尿路感染(教学).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,尿路感染,urinary tract infection,河南中医学院第一临床医学院,2025/1/11 周六,2,病 例,女，23岁，尿频、尿急、尿痛半天就诊。,排尿1次/10分钟，排尿量约20,ml/,次。,体检：体温正常，膀胱区轻压痛。,尿常规：红、白细胞满视野/,HP。,2025/1/11 周六,3,2025/1/11 周六,4,病因和发病机制,流行病学,病理解剖,临床表现,并发症,实验室和其他检查,诊断,和鉴别诊断,治疗,2025/1/11 周六,5,一、概述,尿路感染,(,urinary tract infection,),是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。,上尿路感染(主要是肾盂肾炎),下尿路感染(膀胱炎),急性尿路感染,慢性尿路感染,复杂性尿路感染,非复杂性尿路感染,2025/1/11 周六,6,二、病因和发病机制,（一）病原微生物,常见细菌,G,-,G,变形杆菌,克雷伯杆菌,大肠埃希菌,80-90,5-10,葡萄球菌,粪链球菌,2025/1/11 周六,7,（二）发病机制,1、感染途径,上行感染,：,细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。,占尿路感染的,95%,。,血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏和尿路其他部位。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。,3%,。,直接感染：泌尿系周围器官、组织感染时，少见。,淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，更少见。,2025/1/11 周六,8,尿流的不断冲刷，可使细菌及其毒素被排出体外；,尿道和膀胱粘膜的抗菌能力：可分泌有机酸和,IgA,，及通过吞噬细胞的作用来杀菌；,尿液中高浓度尿素、高渗透压和低,pH,值（约,6.5,），均不利于细菌生长；,2、机体防御功能,2025/1/11 周六,9,男性排尿终未时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；,感染出现后，白细胞进入膀胱上皮组织和尿液中，清除细菌作用；,输尿管膀胱连接处的活瓣，防止尿液反流。,2、机体防御功能,2025/1/11 周六,10,3、易感因素,尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等，是最主要的易感因素；,膀胱,-,输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功能或结构异常。,机体免疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重的慢性病和艾滋病等；,2025/1/11 周六,11,神经源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病等；,妊娠：,2%-8%,，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管反流及增大的子宫有关；,性别和性活动,:,女性生理特点；男性前列腺增生等；,3、易感因素,2025/1/11 周六,12,医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆性性尿路造影等；,泌尿系统结构异常,:,如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等；,遗传因素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞,P,菌毛受体数目增多。,3、易感因素,2025/1/11 周六,13,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,4、细菌的致病力,2025/1/11 周六,14,某些大肠埃希菌菌株,P,菌毛使菌体吸附力,产生溶血素等,尿道粘膜杀菌力,诱导上皮细胞凋亡和脱落,尿 感,尿 感,4、细菌的致病力,2025/1/11 周六,15,本病好发于女性，女：男约,8,：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女,(10-12%),多见。,婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。,女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。,老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。,50,岁以后男性尿感发生率增高。,三、流行病学,2025/1/11 周六,16,四、病理解剖,急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀；粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，重者可有粘膜溃疡。,2025/1/11 周六,17,膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡形成。,2025/1/11 周六,18,四、病理解剖,急性肾盂肾炎：,1,）肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿；,2,）肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物；,3,）肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿形成；,4,）炎症剧烈有广泛性出血，愈合后局部形成瘢痕。,2025/1/11 周六,19,肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点。,2025/1/11 周六,20,四、病理解剖,慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋巴,-,单核细胞浸润等。,2025/1/11 周六,21,四、临床表现,一）急性膀胱炎 占尿路感染的60以上。,主要表现：,尿频,、,尿急、尿痛,、,排尿不适、下腹部疼痛,等，部分出现,排尿困难,;,尿液常混浊,有异味，约30有血尿,;,一般无明显的全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热,(T38,）；,致病菌多为大肠埃希菌，约占75。,2025/1/11 周六,22,二）肾盂肾炎,1,、急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，,急性起病,全身感染性症状：如寒战、发热,(T,38,）,、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，部分出现败血症；,泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；,体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压痛，肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛；,2025/1/11 周六,23,二）肾盂肾炎,2,、慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型,可有急性肾盂肾炎病史；,程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现；,病情持续可发展为慢性肾衰竭；,急性发作时类似急性肾盂肾炎,2025/1/11 周六,24,三）无症状细菌尿,有真性细菌尿，而无尿感症状；,超过六十岁的妇女可达10；,致病菌多为大肠埃希菌；,细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。,2025/1/11 周六,25,五、并发症,1、肾乳头坏死,:,是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎。,主要表现：寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，伴败血症和（或）急性肾衰竭；可发生肾绞痛；,IVP：,肾乳头坏死区有,“,环形征,”,；,积极治疗原发病，加强抗菌。,2025/1/11 周六,26,2,、肾周围脓肿：,常由重症急性肾盂肾炎直接发展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。,致病菌常为革兰阴性杆菌；,肾盂肾炎症状加剧，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧；,超声、,X,线腹部平片、,CT,等检查；,治疗主要是加强抗感染、局部切开引流。,五、并发症,2025/1/11 周六,27,2025/1/11 周六,28,一,),尿液检查,1,、常规检查,白细胞多显著增加（,白细胞5个高倍视野）,白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断）,红细胞可增加，镜下血尿甚或肉眼血尿,蛋白尿多为阴性或微量,2,、白细胞排泄率,尿白细胞计数,310,5,/h,六、实验室和其它检查,2025/1/11 周六,29,尿感确诊的主要依据,尿标本的收集,尿涂片镜检,尿细菌定量培养,细菌学检查的假阴性与假阳性。,3,、细菌学检查,2025/1/11 周六,30,（1）尿标本的收集,膀胱穿刺尿作细菌定性培养，很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金标准。,清洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。,2025/1/11 周六,31,（,2,）尿涂片镜检细菌,用油镜或高倍镜找细菌，如平均每个视野,1,个细菌，提示尿路感染。,（,3,）尿细菌定量培养,尿细菌定量培养的临床意义为：,l0,5,ml,有意义的细菌尿,（常为尿感）,10,4,一10,5,ml,者为可疑阳性（需复查）,10,4,ml,则可能是污染,2025/1/11 周六,32,（,4,）细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性可见于：,中段尿的收集不合标准，尿标本被白带污染；,尿标本在室温放置超过1小时才检查；,检验的技术有错误。,假阴性可见于：,患者在近7天内用过抗菌药,尿液在膀胱内停留不足6小时,收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本,2025/1/11 周六,33,4,、亚硝酸盐还原试验 革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐。,5,、其他辅助检查 急性肾盂肾炎：,NAG,酶升高；慢性肾盂肾炎：尿比重和尿渗透压下降；肾性糖尿、肾小管酸中毒等。,2025/1/11 周六,34,二）血液检查,1,、血常规：,急性肾盂肾炎时，血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉增快。,2,、肾功能：,慢性肾盂肾炎时可出现,GFR,下降，血肌酐升高。,2025/1/11 周六,35,B,超：排除结石和梗阻,X,线静脉肾盂造影（,IVP,）,排尿期膀胱输尿管反流造影,逆行肾盂造影,腹部平片,3,）影像学检查,2025/1/11 周六,36,一）尿路感染的诊断,常不能单纯依靠临床症状和体征,以真性细菌尿为准绳,（在排除假阳性的前题下）：1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养10,5,ml，,且为同一菌种。,若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养10,2,ml，,为常见致病菌，则可拟诊为尿感。,六、诊 断,2025/1/11 周六,37,二）尿路感染的定位诊断,根据临床表现定位,根据实验室检查定位,慢性肾盂肾炎的诊断,2025/1/11 周六,38,1,、尿道综合征,临床上仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主，但多次检查均无真性细菌尿，多见中年妇女，长期使用抗生素无效。,感染性尿道综合征：占,75%,非感染性尿道综合征：占,25%,患者无白细胞尿，病原体检查阴性，与焦虑性精神状态有关,七、鉴别诊断,2025/1/11 周六,39,2,、肾结核,A,、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状突出,B,、普通细菌培养阴性，抗菌治疗无效,C,、尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌,D,、静脉肾盂造影可发现肾结核,X,线征,E,、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病灶,2025/1/11 周六,40,3,、慢性肾小球肾炎,A,、多为双侧肾脏受累；,B,、肾小球功能受损较突出；,C,、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史。,2025/1/11 周六,41,八、治 疗,（一）一般治疗,休息，多饮水，勤排尿。,易消化、高热量、富含维生素饮食；,口服碳酸氢钠片。,积极寻找病因，祛除诱发因素。,2025/1/11 周六,42,（二）抗感染治疗,用药原则：,在未有药物敏感试验结果时，应首选用对,G,杆菌有效的抗菌药物，再按药敏调整。,急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高；肾盂肾炎除尿外，血浓度亦需高，而且最好能用杀菌药。,选用肾毒性小，副作用少的抗生素。,必要时联合用药。,对不同类型给予不同治疗时间。,2025/1/11 周六,43,1急性膀胱炎,单剂疗法：,短疗程疗法：,停服抗菌药物7天后，尿细菌培养：,阴性，示细菌性膀胱炎治愈。,10,5,ml,，且为同一致病菌，为隐匿性肾盂肾炎，予,14,天抗菌治疗，选用敏感抗菌药。,男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用,2025/1/11 周六,44,2肾盂肾炎,（1）病情较轻者,口服有效抗菌药物14天疗程。,尿菌仍阳性者，应按药物敏感试验结果更改抗菌药。,2025/1/11 周六,45,（2）严重感染全身中毒症状明显者,住院治疗，静脉给药，必要时联合用药。,热退后继续用药,3,天再改口服，完成,2,周疗程。,72,小时无好转，按药敏更换抗生素，疗程不少于,2,周。,2025/1/11 周六,46,3再发性尿路感染,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药,6,周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。可用长程低剂量抑菌治疗。,复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在,6,周内再出现菌尿，菌种与上次相同。祛除诱发因素，按药敏选择强有力杀菌性抗生素，疗程不少于,6,周。,2025/1/11 周六,47,4,、无症状性细菌尿,有下列情况者应予治疗：,妊娠妇女的无症状细菌尿；,学龄前儿童；,曾出现有症状尿感者；,尿路有复杂情况的患者。,根据药敏，短疗程用药,2025/1/11 周六,48,5,妊娠期尿路感染,宜选用毒性小的抗菌药物,，如呋喃妥英、阿莫西林或头孢菌素类等。,治疗后要复查已确定治愈。以后每个月要做尿细菌培养，直至分娩。,孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，在妊娠中反复发生尿感中者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。,2025/1/11 周六,49,（三）尿感疗效的评定标准,1,治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后,2,周、,6,周复查尿菌仍阴性。,2,治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但,2,周或,6,周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。,2025/1/11 周六,50,九、预 防,多饮水，勤排尿；,经常注意外阴的清洁；,尽量避免使用尿路器械诊查治疗；,如须留置导尿管，前,3,天给予抗生素；,性生活前后预防；,膀胱输尿管反流的患者，要养成“二次排尿”的习惯。,2025/1/11 周六,51,