乳房疾病幻灯片.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,乳腺疾病超声诊断,WHO,乳腺肿瘤组织学分类,(2003),1,上皮性肿瘤,.,浸润性导管癌（非特殊性）,.,浸润性小叶癌,.,小管癌,.,浸润性筛状癌,.,髓样癌,.,黏液癌和其他伴丰富黏液的肿瘤,.,神经内分泌肿瘤,.,浸润性乳头状癌,.,浸润性微乳头状癌,.,大汗腺癌,.,化生性癌,.,富于脂质的癌,.,分泌性癌,.,嗜酸细胞癌,.,腺样囊性癌,.,腺泡细胞癌,.,富于糖原的透明细胞癌,.,皮脂腺癌,.,炎症性癌,.,小叶性肿瘤,.,导管内增生性病变,.,微浸润导管癌,.,导管内乳头状肿瘤,.,良性上皮增生,肌上皮增生,.,肌上皮增生,.,腺肌上皮腺病,.,腺肌上皮瘤,.,恶性肌上皮瘤,间叶肿瘤,.,血管瘤,.,血管瘤病,.,血管外皮细胞瘤,.,假血管瘤样间质增生,.,肌纤维母细胞瘤,.,纤维瘤病（侵袭性）,.,炎症性肌纤维母细胞瘤,.,脂肪瘤,.,颗粒细胞瘤,.,神经纤维瘤,.,神经鞘瘤,.,脂肪肉瘤,.,横纹肌肉瘤,.,骨肉瘤,.,平滑肌瘤,.,平滑肌肉瘤,纤维上皮性肿瘤,.,纤维腺瘤,.,叶状肿瘤,.,导管周围间质肉瘤，低级别,.,乳腺错构瘤,乳头肿瘤,.,乳头腺瘤,.,汗腺瘤样腺瘤,.,乳头,Paget,病,恶性淋巴瘤,转移性肿瘤,男性乳腺肿瘤,解剖生理概要,Summary of the anatomy and physiology,成年女性的乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间,上起前胸第2-3肋骨，下至第6-7肋骨,内侧止于胸骨缘，外侧达腋中线,正常乳腺解剖,A,：导管,B,：小叶,C,：输乳管,D,：乳头,E,：脂肪,F,：胸大肌,G,：胸壁、肋骨,A,：正常导管上皮细胞,B,：基底膜,C,：导管腔,解剖生理概要,Summary of the anatomy and physiology,每一乳房有15-20个呈轮辐状排列的腺叶,腺小叶lobular由腺泡小乳管组成,腺叶、,腺泡、小叶间有结缔组织间隔,COOPER韧带上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层,正常乳腺超声声像图,S,：表皮层,C,：,Cooper,韧带,F,：脂肪,G,：腺体组织,D,：导管,RF,：乳腺后脂肪,P:,紧贴胸肌的回声线,乳腺囊性增生病,mastopathy,或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生,女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异,可能与卵巢的功能失调、EP比例失调有关，Estrogen产生过多和Progesterone活性不足,激素失调使乳腺实质增生过度和复旧不全,部分患者乳腺实质中H-R的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐,病因,pathogenesis,增生发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成,腺管内不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张,发生于小叶者表现为腺管和腺泡上皮增生,病理,pathological,发病年龄,：,25,40,岁最常见,病变部位,：多在双侧乳房外上象限,症状,乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）,月经周期有关，在经前期疼痛最显著,疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期,体征,：,多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬,一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小,腋窝淋巴结不肿大,可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色浆液性。,病程长，发展慢,临床表现,Clinical manifestations,乳腺增生症,超声表现,乳腺增生症的超声表现为两侧乳腺轻度对称性增大，腺体结构紊乱，回声弥漫性增强，分布不均，呈条样或斑片样改变，当形成囊性扩张时，乳腺内部可见大小不等的结节状低回声或囊肿。,诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病可以伴发肿瘤，切勿掉以轻心,治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，主要是对症治疗。可给中药制剂，TAM,随访：自检,可疑病灶的活检,诊断和治疗,diagnosis and therapeutic principles,急性乳腺炎,病理、临床表现,急性乳腺炎是乳腺急性化脓性感染，多为产后哺乳期妇女。往往发生在产后,3,4,周。发病原因主要为乳汁淤积和细菌入侵。发病初期表现为乳房疼痛、局部红肿、发热，后在短期内形成脓肿，常伴有腋窝淋巴结肿大。,急性乳腺炎,超声表现,声像图表现为腺体增厚，内部回声不均，边界不规则，模糊不清，回声增强，形成不均质增强团块，如形成脓肿，内部可见不规则的无回声区，边界厚而不光滑。时间长者形成强弱不均的镶嵌样改变。,CDFI,示肿块周边及内部呈点状散在血流信号。,左乳内侧见一低回声区，边界欠清，形态不规则 周边彩色血流信号丰富,急性乳腺炎,超声声像图,左乳脓肿超声声像图,乳腺囊肿声像图,边清壁薄的无回声团块,后方回声增强,侧方声影,乳腺囊肿声像图,边清壁薄的无回声团块,后方回声增强,侧方声影,乳腺纤维腺瘤,病理、临床表现,乳腺纤维腺瘤是乳腺小叶内纤维组织和腺上皮组织增生所形成的良性肿瘤，与雌激素过多刺激有关。常见于年青妇女。临床上一般没有明显症状。纤维瘤好发于乳房外上象限，有包膜，呈卵圆形，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤及周围组织没有粘连，触之有滑动感，切面色灰白，有光亮，肉眼常见到许多排列不整齐的裂隙。,乳腺纤维腺瘤,病理、临床表现,乳腺纤维腺瘤是乳腺小叶内纤维组织和腺上皮组织增生所形成的良性肿瘤，与雌激素过多刺激有关。常见于年青妇女。临床上一般没有明显症状。纤维瘤好发于乳房外上象限，有包膜，呈卵圆形，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤及周围组织没有粘连，触之有滑动感，切面色灰白，有光亮，肉眼常见到许多排列不整齐的裂隙。,乳腺纤维腺瘤,超声表现,声像图特征表现为肿瘤呈圆形或椭圆形，瘤体较大时呈分叶状，边界光滑完整，大部分有包膜，部分肿瘤周边缺乏清晰的界面。内部呈低回声，多数较均匀。肿瘤后方多数回声增强，有侧方声影。,CDFI,多数无血流或少血流型。,US:,右乳内上低回声结节形态规则，边界清晰周边见少量彩色血流测及低阻小动脉频谱,乳腺纤维腺瘤声像图,乳腺纤维腺瘤声像图,US:,左乳上方低回声团块形态规则，边界清晰内部见少量彩色血流,US:,右乳外侧低回声团块形态不规则，呈分叶状周边见少量彩色血流,乳腺纤维腺瘤声像图,US,：右乳内上偏高回声团块边界包膜欠清形态尚规则,右乳脂肪瘤声像图,乳房肿瘤,Breast tumors,发病率占乳房疾病的50%。,良性肿瘤中纤维腺瘤最多见，导管内乳头状瘤次之,恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%,乳腺超声检查,乳腺疾病的超声检查始于,20,世纪,50,年代,70,年代后期我国开始临床应用实时超声开展乳腺疾病超声检查,90,年代后，彩色血流显像广泛应用于乳腺疾病的诊断,近年来随着三维超声、声学造影、介入超声等新技术的发展，使乳腺疾病的超声诊断水平不断提高,乳腺超声诊断优点,实时、简便、快捷，无放射性损害，可反复进行,受检者无需特殊准备，无痛苦，无检查盲区,高频超声对软组织有良好的分辨力，能清晰显示乳房及胸壁的各层结构,判断肿块物理性质（囊性、实性或混合性）,超声引导下进行诊断、穿刺活检及治疗,筛查及随访,对钼靶显示困难的致密型乳腺，有助于诊断,乳腺超声诊断优点,实时、简便、快捷，无放射性损害，可反复进行,受检者无需特殊准备，无痛苦，无检查盲区,高频超声对软组织有良好的分辨力，能清晰显示乳房及胸壁的各层结构,判断肿块物理性质（囊性、实性或混合性）,超声引导下进行诊断、穿刺活检及治疗,筛查及随访,对钼靶显示困难的致密型乳腺，有助于诊断,乳腺超声检查方法,检查前一般无需特殊准备,患者体位：通常采用仰卧位，辅以侧卧位,探头选择：高频探头，通常频率,7.5MHz,检查方法：间接检查法（现已淘汰）,直接检查法,乳腺癌超声表现,超声表现,声像图表现一般呈不均质的低回声团块，形态不规则，无包膜，周围凹凸不平，有角状突起或蟹足样延伸，有的肿块周边显示强回声带，有的肿块内部显示较强的粗斑点状回声。,CDFI,示肿块内部及周边点条状彩色血流信号。根据病理不同，肿瘤的声像图存在一定差异。如硬癌其体积小，大多为纤维组织故质地坚硬，声像图显示肿瘤边界不整齐，境界不清，后方回声明显衰减。髓样癌表现为瘤体较大，边界光滑，内部为等回声，部分为无回声区，后方回声不衰减，有时反而增强。特别注意炎性乳腺癌，其声像图表现为皮肤及皮下组织增厚，回声增强，腺体结构紊乱，常不能发现肿块。,左乳导管内癌声像图,左乳浸润性导管癌声像图,US:,左乳上方低回声团块 边界不清，形态不规则,左乳浸润性导管癌声像图,右乳浸润性导管癌,US:,乳外上低回声团块,边界不清，形态不规则,内部回声不均，内见散在沙砾样钙化,乳房纤维腺瘤,fibroadenoma,小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量和质的异常有关,雌激素是本病发生的激素因子,病因,pathogenesis,青年妇女和女孩的常见肿瘤,发病年龄 2025岁最多见,好发于外上象限，75%病例是单发性纤维腺瘤,肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连,经期后肿瘤大小无改变,临床表现,Clinical manifestations,诊断容易,巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别,辅助检查,治疗：手术切除,+,病理检查,随访：年龄小于,20,岁，肿瘤小于,1cm,诊断和治疗,diagnosis and therapeutic principles,乳腺癌,Breast Cancer,女性最常见的恶性肿瘤,目前其发病率呈上升趋势,上海地区为全国第一位,Every 12 minutes a woman in America dies of breast cancer,尚不很清楚,内分泌病因,女性激素如雌酮和雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系,某些遗传易患性（p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌,其它因素 妊娠、哺乳、乳腺良性病变、饮食和营养状况、乳腺瘢痕,病因,pathogenesis,非浸润性癌,导管内癌ductal carcinoma in-situ（DCIS）,小叶原位癌lobular carcinoma in-situ（LCIS）,早期浸润性癌,早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌,浸润性特殊癌,乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌,浸润性非特殊癌 是乳腺癌中最常见的类型,，占80,浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌,罕见癌,病理类型,Pathological type,转移途径,spread of breast cancer,直接浸润,皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织,淋巴转移,主要经,腋窝淋巴结,途径，乳内侧,胸骨旁淋巴结,途径,血运转移,早期即有,最常见的远处转移依次为,肺、骨、肝,等全身各部位,症状,无痛，单发的小肿块,（,66%,）,痛性乳房肿块（,11%,）,乳头分泌（,9%,）,局部水肿（,3%,）,乳头凹陷（,3%,）,乳头结痂（,2%,）,其他症状（,5%,）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛,全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等,临床表现Clinical manifestations,体征,早期,小肿块质硬，活动度稍差,生长速度快,乳头内陷,/,偏斜、表面皮肤凹陷,“,酒窝征,”,淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推动、数目少,晚期,皮肤的桔皮样变,皮肤多个结节，肿块局限性隆起,淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀,锁骨上淋巴结肿大，变硬,临床表现Clinical manifestations,酒窝征,Dimple sign,桔皮征,Orange peel sign,特殊类型的乳癌,Special type,炎性乳癌（Inflammatory Breast Cancer）,为少见的,特殊类型的乳癌，临床表现为乳房局部皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高等炎症样改变，可迅速扩展到乳房大部皮肤。其特点为发展迅速，预后差,特殊类型的乳癌,Special type,Pagets 病，乳头湿疹样癌（Pagets carcinoma of the breast）,为少见的,特殊类型的乳癌，临床表现为乳头瘙痒、烧勺感，以后部分乳头和乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞肖样痂皮。其特点为发展慢，淋巴转移晚，恶性度低,诊断,diagnosis,乳房X线摄片,超声,CT.MRI.pet-ct,组织活检,超声,乳房,X,线摄片,pet-ct,MRI,CT,组织活检,TNM,国际分期法,预防,prevention,乳腺癌是与生活方式有关的一种肿瘤，合理的生育计划及饮食习惯可能降低乳癌的危险,90%,的乳癌是由患者本人发现的，定期自我检查及对高危人群的普查，有助于早期发现,乳腺导管内乳头状瘤,定义：乳腺导管内乳头状瘤是指发生在导管上皮的良性肿瘤，其发病率仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌。根据,2003,年世界卫生组织（,WHO,）乳腺肿瘤分类，将导管内乳头状瘤分为中央型和外周型。中央型乳头状瘤多发生在乳管壶腹以下大约,1.5cm,的,1,、,2,级乳管（壶腹是指乳管接近乳头膨大成囊状的部位），又称大导管内乳头状瘤，位于乳腺中央区乳晕下方，一般认为其不增加乳腺癌的风险。外周型乳头状瘤是指终末导管,-,小叶系统发生的多发性导管内乳头状瘤，曾使用过“乳头状瘤病”的名称，位于乳腺的周围象限，一般认为是癌前期病变，癌变率为,5%,12%,。乳腺导管内乳头状瘤多见于产后妇女，以,40,50,岁者居多，是临床上常见的乳腺良性肿瘤。,病因,病因尚不明确，多数学者认为主要与雌激素水平增高或相对增高有关。由于雌激素的过度刺激，引起乳管扩张，上皮细胞增生，形成乳管内乳头肿瘤。,临床表现,1.,乳头溢液,乳头出现血性、浆液血性或浆液性溢液，溢液可为持续性或间断性。有些患者在挤压乳腺时流出溢液，也有些患者是无意中发现自己内衣或乳罩上有溢液污迹。个别患者可出现疼痛或有炎症表现。中央型导管内乳头状瘤较易出现乳头溢液，而外周型乳头状瘤很少出现溢液。,2.,乳腺肿块,由于乳腺导管内乳头状瘤瘤体小，多数情况下临床查体摸不到肿块。有些中央型乳头状瘤可在乳晕附近摸到结节状或条索状肿块，质地较软，轻压肿块时可引出溢液。外周型乳头状瘤发生在乳腺周围象限，若能触及肿块可在乳腺周边部位。,检查,1.,乳管镜检查,从溢液乳管口处放入纤维乳管镜，借助电视屏幕可直接观察溢液乳管的上皮及管腔内的情况，并可酌情进行活检，极大地提高了乳腺导管内乳头状瘤的诊断准确性,为需要手术的患者提供肿瘤的准确定位。,2.,乳腺导管造影检查,乳腺导管造影是将造影剂注入溢液导管后摄片，乳腺导管内乳头状瘤显示导管突然中断，断端呈弧形杯口状影像，管壁光滑完整，可见到圆形或椭圆形充盈缺损，近侧导管显示明显扩张。由于乳腺导管造影不能直接观察导管上皮及导管腔内的病变，目前许多大医院已不再使用，诊断乳管内病变通常采用乳管镜检查。,3.,乳腺超声检查,对较大的导管内乳头状瘤彩超可见到扩张的导管和肿瘤影像。,4.,脱落细胞学或针吸细胞学检查,乳头溢液细胞学涂片检查是通过采集乳头溢液，制成细胞学涂片，经显微镜观察，了解病变的细胞学特征，如能找到瘤细胞则可明确诊断，阳性率较低但可重复进行，临床医生应客观分析涂片结果。对查体可摸到肿块的病例，可进行针吸细胞学检查。最后确诊还应以石蜡切片为准（组织学诊断）。,诊断,中老年妇女乳头经常有血性溢液，或在内衣、乳罩上发现血性溢液污迹；在乳晕处可触及,1cm,以下肿块，质软，按压肿块可引出溢液。具有以上临床表现者可考虑患乳腺导管内乳头状瘤的可能性。可选择采用乳管镜、乳管造影、彩超、乳头溢液细胞学涂片、针吸或手术活检等检查明确诊断。,鉴别诊断,1.,与乳腺导管内乳头状癌鉴别,乳腺导管内乳头状癌归于导管原位癌范畴，发生于乳腺导管内。导管内乳头状癌以血性溢液为主，多为单侧单孔溢液。导管内乳头状癌若可触及肿块多位于乳晕区外，质地较硬，表面不光滑，活动度差，肿块常大于,1cm,，同侧腋窝淋巴结肿大。辅助检查可与导管内乳头状瘤鉴别，明确诊断应以病理学检查为准。,2.,与乳腺导管扩张症鉴别,乳腺导管扩张症是一种慢性良性疾病，病程可持续数月数年之久。发病较长时间后，乳管分泌物不仅刺激导管扩张，还可溢出管外，引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应，故又名为浆细胞性乳腺炎。乳腺导管扩张症病情反复发作者，可出现,1,个或多个边界不清的肿块，多位于乳晕区，位置与导管内乳头状瘤相同但肿块较大，质地坚实，与皮肤粘连者皮肤可出现橘皮样改变，乳头回缩甚至乳腺变形，腋窝可触及肿大淋巴结。乳管造影可显示大导管明显扩张、迂曲，失去正常的树枝状影像。,3.,与乳腺囊性增生症鉴别,乳腺囊性增生症是乳腺小叶、小导管及末梢导管高度扩张形成囊肿，同时伴有其他结构不良，它与单纯性增生病的区别在于该病伴有不典型增生。乳腺囊性增生症出现乳头溢液可为单侧或双侧，多为浆液性或浆液血性，纯血性者较少。乳腺囊性增生症常以单侧或双侧乳腺肿块来院就诊，肿块大，有的可累及大部分乳腺，多靠近乳腺边缘，可呈孤立的圆球形或为多发性囊性肿块。乳腺囊性增生症常出现周期性疼痛，疼痛与月经有关，月经前加重，且囊性肿块似有增大；月经后疼痛减轻，肿块亦缩小。辅助检查亦可协助与导管内乳头状瘤鉴别。,