植候选人的调查发现,其认知力远低于其他器官移植候选人,至少55%的人有中度抑郁表现,33%有严重焦虑症状,此外,79%有乏力,显示生活质量低下,可能和术前自身肝病相关的一些精神病变有关,这些病人术后急性排异反应、肝功能不稳定,对治疗不服从的发生几率也明显较高3/1/202439.评定患者的人格除了评估精神障碍以外,移植前的评估也应涉及患者的能力和不足包括个人心理防御(以前是如何对待生活压力的);对移植过程中固有的长期和短期压力的处理能力(等待供体、经济压力、移植失败的可能、持续发生的身体不适)自律的坚持(25%的者难以遵守养生之道、按时用药、定期复查、肝活检，53%的患者不适应生活习惯的改变，（戒酒、合理饮食和运动);与移植小组的交流沟通能力;移植引起的心理精神创伤（外貌的改变、体重的增加)健康的信念;移植后现实生活期盼所能达到的程度(从事工作、获取报酬)个人社会关系和社会支持系统。3/1/202440.人格障是内在长久的行为模式,人格明显偏离正常,具有稳定和持久性,通常开始于童年或青少年。长时间的存在能造成明显损害和主观上的频恼,人格障碍是与他人相互作用下的结果,能直接影响治疗和护理的效果,甚至不能遵守治疗安排。偏执狂的特点是警戒、猜疑。反社会型往往以行为不符合社会规范为特征,表现出破坏社会规则、爱挑衅、不负责任、无视他人权利。边缘人格型表现为人际关系不稳定,易冲动、心境不稳定。乱发牌气，他们中的少数人可能成为精神病思者。表演型者表现为高度的移情观念。尽早识别这些行为有助于医护人员不仅仅注意到人格摩碍,更注重患者自身的力量,根据需要提供适当的帮助，使患者改变异常的行为,经过治疗得缓解。一些移植小组拒绝接受反社会或者有犯罪行为的患者。但是,有资料显示严重的边缘型人格障碍,尤其那些无法控制自己行为的人，多次自杀史或企图自杀者,这些病人往往对治疗不乐意接受,术后又可能饮酒溢用药物，然而事实上并发症和生存率与常人相同,甚至超过常人。这些病人是否不再列入移植的绝对禁忌有称于进一步的探讨3/1/202441.通向健康之旅通向健康之旅生活与工作的均衡生活与工作的均衡 谢 谢3/1/202442.