病理生理学-第十四章-肾功能不全.ppt

第十四章第十四章 肾功能不全肾功能不全 RenalInsufficiency概述概述 (introduction)肾肾脏脏生生理理功功能能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素 1,25-1,25-二羟二羟D3 D3 前列腺素前列腺素 肾素肾素 肾功能不全肾功能不全 (renalinsufficiency)各各种种原原因因引引起起的的肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能障障碍碍，使使代代谢谢终终产产物物和和毒毒性性物物质质不不能能排排出出体体外外，以以致致产产生生水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能衰竭肾功能衰竭 (renalfailure)分类分类 急性肾功能不全急性肾功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症第一节第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）Definition：急急性性肾肾功功能能不不全全是是指指各各种种病病因因引引起起双双侧侧肾肾脏脏在在短短期期内内泌泌尿尿功功能能急急剧剧降降低低，导导致致机机体体内内环环境境出出现现严严重重紊紊乱乱的的病病理理过过程程。主主要要表表现现为为肾肾小小球球滤滤过过率率（GFRGFR）迅迅速速下下降降，尿尿量量和和尿尿成成分分的的改改变变、氮氮质质血血症症、高高钾钾血血症症和和代代谢谢性性酸中毒等。酸中毒等。一、病因与分类一、病因与分类（pathogenesisandclassification）acuteprerenalinsufficiencyacuteintrarenalinsufficiencyacutepostrenalinsufficiency（一）肾前性（一）肾前性ARI ARI（循环衰竭）（循环衰竭）由于肾灌流量急剧下降所引起的由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(ARI(功能性功能性)。病病因因：shock;bleeding;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;特点：特点：尿少，比重高，渗透压高尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低尿钠浓度低 尿尿/血肌酐比值高血肌酐比值高 4040 尿蛋白（尿蛋白（）尿沉渣（尿沉渣（）甘露醇利尿，效果）甘露醇利尿，效果显著。显著。（二）肾后性（二）肾后性ARI ARI（尿路阻塞）（尿路阻塞）指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的阻所引起的ARIARI。病因：病因：泌尿道周围肿物压迫，结石泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列；前列 腺病变。腺病变。特点：特点：膀胱以上梗阻：双侧膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。（三）肾性（三）肾性ARI由于肾脏器质性病变所引起的由于肾脏器质性病变所引起的ARI ARI（急性（急性肾实质损伤）肾实质损伤）。病因：病因：1 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80左右，狭左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。ATN的病因的病因（1 1）肾脏缺血和再灌注损伤）肾脏缺血和再灌注损伤 （2 2）肾中毒）肾中毒 外源性毒物外源性毒物内源性毒物内源性毒物金属、抗生素、金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌有机化合物、细菌毒素、蛇毒毒素、蛇毒 肌红蛋白肌红蛋白血红蛋白血红蛋白尿酸尿酸 特点：特点：尿比重低，渗透压低尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高尿钠浓度高ATNATN 尿尿/血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+）尿沉渣尿沉渣 管型，细胞碎片管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。甘露醇利尿，效果不明显。指标指标指标指标肾前性（功能性）肾前性（功能性）肾前性（功能性）肾前性（功能性）肾性（器质性）肾性（器质性）肾性（器质性）肾性（器质性）尿比重尿比重尿比重尿比重1.0201.0201.015500500350350尿钠含量尿钠含量尿钠含量尿钠含量mmol/Lmmol/L20RAAS4040肾肾肾肾小管重吸收小管重吸收小管重吸收小管重吸收尿尿尿尿/血肌酐比值血肌酐比值血肌酐比值血肌酐比值40:140:110:110:1尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白(-)(-)或微量或微量或微量或微量(+)(+)尿沉渣镜检尿沉渣镜检尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常基本正常基本正常 管型、细胞碎片管型、细胞碎片管型、细胞碎片管型、细胞碎片甘露醇利尿甘露醇利尿甘露醇利尿甘露醇利尿（提高血浆渗（提高血浆渗（提高血浆渗（提高血浆渗透压）透压）透压）透压）效果明显效果明显效果明显效果明显 效果不明显效果不明显效果不明显效果不明显滤过钠排泄指数滤过钠排泄指数滤过钠排泄指数滤过钠排泄指数111肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较 二、发病机制二、发病机制关键环节：关键环节：GFR有效滤过压有效滤过压=毛细血管血压（囊内压毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）血浆胶渗压）（一）肾血流动力学异常（一）肾血流动力学异常1.1.肾血流量急剧减少肾血流量急剧减少（1）肾灌注压降低）肾灌注压降低肾血流（肾血流（renalbloodflow,RBF）自身调节）自身调节:10.7Kp（80mmHg）为界限）为界限（2）肾血管收缩）肾血管收缩原因：原因：儿茶酚胺（儿茶酚胺（catecholamine,CA）肾素肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）激活）激活肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；缺缺血血、中中毒毒肾肾小小管管受受损损原原尿尿中中Na+的的重重吸吸收收障障碍碍致密斑致密斑Na+浓度浓度分泌肾素；分泌肾素；从而激活从而激活RAS使使AT入球动脉收缩入球动脉收缩GFR内皮素与一氧化氮（内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡）的产生失衡前列腺素前列腺素（prostaglandins,PGs）PGE2（3 3）肾血管阻塞）肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀 血管内微血栓形成血管内微血栓形成 ATP不足，钠泵失活再灌注氧自由基损伤再灌注氧自由基损伤多见于败血症、休克和严重烧伤等引起的急多见于败血症、休克和严重烧伤等引起的急性肾小管坏死性肾小管坏死2.2.肾内血流重分布肾内血流重分布 （1 1）肾皮质缺血）肾皮质缺血 （2 2）肾髓质充血）肾髓质充血 皮质、髓质肾单位示意图皮质、髓质肾单位示意图（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 1.1.形态学变化形态学变化 远端小管腔内有大量管型形成远端小管腔内有大量管型形成 肾小管上皮细胞呈斑片状脱落，肾小管上皮细胞呈斑片状脱落，上皮上皮 细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；小管缺血损伤小管缺血损伤 肾毒性损伤肾毒性损伤 特特 点点坏死、脱落坏死、脱落 基底膜被破坏基底膜被破坏大片状坏死大片状坏死基底膜完整基底膜完整 部部 位位肾肾小小管管各各段段均均可可受受累累，并并非非所所有有肾单位都有肾单位都有近近曲曲小小管管为为主主，可可累累及及所所有有肾肾单单位位 病病 因因 持续性肾缺血持续性肾缺血 肾中毒为主肾中毒为主小管细胞受损机制小管细胞受损机制 ATPATP产生减少产生减少 原因：原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏缺血缺氧及代谢底物缺乏;线粒体功能障碍线粒体功能障碍.影响：影响：肾小管主动重吸收功能肾小管主动重吸收功能 NaNa+-K-K+ATP ATP酶活性酶活性，细胞水肿，细胞水肿 CaCa2+2+-ATPATP酶活性酶活性,细胞内细胞内CaCa2+2+Na+-K+ATP酶活性降低酶活性降低原因：原因：ATP的生成减少的生成减少肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响影响：影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，妨碍细胞的代谢与功能妨碍细胞的代谢与功能自由基自由基(freeradical)的产生增多与清除减的产生增多与清除减少少GSH减少减少GSH的的作作用用：清清除除自自由由基基;维维持持膜膜的的正正常常功功能能;减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。磷脂酶活性增加磷脂酶活性增加原因：原因：Ca2+增加；增加；GSH减少减少-整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再分布到顶端膜分布到顶端膜 2 2 功能损害功能损害（1 1）肾小管阻塞）肾小管阻塞（2 2）原尿返流原尿返流肾小管阻塞肾小管阻塞肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积（1 1）肾小管阻塞）肾小管阻塞（2 2）原尿返流原尿返流肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图（三）肾小球超滤系数降低（三）肾小球超滤系数降低（Kf）GFR=Kf PKf=LpAKf代代表表Cap膜膜通通透透能能力力，与与肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁对对水水的的通通透透性性（Lp）和和肾肾小小球球毛毛细细血血管管总面积总面积(A)有关；有关；ATII和和ADH系系膜膜细细胞胞收收缩缩A Kf GFR 三、急性肾功能不全的功能代谢变化三、急性肾功能不全的功能代谢变化少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型(一一)少尿型发病经过与代谢紊乱少尿型发病经过与代谢紊乱1.1.少尿期少尿期 (oliguricphase)持续时间为持续时间为7-14天；天；少尿：尿量少尿：尿量400ml/d,17ml/h无尿：每日尿量在无尿：每日尿量在100ml以下。以下。尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低（1）氮质血症（氮质血症（azotemia）指指血血中中尿尿素素、肌肌酐酐、尿尿酸酸等等非非蛋蛋白白质质含含氮氮物物质质的的含含量量增增加加。以以尿尿素素（urea）为为主主，BUN增增加提示肾功能已严重受损！加提示肾功能已严重受损！（2）代谢性酸中毒（）代谢性酸中毒（metabolicacidosis）肾小管泌肾小管泌H+、NH3功能障碍功能障碍固定酸排除减少、分解代谢产生固定酸排除减少、分解代谢产生固定酸增加固定酸增加（3）水中毒（）水中毒（waterintoxication）原因：原因：肾排水肾排水;分解代谢分解代谢内生水内生水。影响：影响：细胞水肿、稀释性低钠血症。细胞水肿、稀释性低钠血症。（4）高钾血症）高钾血症*（hyperkalemia）原因：原因：排钾排钾组织分解组织分解引起钾释放引起钾释放酸中毒酸中毒H+-K+交换交换低血钠低血钠原尿中钠原尿中钠远曲小管远曲小管K+-Na+交换交换2.多尿期多尿期（diureticphase）特点：特点：尿量增加，尿量增加，400ml/天天35L/天；尿量天；尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的进行性增加是肾功能逐渐恢复,病情病情好转的信号。好转的信号。机制：机制：新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。渗透性利尿渗透性利尿间质水肿消退，肾小管阻塞解除间质水肿消退，肾小管阻塞解除大量水电解质排出，易出现脱水、低血压、休大量水电解质排出，易出现脱水、低血压、休克、低钠血症、低钾血症。克、低钠血症、低钾血症。3.恢复期（恢复期（recoveryphase）特点：特点：持续约持续约6 6月月1 1年；年；尿量和尿成分基本恢复正常；肾小管功尿量和尿成分基本恢复正常；肾小管功 能恢复需要较长时间；能恢复需要较长时间；少尿期越长，肾功能恢复需时越长。少尿期越长，肾功能恢复需时越长。（二）（二）非少尿型非少尿型ARI1.概念概念非少尿型非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质是指患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在发病初期并不减少，而是正常或略有增加发病初期并不减少，而是正常或略有增加（大约（大约1000ml/d）。）。2.原因：原因：同前同前3.3.特点特点 GFRGFR下下降降不不严严重重(比比少少尿尿型型轻轻），肾肾小小管管重重吸吸收收功功能能障障碍碍较较GFRGFR下下降降明明显显，有有浓浓缩缩障障碍碍（尿多比重低）。（尿多比重低）。病病程程较较短短，并并发发症症少少，预预后后较较好好。无无明明显显多多尿尿期期。若若治治疗疗不不及及时时或或不不当当，可可向向少少尿尿型转变。则病情更恶化，预后更差。型转变。则病情更恶化，预后更差。四、防治原则四、防治原则（一）预防（一）预防 1.1.控制原发病或致病因素控制原发病或致病因素 2.2.合理用药合理用药 3.利尿利尿降低肾小管内压以增加降低肾小管内压以增加GFR（二）治疗（二）治疗1.1.纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱持持“量出为入量出为入”的原则。的原则。预防和处理高钾血症。预防和处理高钾血症。2.2.纠正酸中毒纠正酸中毒 3.3.控制氮质血症控制氮质血症 4.4.防治感染防治感染5.5.合理提供营养合理提供营养 6.6.血液净化疗法血液净化疗法 第二节第二节慢性肾功能不全慢性肾功能不全(ChronicRenalInsufficiency,CRI)各种慢性肾脏疾病引起肾单位各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行进行性、不可逆破坏性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为过程称为CRICRI。概述概述一、病因一、病因肾小球疾病肾小球疾病 肾小管间质疾病肾小管间质疾病 肾血管疾病肾血管疾病 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎尿酸性肾病尿酸性肾病多囊肾多囊肾肾结核肾结核放射性肾炎放射性肾炎 高血压性肾小动脉硬化、结高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎节性动脉周围炎 肿瘤肿瘤前列腺肥大前列腺肥大尿路结石尿路结石 病因病因死亡数死亡数%慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化高血压动脉硬化183.1肾结核肾结核294.9多囊肾多囊肾162.7胶原病胶原病467.8糖尿病糖尿病30.5遗传性肾炎遗传性肾炎30.5其他其他71.1总计总计587100二、二、发病过程及机制发病过程及机制（一）发病过程（一）发病过程 分分分分 期期期期内生肌酐清内生肌酐清内生肌酐清内生肌酐清除率除率除率除率(ml/min)(ml/min)血浆肌酐血浆肌酐血浆肌酐血浆肌酐(mol/L)(mol/L)主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现 代代代代 偿偿偿偿 期期期期5050178178无，但肾脏储备功能减低失无，但肾脏储备功能减低失无，但肾脏储备功能减低失无，但肾脏储备功能减低失代偿期代偿期代偿期代偿期失失失失 代代代代 偿偿偿偿 期期期期肾功能不全期肾功能不全期肾功能不全期肾功能不全期20205050186186442442轻度贫血，乏力，食欲减退轻度贫血，乏力，食欲减退轻度贫血，乏力，食欲减退轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期10102020451451707707酸中毒，贫血，高磷、低钙酸中毒，贫血，高磷、低钙酸中毒，贫血，高磷、低钙酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿血症，多尿、夜尿血症，多尿、夜尿血症，多尿、夜尿尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期1010707707低蛋白血症，全身中毒症状，低蛋白血症，全身中毒症状，低蛋白血症，全身中毒症状，低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍各脏器系统功能障碍各脏器系统功能障碍各脏器系统功能障碍（二）发病机制（二）发病机制1.1.健存肾单位进行性减少健存肾单位进行性减少 肾脏疾病持续肾脏疾病持续破坏肾单位破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大肾单位进肾单位进行性减少行性减少肾功能肾功能代偿期代偿期早期早期健存肾单位血健存肾单位血流动力学变化流动力学变化晚期晚期肾小球硬化肾小球硬化肾功能肾功能失代偿失代偿2.2.肾小管肾小管间质损害间质损害 尿蛋白尿蛋白炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子补体血管活性物质补体血管活性物质趋化因子趋化因子生长因子生长因子细胞因子细胞因子 肾小管肥大萎缩肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞3.矫枉失衡矫枉失衡(trade-off)矫枉失衡是指机体在对肾小球滤矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。代谢紊乱和肾性骨病。功能不全期功能不全期GFR排磷排磷血磷血磷血钙血钙继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进PTH抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出血磷维持正常血磷维持正常衰竭期衰竭期GFR血磷血磷PTH增加亦不增加亦不能使血磷降低，加上能使血磷降低，加上PTH还有溶还有溶骨作用使大量骨磷释放入血骨作用使大量骨磷释放入血肾性肾性骨病骨病(骨质疏松骨质疏松,转移性钙化等转移性钙化等)三、功能代谢变化三、功能代谢变化（一）氮质血症（一）氮质血症（azotemia）血血中中非非蛋蛋白白氮氮（nonproteinnitrogen,NPN）含含量量大大于于28.6mmol/L(40mg/dl)，包包括尿素、尿酸、肌酐。括尿素、尿酸、肌酐。BUN与与GFR呈反比函数关系呈反比函数关系常用指标：常用指标：血浆尿素氮（血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）BUN的浓度与的浓度与GFR的变化相关，但的变化相关，但并非反映肾并非反映肾功能的敏感指标！功能的敏感指标！GFR60%,BUN略升高，但仍在正常范围；略升高，但仍在正常范围；GFR80%,BUN200mg/dl.血浆肌酐（血浆肌酐（plasmacreatinine）与与蛋蛋白白质质的的摄摄入入量量无无关关，但但早早期期也也是是一一个个不不敏感的指标。敏感的指标。在在临临床床上上常常计计算算肌肌酐酐清清除除率率（creatinineclearancerate）来来反反映映肾肾小小球球滤滤过过率率。能能反反映映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。肌酐清除率肌酐清除率=（尿肌酐（尿肌酐每分钟尿量）每分钟尿量）/血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度（二）（二）泌尿功能障碍泌尿功能障碍1.尿量的变化尿量的变化（1）夜尿（）夜尿（nocturia）（2）多尿（）多尿（polyuria）尿量大于）尿量大于2000ml/天天机制：机制：代偿性血量代偿性血量GFR；溶质性利尿；溶质性利尿；髓质高渗环境破坏髓质高渗环境破坏浓缩功能浓缩功能（慢性（慢性肾盂肾炎肾盂肾炎)（3)少尿少尿尿量低于尿量低于400ml/天。天。残存肾单位太少残存肾单位太少 2.2.尿渗透压的变化尿渗透压的变化 （2）等渗尿：固定在）等渗尿：固定在1.0081.012（1）低渗尿：只能达到）低渗尿：只能达到1.020(正常尿相对密度为正常尿相对密度为1.0011.035)3.尿成分的改变尿成分的改变（1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和脓尿）血尿和脓尿血尿：血尿：镜下血尿镜下血尿新鲜尿沉渣光镜下新鲜尿沉渣光镜下3个个RBC/HP或或10万万/小时尿小时尿肉眼血尿肉眼血尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。有血凝块。（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒（metabolicacidosis）原因原因:早期早期1.HPO42-,SO42-等尚不发生滁留等尚不发生滁留2.肾小管泌肾小管泌NH3、H+障碍，障碍，NaHCO3重吸收减重吸收减少少晚期晚期固定酸排出减少。固定酸排出减少。（四（四)电解质紊乱电解质紊乱1.Na+肾保钠功能肾保钠功能Na+排出排出“失盐性肾失盐性肾”肾保钠功能肾保钠功能+低盐（禁盐）低盐（禁盐）低钠低钠某些伴高血压的某些伴高血压的CRI病人病人+高盐（补钠）高盐（补钠）高高钠钠充血性心衰充血性心衰故对此类病人应故对此类病人应控制钠盐控制钠盐的摄入的摄入 钾的摄入过少钾的摄入过少 腹泻腹泻晚期晚期:少尿少尿 严重酸中毒严重酸中毒 分解代谢增强分解代谢增强 钾盐应用过多钾盐应用过多 钾的摄入过多钾的摄入过多 高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症2.K2.K+早期早期:血钾可正常（只要尿量不减少）血钾可正常（只要尿量不减少）3.3.钙、磷代谢障碍钙、磷代谢障碍 高血磷高血磷 低血钙低血钙 （五）（五）其它病理生理变化其它病理生理变化.肾性高血压（肾性高血压（renalhypertension）发生率高发生率高renin-dependenthypertensionsodium-dependenthypertensionGFR肾灌注量肾灌注量肾实质破坏肾实质破坏Na,H2O排出排出舒血管物质舒血管物质（PGE2等）等）肾素分泌肾素分泌Na,H2O潴留潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病2.肾性贫血（肾性贫血（renalanemia）机制机制促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少骨骨髓髓造造血血功功能能受受抑抑制制（如如甲甲基基胍胍抑抑制制红红细细胞生成）胞生成）红细胞破坏加速红细胞破坏加速出血出血3.出血倾向（出血倾向（hemorrhagictendency）机制机制骨髓内血小板生成受抑骨髓内血小板生成受抑毒性物质（胍琥珀酸）抑制毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放的释放抑制凝血抑制凝血血小板数量减少血小板数量减少4.肾性骨营养不良肾性骨营养不良（renalosteodystrophy）定义定义 是是指指CRICRI时时，由由于于钙钙磷磷代代谢谢障障碍碍，继继发发性性甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进，VitD3VitD3活活化化障障碍碍和和酸酸中中毒毒引引起起的的骨骨病病，包包括括幼幼儿儿的的肾肾性性佝佝偻偻病病；成成人人骨骨软软化化、纤纤维维性性骨骨炎炎，骨骨质质疏疏松松和和骨骨硬硬化化，转转移移性性钙化等。钙化等。（1）血磷）血磷主要由尿排出，正常时主要由尿排出，正常时主要由尿排出，正常时主要由尿排出，正常时CaPCaP为常数为常数为常数为常数 功能不全期功能不全期功能不全期功能不全期GFRGFR排磷排磷排磷排磷血磷血磷血磷血磷 血钙血钙血钙血钙继发性甲状旁腺功继发性甲状旁腺功继发性甲状旁腺功继发性甲状旁腺功能亢进能亢进能亢进能亢进PTHPTH 抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出尿磷排出尿磷排出 血血血血磷维持正常磷维持正常磷维持正常磷维持正常衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期 GFRGFR血磷血磷血磷血磷PTHPTH增加亦不能使血磷降低，加增加亦不能使血磷降低，加增加亦不能使血磷降低，加增加亦不能使血磷降低，加上上上上PTHPTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血还有溶骨作用使大量骨磷释放入血还有溶骨作用使大量骨磷释放入血还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病肾性骨病肾性骨病肾性骨病(骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松,转移性钙化等转移性钙化等转移性钙化等转移性钙化等)（2)Ca2+原因原因高血磷；高血磷；血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，妨碍钙的吸收；妨碍钙的吸收；VitD代谢障碍；代谢障碍；高血磷刺激甲状旁腺高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，细胞释放降钙素，抑制肠道吸收，引起血钙降低；抑制肠道吸收，引起血钙降低；体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。影响影响手足搐搦手足搐搦*避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。GFR1,25-(OH)2D3Acidosis毒性物质毒性物质肠钙吸收肠钙吸收 骨盐沉着骨盐沉着障碍障碍骨盐溶解骨盐溶解血血P血血Ca降钙素降钙素PTH肾性骨病肾性骨病骨骨CaCRI排排PARI与与CRI的小结比较的小结比较相同点相同点不同点不同点ARICRI病程病程短、急促短、急促长、缓慢长、缓慢尿量尿量少少多多多多少少血钾血钾高高低低低低高高临床表现临床表现泌尿功能紊乱为主泌尿功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后预后较好较好差差第三节第三节尿毒症尿毒症(uremia)一、定义一、定义急急性性、慢慢性性RI发发展展到到最最严严重重的的阶阶段段，代代谢谢终终产产物物和和内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留留，水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡发发生生紊紊乱乱，以以及及某某些些内内分分泌泌功功能能失失调调；从从而而引引起起一一系系列列的的自自体体中中毒毒症症状，称状，称uremia。二、二、功能代谢变化功能代谢变化 （一）神经系统症状（一）神经系统症状（一）神经系统症状（一）神经系统症状 -尿毒症的主要症状。表现尿毒症的主要症状。表现尿毒症的主要症状。表现尿毒症的主要症状。表现为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症脑病脑病脑病脑病（二）消化系统症状（二）消化系统症状（二）消化系统症状（二）消化系统症状 -是尿毒症患者最早、最突是尿毒症患者最早、最突是尿毒症患者最早、最突是尿毒症患者最早、最突出的表现，常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹出的表现，常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹出的表现，常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹出的表现，常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻泻泻泻（三）心血管系统症状（三）心血管系统症状（三）心血管系统症状（三）心血管系统症状-主要表现为充血性心力主要表现为充血性心力主要表现为充血性心力主要表现为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎 （四四四四）呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统症症症症状状状状 -酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒时时时时，患患患患者者者者可可可可出出出出现现现现深深深深而而而而慢慢慢慢的的的的酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒固固固固有有有有的的的的库库库库氏氏氏氏呼呼呼呼吸吸吸吸（KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul呼呼呼呼吸吸吸吸）。呼呼呼呼出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎 （五五五五）皮皮皮皮肤肤肤肤症症症症状状状状 -皮皮皮皮肤肤肤肤瘙瘙瘙瘙痒痒痒痒是是是是尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症患患患患者者者者常常常常见见见见的的的的症症症症状状状状，可可可可能能能能与与与与毒毒毒毒性性性性物物物物质质质质对对对对皮皮皮皮肤肤肤肤感感感感觉觉觉觉神神神神经经经经末末末末梢梢梢梢的的的的刺刺刺刺激激激激以以以以及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关。及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关。及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关。及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关。（六）免疫系统功能障碍（六）免疫系统功能障碍（六）免疫系统功能障碍（六）免疫系统功能障碍 -60%-60%-60%-60%以上尿毒症患者常以上尿毒症患者常以上尿毒症患者常以上尿毒症患者常有严重感染有严重感染有严重感染有严重感染（七）代谢障碍（七）代谢障碍（七）代谢障碍（七）代谢障碍 -50%-50%-50%-50%的病例伴有葡萄糖耐量降的病例伴有葡萄糖耐量降的病例伴有葡萄糖耐量降的病例伴有葡萄糖耐量降低低低低,常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含量增高，出现高脂血症。量增高，出现高脂血症。量增高，出现高脂血症。量增高，出现高脂血症。（八）内分泌障碍（八）内分泌障碍（八）内分泌障碍（八）内分泌障碍三、发病机制三、发病机制尿毒症毒素尿毒症毒素(uremiatoxin)甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH)胍类化合物（胍类化合物（guanidinecompound）尿素（尿素（urea）胺类（胺类（amines）中分子毒性物质中分子毒性物质其它其它四、防治四、防治 原发病，对症，透析，肾移植原发病，对症，透析，肾移植透析疗法透析疗法hemodialysis(人工肾）人工肾）peritonealdialysis(腹膜透析）腹膜透析）肾移植（肾移植（renaltransplantation)1.1年尸肾存活率已达年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达年肾存活率达70%；而远期效果仍不甚理想。而远期效果仍不甚理想。2.至至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，年，尸体肾受者达尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达年，无关活体供肾受者达28年，年，但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍然影响了长期效果。移植后等仍然影响了长期效果。移植后36个月内的个月内的亚临床排斥反应亚临床排斥反应3.新型免疫抑制剂：新型免疫抑制剂：rapamycin；抗；抗CD25抗体；抗体；FTY-720等。等。Achievement is connected with action.!”-ConradHilton指标肾衰指数：尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比滤过钠排泄指数：（尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比）100