外科学-乳房疾病课件.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,乳 房 疾 病,(Brest Disease),丽水市人民医院,甲状腺乳腺外科,林忠民 主任医师,第一节,解剖生理概要,解剖生理概要,乳房是人类和哺乳类动物的特征性器官,是表皮的衍生物，一种特殊的皮肤附属器,是女性性征器官,有显著的性别差异,中央为乳头乳晕区，乳晕区隆起的小结节状物为乳晕腺,乳腺位于胸前第肋骨水平之间，薄层腺体组织覆盖范围较广,乳房的解剖,1,、外上象限部分腺体构成尾部，各象限内腺体分布不均衡,2,、乳腺的支持结构为腺叶间的纤维束，连接皮肤及胸肌筋膜，称为,Coopers,悬韧带,3,、乳腺组织的构成,腺体组织和导管组织,成年女性一侧乳腺由,1520,个腺叶组成,后者又由若干个腺小叶,腺泡组成,.,4,、腺叶导管又称输乳管,近乳头开口处有一膨大,输乳窦、是导管内乳头状瘤的好发部位,乳房的生理,乳房是一性征器官,是多种内分泌腺的靶器官,主要受女性性激素的影响,雌激素,-,纤维间质,导管组织,.,孕激素,-,腺泡组织,乳腺组织随周期性激素的变化,乳腺组织经历了妊娠、哺乳后，才得到了充分的发育,乳房的血供,乳房血供丰富,乳癌易血道转移,肋间静脉与胸段的椎外静脉丛有吻合,后者具有压力低、血流缓慢、无瓣膜、壁薄与椎骨紧密相贴的特点,易形成椎骨转移,乳房的淋巴回流,浅部皮下淋巴管与对侧皮下淋巴管有交通,淋巴管因癌细胞阻塞,局部皮肤淋巴水肿,-,桔皮样变,大部分淋巴液,胸大肌外缘的淋巴管,腋淋巴结,锁骨下淋巴结,内侧部分淋巴液,肋间淋巴管,胸骨旁淋巴结,-,锁骨上淋巴结,乳房深部后面的淋巴液,-,腹直肌鞘,肝镰状韧带内的淋巴管,-,肝脏,以胸小肌为标记，腋淋巴结分为三组,腋下组：包括乳腺外侧组、肩胛下组、中央组、腋静脉淋巴结以及胸肌间组,腋中组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结,腋上组：胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结,胸壁与腋窝的解剖,乳腺疾病演变图,第二节,乳房检查,一 体格检查,视诊和触诊,视 诊,1,、外形,2,、乳房皮肤,3,、乳头,触诊,:,由健侧,患侧,1,、肿块,2,、乳头,3,、淋巴结,乳房检查的注意点,1,光线明亮,显露充分,需两侧对比,2,时间 选择性周期性改变最不明显时,一般 在月经净后一周内,3,位置 可选择坐位或卧位,4,手法 用手指指腹去体会,扪诊,忌手抓,5,系统化 两侧乳房均要检查,健侧先,患侧后,要注意乳晕中央区,外上象限,尤其不要遗漏腋窝部位检查,二 特 殊 检 查,1 X,线,:,钼靶和干板照相,2 B,超,3,红外线、液晶热图象,4,乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜,5,病理：细胞学、活组织病理,B,超检查,注意点：,1,、肿块内部回声不均,;,2,、肿块形态不规则,可见蟹足样向周围浸润,;,3,、肿块的前后径,左右径,;,4,、肿瘤后方可见衰减声影,;,5,、可发现肿瘤有丰富的血流,;,6,、钙化点。,钼靶检查,恶性征象有,:,细小密集的钙化点,;,肿块质地不均匀,;,块影有毛刺蟹足,;,肿块周围血管有扭曲变形,;,腋窝有多颗肿大融合的淋巴结,.,乳房疾病分类,炎症性,增生性,肿瘤性,乳腺增生症,男性乳房发育症,良性肿瘤,恶性肿瘤,非特异性炎症,特异性炎症,第三节,急性乳腺炎,急性乳腺炎,病因：,乳腺的急性化脓性炎，,95%,的病人是哺乳期妇女,1,乳汁淤积,2,细菌入侵,急性乳腺炎,病理,急性单纯性乳腺炎,三个阶段,急性乳腺蜂窝组织炎,乳腺脓肿形成,局限化吸收或脓肿形成,转 归,转为慢性,恶化致败血症,急性乳腺炎,临床表现,1,、,淤乳期：局部红、肿、热、痛，全身发热,2,、浸润期：高烧、寒战、脉搏,，腋淋巴结肿大，白细胞,3,、脓肿期：脓肿向外破，穿入乳管、乳房后脓肿,急性乳腺炎,治疗原则：,脓肿形成前：抗菌支持治疗,脓肿形成后：及时切开引流,急性乳腺炎的治疗,促进乳汁排空,选择作用敏感的抗生素,促进乳房炎性肿块的消散吸收,一旦脓肿形成,-,切排,脓毒败血症时,-,积极的全身治疗,急性乳腺炎,乳房脓肿切开引流注意点,1,麻醉：局麻或全麻,2,切开前穿刺定位,3,切口方向：,a,放射状切口,b,乳晕边缘弧状切口,c,乳房下缘弧状切口,d,对口引流,4,引流通畅,第四节,乳房囊性增生病,第四节,乳房囊性增生病,乳房囊性增生病,病因,:,内分泌障碍所致,1,女性激素比例失调,2,女性激素受体质和量异常,临床表现,1,胀痛,2,肿块,诊断,注意鉴别诊断，防止乳癌漏诊,乳腺增生症的诊断不要一锤定音,选择一些辅助检查手段帮助诊断,对乳房肿块性质有怀疑，要建议活检,下列情况要密切随诊,病变局限于单侧,肿块大小与月经周期无关联的,绝经后仍有明显的腺体增生,既往乳房手术病理有上皮增生活跃、异型增生,治疗,明确诊断的乳腺增生症不需外科治疗,药物不能从根本上彻底治疗疾病,药物只能缓解部分病人,部分症状,要让病人定期复查,把复查看成是治疗的一部分,乳房囊性增生病,治疗,:,对症,主要中医中药,2,逍遥散等,3,手术,:,高危因素,第五节,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,病因,:,纤维细胞雌激素受体异常,临床表现：肿块,治疗：手术,乳管内乳头状瘤,40-50,岁好发,临,40-50,岁好发,临临床床临床乳头溢液为其临床特点,治疗以手术为主,临床床临床乳头溢液为其临床特点,治疗以手术为主,1,、,40-50,岁好发,2,、乳头溢 液为其临床特点,3,、治疗以手术为主,乳房肉瘤,1.,间质肉瘤,2.,纤维肉瘤,3.,血管肉瘤,4.,淋巴肉瘤,乳腺癌,妇女健康的头号“,杀手,”,一、一个好发部位：,外上象限,50%,二、两个发病高峰：,45,55,岁,6065,岁,发病与性激素变化有关,因而称为,“,雌激素依赖性肿瘤,”,三、三条转移途径：,1,、局部扩展,2,、淋巴转移：四条途径,3,、血运转移：肝、肺、骨,四、四类高危人群：,1,、乳腺癌家族史,2,、月经婚育史：初潮,50,岁，,40,岁以上未孕，头胎妊娠,35,岁,3,、对侧乳癌史,4,、乳腺囊性增生症患者,五、五大临床表现：,1,、局部肿块：孤立、无痛、生长快、面不,滑、界不清、推不动,2,、乳房变形：,“,酒窝征,”,、乳头偏斜、内,陷等,3,、淋巴水肿：,“,桔皮征,”,4,、直接浸润：胸肌固定、铠甲状癌、,“,火,山状,”,溃疡等。,5,、淋巴血运转移征象,乳房肿块,酒窝征,酒窝征,乳头内陷,乳头内陷,桔皮样变,桔皮样变,乳头湿疹样乳腺癌,六、六种常用诊断方法：,1,、病史、体检,2,、,X,线检查、,Mamography,（钼靶、干板、,CT,、导管造影）,3,、液晶透照,4,、近红外扫描,5,、,B,超,6,、病理学：,FNAB,、,Biopsy,腺核素显像,PET,、,乳腺淋巴导航,导管造影,彩超检查,钼靶片,钼靶片,七、七种治疗方法：,1,、手术（,Operation,）：,根治术的概念,手术观念的变迁,2.,化疗（,Chemotherapy,）,3,、放疗（,Radiotherapy,）,4,、内分泌治疗（,Endocrinotherapy,）,5,、免疫治疗（,Immunotherapy,）,6,、基因治疗（,Genetherapy,）,7,、中医中药（,Chinese medicine,）,乳癌治疗,已发生了较大的变革,重视乳癌的生物学特性,由较单纯的手术治疗转为综合治疗,手术治疗,手术范围趋于缩小,我国目前乳癌治疗以改良根治为主要术式,适宜的病人可开展保乳手术,年老体弱的病例可行单切手术,手术方式,1.,乳腺癌根治术,2.,乳腺癌扩大根治术,3.,乳腺癌改良根治术,4.,全乳房切除术,5.,保留乳房的乳腺癌根治术,-,均属治疗性手术,而不是姑息性手术,改良根治术,保乳手术,乳房再造,化疗,提高手术疗效，减少延缓复发,术后早期应用、足剂量、足疗程、联合用药,较大的肿块，有远处转移可采用新辅助化疗,放 疗,保留乳房的乳癌切除术后,腋窝淋巴结有转移,尤其转移数,3,枚,内侧象限的肿瘤,可能有胸骨旁淋巴结转移者,转移复发灶的治疗,内分泌治疗,疗效同肿瘤细胞对激素依赖的程度有关,副作用轻耐受好,尤其适合绝经后,受体阳性 的老年病人,使用期一般,3-5,年,宜在化疗结束后使用,生物治疗,对,HER2,过度表达的乳腺癌病人有一定的疗效，特别是对其他化疗无效的乳腺癌病人也有部分的疗效。,组织病理学,非浸润性癌,早期浸润癌,浸润性特殊型癌,浸润性非特殊型癌,其它罕见癌,分期,NM,分期,T,原发肿瘤,TX,不能估价的原发肿瘤,T0,未能触及原发肿瘤,Tis,原位癌,T1,肿瘤最大直径小于或等于,cm,T2,肿瘤最大直径大于,cm,，但小于,cm,T3,肿瘤最大直径大于,cm,T4,任何体积的肿瘤侵犯胸壁或皮肤,分期,乳腺癌的临床分期,期,Tis N0 M0,期,T1 N0 M0,A,期,T0-1 N1 M0 T2 N0 M0,B,期,T2 N1 M0 T3 N0 M0,A,期,T0-2 N2 M0 T3 N1-2 M0,B,期,T4,任何,N M0,任何,T N3 M0,期 任何,T,任何,N M1,手术观念的变迁经历了五个时期,1894,年,经典根治,50,年代,扩大根治,60,年代,改良根治,80,年代,“,个体化,”,方案,90,年代,保乳手术,鉴别诊断,乳腺囊性增生病：中青年、月经前胀痛、弥漫结节,乳房纤维腺瘤：,20 25,岁、单发结节,乳管内乳头状瘤：,4050,岁、乳晕旁结节,乳房肉瘤：,50,岁、大包块,谢谢！,