病人出入院的护理.ppt

病人入院和出院的护理仙居人民医院仙居人民医院 王雪仙王雪仙l l护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。l l1980年美国护理学会l l新世纪的护理事业要求护理人员就要在观念、新世纪的护理事业要求护理人员就要在观念、思维和工作等诸多领域实现全方位、多层次思维和工作等诸多领域实现全方位、多层次创新。创新。护理学的基本任务护理学的基本任务：帮助病人减轻痛苦、帮助病人减轻痛苦、恢复健康、恢复健康、维持健康、维持健康、促进健康。促进健康。学习课程l l一、入院护理一、入院护理l l二、出院护理病人入院的护理l l入院护理入院护理入院护理入院护理是指病人经门诊或急诊医生诊察后因病情需要，由诊察医生建是指病人经门诊或急诊医生诊察后因病情需要，由诊察医生建议住院并签发住院证以后，由护理人员为患者提供的护理。议住院并签发住院证以后，由护理人员为患者提供的护理。l l1、目的l l2、入院程序l l3、病人入病房后的初步护理l l4、分级护理目的l l1 1）新病人入院，协助病人了解和熟悉医院环境及常规活动，消）新病人入院，协助病人了解和熟悉医院环境及常规活动，消除紧张、焦虑等不良心理反应，避免出现病人角色适应问题，除紧张、焦虑等不良心理反应，避免出现病人角色适应问题，帮助病人进入正常的病人角色。帮助病人进入正常的病人角色。l l2 2）评估病人的情况，拟定护理计划，为病人实施具有个别化的）评估病人的情况，拟定护理计划，为病人实施具有个别化的整体护理。整体护理。l l3 3）满足病人的各种合理需求，以调动病人配合治疗护理的积极）满足病人的各种合理需求，以调动病人配合治疗护理的积极性。性。l l4 4）做好健康教育，满足病人对疾病知识的需求。）做好健康教育，满足病人对疾病知识的需求。入院程序l l办理入院手续病人或家属持医生签发的住院证到住院处填写登记表格，办理入院手续，如缴纳住院保证金、验收文件等并登记入册。入院程序l l通知病室根据病人病情及病室收治情况安排床位，电话通知病室值班护士根据病情做好接纳新病人的准备，并通知医生。入院程序l l实施卫生处置（1）根据入院病人的病情，在卫生处置室进行卫生处理。（2）危、急、重症病人可酌情免浴。（3）传染病人或疑有传染病的病人应送隔离室处理。（4）病人换下的衣服或不需用的物品可交家属带回或按手续暂存放在住院处。病人入病房后的初步护理l l一般病人的入院护理l l急诊病人的入院护理一般病人入院护理一般病人入院护理1、护士负责接待病人（1）以亲切、热情的态度迎接新病人。（2）向病人作自我介绍。2、安排床位 1）介绍相关的工作人员和同病室病友。2）介绍病区环境，告知入院须知3、通知医生4、通知营养室为病人准备适合病人病情的膳食。5、测量体温、脉搏、呼吸、血压（见生命体征）及体重，需要时测量身高。l l6、填写住院病历和有关护理表格（1 1）用蓝色钢笔逐项填写住院病历眉栏及各种表格。）用蓝色钢笔逐项填写住院病历眉栏及各种表格。（2 2）用红色钢笔将入院时间竖写在当日体温单相应时间的）用红色钢笔将入院时间竖写在当日体温单相应时间的40404242横线之间横线之间（3 3）记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重及随机血糖值）记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重及随机血糖值（4 4）填写入院登记本、诊断卡（一览表卡）、床头）填写入院登记本、诊断卡（一览表卡）、床头（尾）卡。（尾）卡。7、完成护理评估和健康教育8、执行医嘱9、按分级护理要求及专科护理对病人进行观察和护理10、准确记录1准备病人床单位准备病人床单位 2迎接新病人迎接新病人3通知负责医生通知负责医生并准备膳食并准备膳食介绍与指导交给患者留取大小便标本的容器，介绍与指导交给患者留取大小便标本的容器，并指导标本的留取方法、时间及注意事项。并指导标本的留取方法、时间及注意事项。4.测量生命体征及测量生命体征及体重，需要时测量体重，需要时测量身高。身高。填写入院登记本、诊断卡、床头填写入院登记本、诊断卡、床头(尾尾)卡。卡。5.填写住院病历填写住院病历和有关护理表格。和有关护理表格。执行入院医嘱以及给予紧急护理措施执行入院医嘱以及给予紧急护理措施 按护理程序对患者进行入院评估按护理程序对患者进行入院评估用蓝色钢笔逐项填写住院病历及各种表格的眉栏。用蓝色钢笔逐项填写住院病历及各种表格的眉栏。用红色钢笔在体温单相应时间的用红色钢笔在体温单相应时间的40-42横线横线之间填写入院时间。之间填写入院时间。记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高值于体温单上。值于体温单上。急诊急诊病人入院护理病人入院护理l l准备床单位病人安置在重危病室或抢救室，在床上加铺橡胶单和中单。若为急诊手术病人应铺好麻醉床。l l准备好急救器材及药品如氧气、吸引器、输液器具、急救车等。通知有关医生做好抢救准备。通知医生，做好抢救准备安置病人，与护送护士做好交接密切观察病情变化，积极配合医生进行抢救，并作好护理记密切观察病情变化，积极配合医生进行抢救，并作好护理记录。录。不能正确叙述病情和要求的病人、意识不清病人或婴幼儿等，不能正确叙述病情和要求的病人、意识不清病人或婴幼儿等，需暂留陪送人员，以便询问病史需暂留陪送人员，以便询问病史。直至病情稳定，按一般病人护理处理直至病情稳定，按一般病人护理处理分级分级护理护理 分级护理是根据病人病情的轻、重、缓、分级护理是根据病人病情的轻、重、缓、急及病人的自理能力的评估，给予不同级别的急及病人的自理能力的评估，给予不同级别的护理。护理。学习课程一、入院护理二、出院二、出院护理护理病人病人出院的护理出院的护理概念：概念：概念：概念：患者经过住院期间的治疗与患者经过住院期间的治疗与护理，病情好转、稳定、痊愈需出院或护理，病情好转、稳定、痊愈需出院或需要转院需要转院(科科)的患者，或患者不愿接受住的患者，或患者不愿接受住院治疗而自动离院时，护理人员协助患院治疗而自动离院时，护理人员协助患者办理离开医院的一系列护理工作，称者办理离开医院的一系列护理工作，称出院护理。出院护理。1、医生开出出院医嘱2、责任护士通知病人或家属，告知出院手续办理方法3、办公班护士：1 1）停止所有医嘱）停止所有医嘱2 2）注销所有治疗）注销所有治疗3 3）领回出院带药）领回出院带药4 4）通知病人结账）通知病人结账责任护士：1 1）评估宣教内容，做好出院健康宣教）评估宣教内容，做好出院健康宣教2 2）再次评估病人病情）再次评估病人病情3 3）核对出院带药，告知相关作用、用法、休息、饮食、活动注意事）核对出院带药，告知相关作用、用法、休息、饮食、活动注意事项及复诊内容项及复诊内容4 4）征求意见，填写回访本）征求意见，填写回访本l l4、责任护士：l l完成护理记录l l办公班护士：l l按顺序整理出院病例l l5、协助整理用品，护送出院l l6、床单位终末消毒 执执行行出出院院医医嘱嘱 停止医嘱，用红笔在各种执行卡片或有关表格停止医嘱，用红笔在各种执行卡片或有关表格上写上写“出院出院”，注明日期并签名，注明日期并签名 撤去撤去“病人一览表病人一览表”上的诊断卡及床（尾）头上的诊断卡及床（尾）头卡卡 填好出院病人登记本填好出院病人登记本 病人如需继续服药，按医嘱处方领取，交病人病人如需继续服药，按医嘱处方领取，交病人或家属带回，并给予用药知识指导或家属带回，并给予用药知识指导 在体温单上相应的地方用红笔填写出院时间在体温单上相应的地方用红笔填写出院时间处处理理床床单单位位 撤去病床上污被服，放入污衣袋。撤去病床上污被服，放入污衣袋。根据疾病种类决定清洗和消毒的方法。根据疾病种类决定清洗和消毒的方法。床垫、床褥、棉胎、枕芯等放在日光下曝晒床垫、床褥、棉胎、枕芯等放在日光下曝晒6小时小时或用床臭氧消毒器消毒后，按要求折叠。或用床臭氧消毒器消毒后，按要求折叠。用消毒液擦拭床旁桌椅及床，非一次性使用的痰杯、用消毒液擦拭床旁桌椅及床，非一次性使用的痰杯、脸盆等用物，须用消毒液浸泡。脸盆等用物，须用消毒液浸泡。打开病室门窗通风。打开病室门窗通风。按传染病终末消毒法对病室及床单位进行处理。按传染病终末消毒法对病室及床单位进行处理。PS1:护理分级护理分级本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。本标准适用于各级综合医院。本标准适用于各级综合医院。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。其他类别医疗机构可参照执行。一、范围 护理分级下列术语和定义适用于本文件下列术语和定义适用于本文件 2.1 2.1 护理分级护理分级护理分级护理分级 nursing classificationnursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。定而确定的护理级别。2.2 2.2 自理能力自理能力自理能力自理能力 aoility of self-careaoility of self-care 在生活中个体照料自己的行为能力。在生活中个体照料自己的行为能力。2.3 2.3 日常生活活动日常生活活动日常生活活动日常生活活动 aclivities of daslviiving;ADLaclivities of daslviiving;ADL 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。具有共性的活动。2.4 2.4 BarthelBarthelBarthelBarthel指数指数指数指数 Barthel indexBarthel index；BIBI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在列独立行为的测量，总分范围在O O100100。二、术语和定义护理分级 3.1 3.1 护理级别护理级别护理级别护理级别 依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护理四个级别。3.2 3.2 分级方法分级方法 3.2.1 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。3.2.2 3.2.2 根据患者根据患者BarthclBarthcl指数总分；确定自理能力的等级（见表指数总分；确定自理能力的等级（见表1 1）。）。3.2.33.2.3依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。3.2.4 3.2.4 临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。患者护理分级。三、护理分级护理分级 3.3 3.3分级依据分级依据分级依据分级依据 3.3.1 3.3.1 符合以下情况之一，可确定为符合以下情况之一，可确定为特级护理特级护理特级护理特级护理：a)a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)b)病情危重随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；病情危重随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；C)C)各种复杂或大手术后产重创伤或大面积烧伤的患者。各种复杂或大手术后产重创伤或大面积烧伤的患者。三、护理分级3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级一级护理护理：a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者：3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二二级护理级护理：a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。l l3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理三级护理。新旧标准依据对比新旧标准依据对比旧标准旧标准新标准新标准特级护理1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；C)各种复杂或大手术后产重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者：二级护理1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。三级护理1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理分级 4 4 自理能力分级自理能力分级 4.1 4.1 分级依据分级依据分级依据分级依据 采用采用BarthelBarthel指数评定量表（见附录指数评定量表（见附录A A）对日常生活活动进行评定，根）对日常生活活动进行评定，根据据BarthelBarthel指数总分，确定自理能力等级。指数总分，确定自理能力等级。4.2 4.2 分级分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯平地行走、上下楼梯1010个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表级（见表1 1）。）。护理分级护理分级A A1 Barthel1 Barthel指数评定量表指数评定量表 BarthelBarthel指数评定量表见表指数评定量表见表A.1A.1。附 录 APS2:护理安全管理制度一、安全管理制度l l1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。l l2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理l l3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。l l4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染l l5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。l l6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。l l7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。l l8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。l l9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态l l10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。l l11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用l l12、对所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部二、护理缺陷高危因素防范要点l l（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。l l防范：l l1、对高危环节制定操作规范等预防措施。l l2、加强操作过程中的督查。l l3、经常查找不安全隐患，善于整改。l l（二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。l l防范：l l1、加强相关护理人员的培训。l l2、关心护士的工作、身心状况。l l3、尽一切可能消除交流障碍因素。l l（三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。l l防范：l l1、护士长根据工作合理安排人力资源。l l2、发挥护士长值班功能。l l3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。l l（四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。l l防范：l l1、加强法制学习，强化法律意识。l l2、加强安全学习，运用举一反三方法。l l3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。十大安全目标十大安全目标l l一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。五：提高用药安全。六：建立临床实验室“危急值”报告制度。七：防范与减少患者跌倒事件发生。八：防范与减少患者压疮发生。九：主动报告医疗安全（不良）事件。十：鼓励患者参与医疗安全。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。身份识别的准确性。1 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。的方法。2 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。实施正确的操作。3 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4 4、建立使用、建立使用“腕带腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。沟通的程序，做到正确、执行医嘱。l l1 1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3 3、接获口头或电话通知的患者、接获口头或电话通知的患者“危急值危急值”或其他重要的检验或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行目标三：严格执行手术安全核查制度手术安全核查制度和流程，防止和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。手术患者、手术部位及术式错误。l l1 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。用药等）均以备妥。2 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。实施错误的手术。目标四：严格执行目标四：严格执行手卫生手卫生规范，落实医院感染控制规范，落实医院感染控制的基本要求。的基本要求。l l1 1、制定并落实医护人员手部、制定并落实医护人员手部卫生管理卫生管理制度和手部卫生实施规制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的范，培植有效、便捷的手卫生手卫生设备和设施。为执行手部卫生提设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。供必要的保障。2 2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。l l1 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%0.9%的氯化钾等）肌肉松弛的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。物品消毒剂严格分类分室存放管理。4 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。名程序，认真遵循。5 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师护师须知晓须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。学习制度。l l 7 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。导。l l 8 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度。报告制度。l l1 1、“危急值危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。时间等。2 2、“危急值危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。护病房等部门的急、危重症患者。3 3、对属、对属“危急值危急值”报告的项目实行严格的报告的项目实行严格的质量控制质量控制，尤其是，尤其是分析前分析前质量控制质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。l l1 1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2 2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3 3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为房，上岗护士配比为1 1：0.40.4。如果人力配备不足，管理者应及。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。时进行人力危机值报告制度。住院病人跌倒住院病人跌倒/坠床危险因素评估表坠床危险因素评估表l l1 1、最近一年曾有不明原因跌倒、最近一年曾有不明原因跌倒/坠床坠床1 1分分l l2 2、意识障碍（意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感）、意识障碍（意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感）1 1分分l l3 3、视力障碍、视力障碍1 1分分l l4 4、活动障碍、肢体偏瘫、活动障碍、肢体偏瘫3 3分分l l5 5、年龄、年龄6565岁岁1 1分分l l6 6、体能虚弱、体能虚弱3 3分分l l7 7、头晕、眩晕、体位性低血压、头晕、眩晕、体位性低血压2 2分分l l8 8、服用影响意识或活动的药物：、服用影响意识或活动的药物：1 1分分l l散瞳剂散瞳剂镇静安眠剂镇静安眠剂降压利尿剂降压利尿剂镇挛抗癫剂镇挛抗癫剂麻醉止痛麻醉止痛剂剂 泻药泻药l l9 9、住院中无家人或其他人员陪伴、住院中无家人或其他人员陪伴1 1分分预防病人跌倒预防病人跌倒/坠床管理制度坠床管理制度l l1 1、高危性跌倒、高危性跌倒/坠床坠床病人（评分病人（评分4 4分）入院或转入分）入院或转入2424小时小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。l l2 2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。评估。l l3 3、评估、评估4 4分，列为护理问题分，列为护理问题高危性伤害高危性伤害/跌倒，做好健康跌倒，做好健康教育，交待防跌倒教育，交待防跌倒/坠床注意事项并在护理记录单上体现，病坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。床边挂标识牌，做好交接班。l l4 4、首次评分、首次评分4 4分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。况。l l5 5、请病人或家属在、请病人或家属在预防病人跌倒预防病人跌倒/坠床告知书坠床告知书上签名，要上签名，要求同住院须知签名。求同住院须知签名。l l6 6、发生跌倒、发生跌倒/坠床的处理：坠床的处理：科室立即采取处理措施，密切观科室立即采取处理措施，密切观察病情变化并及时准确记录，按伤情逐级报告主管医生、护士察病情变化并及时准确记录，按伤情逐级报告主管医生、护士长、科主任；长、科主任；2424小时内填写小时内填写护理不良事件报告表护理不良事件报告表，夜间，夜间报告值班护士长，白天报告护理部，并检查指导处理。报告值班护士长，白天报告护理部，并检查指导处理。护理护理部组织讨论、分析，提出改进意见。部组织讨论、分析，提出改进意见。l l7 7、患者转科时将评分表随病历一同转交至对方科室并进行当、患者转科时将评分表随病历一同转交至对方科室并进行当面交接班。面交接班。l l8 8、患者出院、死亡后，、患者出院、死亡后，住院病人跌倒住院病人跌倒/坠床危险因子评估表坠床危险因子评估表及告知书及告知书放入病历存档放入病历存档。住院病人跌倒的防范管理1 1新病人入院时，及时评估2 2保持环境安全，夜间加强巡视，必要时准备床栏并拉起。3 3做好入院宣教。4 4做好防跌倒的安全知识宣教做好防跌倒的安全知识宣教 5 5对意识不清、躁动病人必须使用约束对意识不清、躁动病人必须使用约束带、床栏保护，做好交接班。带、床栏保护，做好交接班。6 6对服用抗精神药物、特殊药物等的患者应加强巡视、观察与交接班。7 7根据危险因素评估分值进行持续评估，直至危险因素消失。跌倒后的护理处置 不要轻易搬动不要轻易搬动简单评估后再进行进简单评估后再进行进一步处理一步处理 原则原则ComCompanpany y LogLogo o跌倒后的处理流程1.1.勿搬动病人，立即测量生命体征，评估损伤程度，妥善安置勿搬动病人，立即测量生命体征，评估损伤程度，妥善安置病人，通知医生。病人，通知医生。2.2.按医嘱处理，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、按医嘱处理，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征变化，有变化及时通知医生，迅速采取相应措血压等生命体征变化，有变化及时通知医生，迅速采取相应措施施3.3.进行必要的检查协助医生，遵嘱完成各项检查。进行必要的检查协助医生，遵嘱完成各项检查。44书写护理记录。书写护理记录。5.5.上报并整改（上报并整改（2424小时内）。小时内）。CompanyLogoCompanyLogo目标八：防范与减少患者压疮发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。l l1 1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。、认真实施有效的压疮防范制度与措施。l l2 2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。压疮 压力压力压力压力性溃疡性溃疡性溃疡性溃疡简称简称简称简称压压压压疮，疮，疮，疮，不仅不仅不仅不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐发生于卧床病人，而且也发生在坐发生于卧床病人，而且也发生在坐发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织质为受累部位皮肤及软组织质为受累部位皮肤及软组织质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死的缺血缺氧性坏死的缺血缺氧性坏死的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符称为溃疡较符称为溃疡较符称为溃疡较符合病理特征合病理特征合病理特征合病理特征。定义：定义：定义：定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部导致的皮肤和深部 组织的溃疡。组织的溃疡。国内以前的观点认为国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为提出压疮的标准为0,0,带带入院者不准扩大。最新入院者不准扩大。最新护理的观点认为护理的观点认为压疮部分是可以预防的压疮部分是可以预防的,但并非但并非全部全部,有些患者禁止翻身有些患者禁止翻身,否则有生命危险否则有生命危险.护理不当确实能护理不当确实能 发生压疮发生压疮,但但不能把所有压疮都归咎于护理不当。不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮发生的原因一、内源一、内源性性因素因素1.1.感觉感觉感觉感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。易致血栓形成造成组织坏死。2.2.营养营养营养营养l l血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g1g压疮压疮的的发发生率生率增加增加3 3倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于3 3.5 5g/Lg/L发生压疮率增加发生压疮率增加5 5倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于2.52.5g/Lg/L时压疮时压疮的死亡率的死亡率增加增加6 6倍倍 3.3.组织灌注状态组织灌注状态组织灌注状态组织灌注状态4.4.年龄年龄年龄年龄5.5.体重体重体重体重6.6.体温体温体温体温7.7.7.7.精神心理因素精神心理因素精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。组织损伤。二、外源性因素二、外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿措施措施护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施1.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；压；2.2.老年人老年人.70.70岁岁3.3.肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。8.8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。10.10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.11.强迫体位严格限制翻身强迫体位严格限制翻身;BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮入院病人压疮危险因素分析流程用BRADEN SCALE 进行评分是否新病人入院新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮的预防及护理压疮的预防及护理压疮护理：压疮护理：(1)(1)淤血红润期：淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴透明贴或者或者减压贴减压贴保护。保护。(2)(2)炎症浸润期：炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆覆盖；有水泡者，先覆盖盖透明贴透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。进上皮组织修复。(3)(3)溃疡期：溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组有针对性地选择各种治