乳房疾病-(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第十二章胸部疾病病人的护理,乳房纤维腺瘤,第一,四节乳房疾病病人的护理,急性乳房炎,乳腺囊性增生病,乳腺癌,1,2,3,4,第一节 急性乳房炎,（,acute mastitis,）,概述,是乳房的急性化脓性炎症,初产妇多见,产后周好发,病因,乳汁淤积 最主要,细菌入侵：多为金葡菌感染,产后抵抗力下降,临床表现,患侧乳房胀痛高热、寒战、脉快并发脓毒症、腋窝淋巴结肿大,炎性硬块或脓肿形成,辅助检查,白计数及中性粒比例均,诊断性脓肿穿刺抽出脓液,可确诊,B,超,处理原则：,暂停哺乳,注射抗生素,局部,25%MgSO,4,湿敷,脓肿形成后应切开引流,乳房脓肿的切口,应以乳头为中心作放射切口,深部乳房后脓肿应作乳房下缘弧形切口,护理要点,一般护理,:,患侧乳房暂停哺乳,急性乳房炎的护理,健康教育，关键在预防,保持清洁 纠正内陷,养成良好习惯 及时处理破损,第二节乳腺囊性增生病,25,45,岁女性，是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。,西方,-“,纤维囊性乳腺病”,我国,-“,乳腺增生症”,(,囊性改变少见，以腺体增生为主,),世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良”。,病因,与内分泌失调及精神因素有关。,黄体素分泌减少，雌激素相对增多。,临床表现,突出表现,:,乳房胀痛和乳内肿块。,乳房胀痛,:,具有周期性特点，月经周期。,乳房肿块,:,月经前期肿块增大,，质地较硬，,月经后肿块缩小,，质韧。,与周围组织界限不清呈条索状,，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，,腋窝,LN,不肿大。,乳头溢液,:,黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。,治疗,对症治疗。,胸罩托起乳房；,中药小金丹、消遥散、,5,碘化钾。,必要时活检或患乳单纯切除。,激素,:,雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用。,第三节乳房纤维腺瘤,20,25,岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。,临床表现,外上象限，多单发。无痛孤立肿块，多无意中发现；呈园形或椭园形，直径,1,5cm,，月经周期无影响。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。,治疗,恶变可能，手术连同包膜完整切除,送检,乳管内乳头状瘤,第四节乳腺癌,(breast cancer),病人的护理,概述,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,北美、北欧高发，,4,倍于亚、非、拉美,我国上海发病率最高,病因,绝经前和绝经后雌激素刺激,雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。,20,岁以前少见、,20,岁以后发病率迅速上升，多发,40,60,岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,发病的高危因素：,月经初潮年龄：初潮年龄早于,13,岁、绝经年龄大于,55,岁,生育年龄：第一胎足月产龄迟于,35,岁、,40,岁未孕,哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关,产次：产次和发病率呈负相关,家族史：,2,3,倍于正常人群,其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等,病 理,目前多采用的病理分型,1,、非浸润性癌,也叫原位癌,(,导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞,局限在基底膜,以上。转移很少，预后很好。,2,、早期浸润性癌,早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞,侵及基底膜,向间质浸润，仍是早期,3,、浸润性特殊癌,包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。,分化高，预后较好,4,、浸润性非特殊癌,包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。其中,硬癌最多见,。,此性分化低，预后差。,5,、其他罕见型,纤维腺瘤癌变、乳头样瘤癌变、富脂质癌,转移途径,1,、直接浸润,：,侵入,皮肤、胸筋膜、胸肌,等。,侵及胸壁时出现癌肿固定。,2,、,淋巴转移,：,最常见。,乳头、乳晕、乳房外侧多向,同侧腋窝转移（约,60%-70%,）。乳腺内侧病灶约有,30%,左右发生胸骨旁淋巴结转移。,3,、血运途径,：,可经淋巴途径进入血液循环，,最常见的转移部位在肺,、骨、肝。,女性乳房解剖概要,正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。,乳房淋巴液输出途径,腋窝途径,内乳途径,深部途径,两乳之间,胸大肌途径,临床表现,1,、乳房肿块,无痛性肿块是,最常见,和首发症状。,常位于外上象限,，其次在乳头、乳晕和内上象限。,多单发、硬、不光滑、分界不清、活动欠佳。,2,、乳房外形改变,酒窝征,：肿瘤侵及,Cooper,韧带，使其收缩，牵拉皮肤所致。,乳头偏移或回缩,：肿瘤侵及入乳管收缩所致。,“,橘皮样,”,改变,:,肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。,局部突起,:,见于乳房发育不良、肿块大,酒窝征、乳头回缩,乳头偏移,“,橘皮样,”,改变,乳头回缩,局部突起,3,、晚期局部表现,肿块固定 侵及胸壁,卫星结节,癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。彼此融合形成所谓,“,铠甲胸,”,。,皮肤破溃,肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,乳腺癌术后一年复发,皮肤破溃：,恶臭溃疡，似菜花,4,、乳头溢液：血性,5,、转移症状,腋窝淋巴结肿大,:,多为同侧，,初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；以后数目增多粘连成团，粘连而固定。,晚期患侧上肢淋巴水肿，,锁骨上淋巴结肿大,、变硬。可出现对侧腋窝淋巴结转移。,远处转移常见,肺,、骨、肝。,锁骨上淋巴结转移,乳腺癌术后双肺转移,6,、特殊类型的乳癌,炎性乳癌,多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女,。,表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。,该类型乳癌发展快，,预后极差,。,炎性乳癌,乳头湿疹样癌（,paget,病）,初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈,慢性湿疹样改变,：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。,预后好,，恶性程度低、转移少见。,乳头湿疹样癌,乳头湿疹样癌,鉴别诊断,乳腺囊性增生病,与月经周期密切相关,乳房纤维腺瘤,年青女性,乳管内乳头状瘤,瘤体小不能触及，常乳头,溢液,乳头溢液,血性无痛性溢液,乳管内乳头状瘤,乳管内癌,棕褐色溢液,乳管内乳头状瘤,乳腺囊性增生病,黄色或黄绿色溢液,乳腺囊性增生病,闭经泌乳,垂体前叶亢进,临床分期,1,、第一期：,3,厘米。与皮肤无粘连。无腋窝,LN,转移。,2,、第二期：,5,厘米。与皮肤有粘连，尚能推动。同侧腋窝有数个散在而能推动的,LN,。,3,、第三期：,5,厘米。与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的,LN,，但尚可推动。胸骨旁,LN,转移属此期。,4,、第四期：,癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的,LN,已经固定，或呈广泛的,LN,转移,(,锁骨上或对侧腋窝,),。有远处转移也属此期。,病例,患者女性，,50,岁，工人。无意中发现右乳外上方有一蚕豆大小的肿块。检查：两侧乳房大小对称，无乳头溢液，右乳外上象限皮肤凹陷，并触及一个,4,4.5cm,质硬肿块，边缘不清，表面不光滑，尚可推动。同侧腋窝可触及两粒散在可推动的淋巴结。诊断为乳癌，准备作乳癌根治术。问：,1.,该患者乳癌属临床哪一期？,TNM,分期,(1988,年修订,）,T,指原发灶,T0,：原发灶未查出,Tis:,原位癌,T1:,癌瘤长径,2cm,T2:,癌瘤长径,2,5cm,T3:,癌瘤长径,5cm,T4:,癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列,N,区域淋巴结,N0:,同侧腋窝淋巴结无肿大,N1:,同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动,N2:,同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连,N3:,有同侧胸骨旁淋巴结转移,M,远处转移,M0:,无远处转移,M1:,有锁骨上淋巴结转移或远处转移,TNM,国际分期,0,期,:,T,is,N,0,M,0,期,:,T,1,N,0,M,0,期,:,T,01,N,1,M,0,T,2,N,01,M,0,T,3,N,0,M,0,期,:,T,02,N,2,M,0,，,T,3,N,12,M,0,T,4,任何,NM,0,，任何,TN,3,M,0,期,:,包括,M,1,下的任何,TN,期：癌肿,2cm,，无腋淋巴转移。,期：癌肿,5cm,，已有腋淋巴转移。,期：癌组织有锁骨上下淋巴结转移或患侧上肢水肿者,期：癌组织发生远距离转移者。,辅助检查,1,、,钼靶,X,线,：,对乳腺癌的诊断有重要价值。,2,、乳腺透照、,B,超、核磁共振等：有利于诊断。,3,、病理检查：术中冰冻切片、针吸细胞学检查,钼钯,X,线摄片,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、免疫等措施的,综合治疗,。,经典根治术（,Radical mastectomy),：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围,5cm,宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大肌、胸小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织,1,、手术治疗,扩大根治术,(Extensive radical mastectomy),在经典根治术的基础上同时切除,2,、,3,、,4,肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于,、,期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿,改良根治术,(modified radical mastectomy),单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术,中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推,动淋巴结者。适用于,、,期乳腺癌，,目前常用,乳腺癌改良根治术后,5,月,、全乳腺切除术,(total mastectomy),仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治,疗的病人。容易复发。,保留乳房的乳腺癌切除术（,Lumpectomy and axillary dissection),做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫,术。术后必须辅助放、化疗。,2,、化疗,(chemotherapy),是重要的全身性治疗。,可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率,40%,。,适应症,:1.,有淋巴结转移的浸润性乳腺癌,2.,没有淋巴结转移但有高危因素、组织分类差、肿块直径大于,2cm,、雌激素、孕激素受体阴性,多采用联合化疗,6,周期。（,CMF,或,CAF,等）,卫生部推荐的有,CMF,、,CAF,、,ACMF,、,MFO,方案,CMF,方案,日期,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,CTX 400600mg/m2 iv ,MTX 40mg/m2 iv ,5-FU 600mg/m2 iv ,血,WBC410,9,/L BPC5010,9,/L Hb80g/L,1,个月为一疗程，,4,周重复，,46,个疗程结束，时间,1,年,3,放疗,（,Radiotherapy),常用深部,X,线和,60Co,。为局部治疗。,术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。,术后放疗：以防止局部复发，提高生存率。,姑息性治疗：适用于晚期病人。,4,、内分泌治疗,(Endocrinotherapy),绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或,X,线照射卵巢）的方法抑制病灶。,绝经后的病人如果,ER,（,+,）,和,/,或,PR,（,+,）可用,TAM,治疗。,三苯氧胺,(TAM,）,35,年,影响,DNA,基因转录，抑制肿瘤细胞生长,雌激素受体,(ER),（,+,）有效率,60%,孕激素受体,(PR),（,+,）有效率,58%,护理诊断,自我形象紊乱,潜在并发症：,皮瓣下积血或积液、皮瓣坏死、切口感染、上肢肿胀、肺不张、肺炎、肩关节功能受限、损伤性气胸,护理措施,1,、术前护理,:,（,1,）训练腹式深呼吸和有效咳嗽,（,2,）终止妊娠或哺乳,（,3,）皮肤准备,:,按要求备皮，如植皮应作好供皮区的准备。,2,、术后护理,:,（,1,）体位,:,血压平稳半卧位，以利引流和呼吸。手术侧肘部垫枕。,（,2,）观察病情,:,生命体征。,胸骨旁淋巴结清扫者有无气胸。,胸壁绷带加压包扎松紧度。,伤口敷料。换药时观察皮瓣或植皮存活情况。,（,3,）伤口护理,:,保持引流通畅,:,妥善固定引流管。,保证有效的负压吸引。,观察记录引流液性状。术后,1-2,天每日引流血液,50-100ml,，以后渐少。,术后,4-5,天皮瓣下无积液可拔管。拔管后皮瓣下积液可注射器抽吸并加压包扎。,妥善固定皮瓣,:,术后,3,天内患肩制动以防皮瓣移动。,观察记录皮瓣颜色及愈合情况。,皮瓣用胸带加压包扎，松紧适宜。,（,4,）预防并发症,:,患侧上肢淋巴水肿,:,禁忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。,指导病人自我保护患侧上肢,:,平卧抬高、下床吊带托扶、他人只扶健侧。,按摩患侧上肢或握拳、屈伸肘关节。,患肢肿胀可用弹力绷带包扎，有感染用抗生素。,气胸,:,手术损伤胸膜所致，应加强观察，及早发现。,患侧上肢淋巴水肿,上臂淋巴回流不畅,头静脉被结扎,腋静脉栓塞,腋部死腔积液,皮瓣坏死后感染,患侧上肢活动受限,:,功能锻炼,术后,3,天内患肩制动。,术后,4,天扶肘部作肩关节小范围被动伸屈活动，避免外展活动。,术后,7,天开始肩关节各方向运动。,10,天肩关节外展、手指爬墙摸高、患侧手指高举过头、患侧手自行梳头，,达到患侧手经头顶摸对侧耳廓,。,记忆：,4,肘,7,肩,10,外展,健康教育,乳癌,自检,每月一次，高危人群定期医院体检。,活动 短期内避免患侧上肢提重物。,避孕,术后年内避免妊娠。,义乳或假体,内分泌治疗病人的教育：去势手术将有男性化的表现；三苯氧胺的作用和副作用，应坚持,3,5,年,定期复诊：,10,年内定期复诊,乳癌自检：,时间：月经结束后,4,7,天,方法：,对镜观察：,仰卧检查：第一遍被检侧手枕头下；第二遍被检手置身侧,另一手由四周向乳头中心平放触摸，用拇示指挤捏乳头。同法查对侧。,两手交叉触摸腋窝，检查有无淋巴结肿大。,小结,掌握：,定义：酒窝征、“橘皮样”改变,乳癌病人术后护理措施（伤口护理、,功能锻炼）,熟悉：,急性乳房炎如何预防,乳癌的临床表现、处理原则、自检,方法,