尿路感染-中大.ppt

尿路感染-中大尿路感染的流行病学尿路感染的流行病学美 国n n急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。n n每1年11%妇女尿路感染。n n妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。普通人群普通人群普通人群普通人群 0.91%0.91%0.91%0.91%女性人群女性人群女性人群女性人群 2.05%*2.05%*2.05%*2.05%*育龄妇女育龄妇女育龄妇女育龄妇女 5.0%*5.0%*5.0%*5.0%*妊娠妇女妊娠妇女妊娠妇女妊娠妇女 7%7%7%7%婴幼儿细菌尿婴幼儿细菌尿婴幼儿细菌尿婴幼儿细菌尿 1.0%1.0%1.0%1.0%女学生细菌尿女学生细菌尿女学生细菌尿女学生细菌尿 1-2%1-2%1-2%1-2%男学生细菌尿男学生细菌尿男学生细菌尿男学生细菌尿 0.03%0.03%0.03%0.03%老年男性细菌尿老年男性细菌尿老年男性细菌尿老年男性细菌尿 7.0%7.0%7.0%7.0%老年细菌尿老年细菌尿老年细菌尿老年细菌尿 10%10%10%10%*中山一院 30196普查女性结果n n侵犯部位侵犯部位:上尿路感染：主要是肾盂肾炎上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute pyelonephritis acute pyelonephritis）下尿路感染：主要是膀胱炎（下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis acute cystitis）n n临床治疗和预后不同临床治疗和预后不同:急性女性非复杂性膀胱炎急性女性非复杂性膀胱炎 急性女性非复杂性肾盂肾炎急性女性非复杂性肾盂肾炎 再发性尿路感染再发性尿路感染:复发和重新感染复发和重新感染 (6(6个月个月22次或次或1 1年内年内33次次)男性尿路感染男性尿路感染 导管相关性尿路感染导管相关性尿路感染 无症状性菌尿无症状性菌尿分分 类类尿路感染的尿路感染的病原学病原学n n细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等n n细菌细菌主要致病菌主要致病菌主要致病菌主要致病菌 大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 75%-9075%-9075%-9075%-90其次其次其次其次 腐物寄生葡萄球菌腐物寄生葡萄球菌腐物寄生葡萄球菌腐物寄生葡萄球菌 5%-15%5%-15%5%-15%5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌CASE 1 A 32 year-old woman complains of dysuria and frequency;pyuria is seen in the urine sediment.Gram stain of unspun urine(x1000)shows an inflammatory cell and numerous Gram negative bacilli.Escherichia coli grew from this specimen.CASE 2 A 65 year-old woman complains of dysuria and frequency;pyuria is seen in the urine sediment.Gram stain of unspun urine(x1000)shows inflammatory cells and Gram positive cocci in chains.Enterococcus faecalis grew from this specimen.CASE 3 An 18 year-old woman complains of dysuria and frequency;pyuria is seen in the urine sediment.Gram stain of unspun urine(x1000)shows inflammatory cells and Gram positive cocci in pairs and clusters.Staphylococcus saprophyticus(腐生)grew from this specimen.CASE 4 This specimen was obtained from a 42 year-old diabetic woman with a Foley catheter.Gram stain of unspun urine(x1000)shows Gram positive budding yeasts and large pseudohyphae.Candida albicans grew from this specimen.发发 病病 机机 制制n n感染途径感染途径n n机体的防御机能机体的防御机能n n易感因素易感因素n n细菌的致病力细菌的致病力发发 病病 机机 制制n n感染途径感染途径n n机体的防御机能机体的防御机能n n易感因素易感因素n n细菌的致病力细菌的致病力n n上行感染（尿道上行感染（尿道膀胱膀胱输尿管输尿管肾脏肾脏）女性易尿感。女性易尿感。危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。流不畅、医源性逆行操作等。n n血行感染：少见。发生在原存在严重尿路血行感染：少见。发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。梗阻或免疫力极差患者。n n淋巴道途径：更少。淋巴道途径：更少。发发 病病 机机 制制n n感染途径感染途径n n机体的防御机能机体的防御机能n n易感因素易感因素n n细菌的致病力细菌的致病力n n尿液机械性冲洗作用尿液机械性冲洗作用尿液机械性冲洗作用尿液机械性冲洗作用n n尿液：尿素、渗透压和尿液：尿素、渗透压和尿液：尿素、渗透压和尿液：尿素、渗透压和pHpHpHpH的改变的改变的改变的改变n n膀胱粘膜分泌相应的抗体膀胱粘膜分泌相应的抗体膀胱粘膜分泌相应的抗体膀胱粘膜分泌相应的抗体IgAIgAIgAIgA、IgGIgGIgGIgG及吞噬及吞噬及吞噬及吞噬细胞细胞细胞细胞n n尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群n n男性前列腺液的抗菌作用男性前列腺液的抗菌作用男性前列腺液的抗菌作用男性前列腺液的抗菌作用n n尿道括约肌的屏障作用尿道括约肌的屏障作用尿道括约肌的屏障作用尿道括约肌的屏障作用 发发 病病 机机 制制n n感染途径感染途径n n机体的防御机能机体的防御机能n n易感因素易感因素n n细菌的致病力细菌的致病力n n尿路有复杂情况尿路有复杂情况尿路有复杂情况尿路有复杂情况 ：最主要、复杂性尿感：最主要、复杂性尿感：最主要、复杂性尿感：最主要、复杂性尿感尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux vesicoureteral reflux）、）、神经性膀胱神经性膀胱尿路异物存在：如停留导管、结石尿路异物存在：如停留导管、结石肾实质病变肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植肾移植n n泌尿系统畸形和结构异常：泌尿系统畸形和结构异常：泌尿系统畸形和结构异常：泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变后尿道瓣膜病变n n尿路器械的使用：尿路器械的使用：尿路器械的使用：尿路器械的使用：膀胱镜检查、膀胱镜检查、导尿或留置尿管导尿或留置尿管 n n尿尿尿尿道道道道内内内内或或或或尿尿尿尿道道道道口口口口周周周周围围围围的的的的炎炎炎炎症症症症病病病病灶灶灶灶：妇妇科科炎炎症症、细细菌菌性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素）性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素）n n机机机机体体体体抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力差差差差：免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用、肾肾移移植植术术后后、肾肾功功能能衰竭、全身性疾病衰竭、全身性疾病n n局部使用杀精避孕药局部使用杀精避孕药局部使用杀精避孕药局部使用杀精避孕药n n局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷发发 病病 机机 制制n n感染途径感染途径n n机体的防御机能机体的防御机能n n易感因素易感因素n n细菌的致病力细菌的致病力 细菌的粘附力细菌的粘附力细菌的粘附力细菌的粘附力 菌毛的作用菌毛的作用菌毛的作用菌毛的作用:P:P菌毛菌毛菌毛菌毛 细菌抗原细菌抗原细菌抗原细菌抗原:O,K,H:O,K,H临床表现临床表现n n膀胱炎：膀胱炎：膀胱炎：膀胱炎：60%60%，症状和体征、尿检、致病菌，症状和体征、尿检、致病菌，症状和体征、尿检、致病菌，症状和体征、尿检、致病菌n n肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBCWBC、致病菌、致病菌、致病菌、致病菌n n无症状细菌尿：无症状细菌尿：无症状细菌尿：无症状细菌尿：6060女性女性女性女性 10%10%；孕妇；孕妇；孕妇；孕妇5%5%n n非复杂性尿感非复杂性尿感非复杂性尿感非复杂性尿感-复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感n n再发性尿感再发性尿感再发性尿感再发性尿感 重新感染重新感染重新感染重新感染-不同菌株不同菌株不同菌株不同菌株,1,1个月个月个月个月,膀胱炎膀胱炎膀胱炎膀胱炎 复复复复 发发发发-同一菌株同一菌株同一菌株同一菌株,1,103/ml 阳性球菌有意义n n非离心清洁尿涂片革兰染色镜检非离心清洁尿涂片革兰染色镜检非离心清洁尿涂片革兰染色镜检非离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1 1个细菌个细菌/HP/HP 10 105 5/ml(95%)/ml(95%)敏感性和特异性均为敏感性和特异性均为92%92%清洁中段尿沉渣无染色清洁中段尿沉渣无染色清洁中段尿沉渣无染色清洁中段尿沉渣无染色：2020个细菌个细菌/HP/HP 符合率符合率9 90%0%以上以上n n化学性检查化学性检查化学性检查化学性检查 亚硝酸盐试验：亚硝酸盐试验：硝酸硝酸 阴性杆菌阴性杆菌 亚硝酸亚硝酸 敏感性约为敏感性约为70.4%70.4%，特异性约为，特异性约为99.5%99.5%肠肠阴性阴性杆菌科绝大部分为阳性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性 浸试条法浸试条法（Urine dipsticksUrine dipsticks）：leukocyte esterase leukocyte esterase 白细胞酯酶白细胞酯酶 nitrite nitrite亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验 筛选实验筛选实验细菌学检查的假阳性和假阴性细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性假阳性:收集中段尿时被白带污染收集中段尿时被白带污染 标本在室温标本在室温1hr1hr才接种才接种 标本被污染标本被污染 接种和接种和细菌培养细菌培养技术有错误技术有错误假阴性假阴性:7 7天内用过抗生素天内用过抗生素 频繁排尿，频繁排尿，尿液膀胱内停留尿液膀胱内停留63838，WBCWBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型；击痛，白细胞管型；l l 停止治疗后停止治疗后4 4周内再发的病史；周内再发的病史；l l 有尿路梗阻或畸形等复杂性有尿路梗阻或畸形等复杂性URIURI者；者；l l 致致病病菌菌为为较较罕罕见见的的绿绿脓脓杆杆菌菌、变变形形杆菌、粪链球菌；杆菌、粪链球菌；l l 经经治治疗疗后后遗遗留留肾肾功功能能损损害害，且且能能排排除其他原因所致者；除其他原因所致者；l l X X线肾盂造影有异常影像学改变。线肾盂造影有异常影像学改变。肾盂肾炎肾盂肾炎1/31/3表现为膀胱炎者是表现为膀胱炎者是表现为膀胱炎者是表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！肾盂肾炎！3 3天疗法鉴别天疗法鉴别天疗法鉴别天疗法鉴别 下尿路症状的妇女下尿路症状的妇女3 3天短程疗法天短程疗法（复方磺胺甲唑（复方磺胺甲唑2 2片片BidBid，或氧氟沙星，或氧氟沙星0.20.2g Bidg Bid）尿常规和尿细菌定量培养尿常规和尿细菌定量培养无症状无症状尿培养培养阴性尿培养培养阴性细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎（治愈）（治愈）（治愈）（治愈）症状复发症状复发尿培养阳性尿培养阳性隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎有症状有症状肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎尿培养尿培养阳性阳性白细胞尿白细胞尿有尿培养尿培养阴性阴性沙眼衣原体感沙眼衣原体感染所致的尿道染所致的尿道综合征。综合征。但要注意排除但要注意排除尿路结核尿路结核无尿培养尿培养阴性阴性非感染性尿非感染性尿道综合征道综合征7 7天后天后1 1周周11个月之间个月之间UTI诊断的一般程序诊断的一般程序n nUTI UTI 上上上上UTI UTI 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 下下下下UTI UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小肾脏缩小肾脏缩小肾脏缩小鉴别诊断鉴别诊断 n n全身性感染疾病n n慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗阻)n n肾结核n n尿道综合征 肾结核肾结核下列情况应怀疑肾结核的存在下列情况应怀疑肾结核的存在下列情况应怀疑肾结核的存在下列情况应怀疑肾结核的存在1 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者尤其呈进行性加重者 2 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性3 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者有肾外结核，尿检查有红细胞尿者4 4 附睾、精索或前列腺结核附睾、精索或前列腺结核5 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者阴，脓尿持续存在者肾结核肾结核确诊：有下列3项之任何1项可确诊1 临床表现+尿结核菌培养阳性2 X光的典型的肾结核阳性表现3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现尿道综合征尿道综合征 膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿n n感染性尿道综合征感染性尿道综合征:白细胞尿白细胞尿 非淋球菌性尿道炎非淋球菌性尿道炎 不洁性交史不洁性交史 衣原体、支原体所致衣原体、支原体所致 二甲胺四环素二甲胺四环素,阿奇霉素阿奇霉素,氧氟沙星有效氧氟沙星有效 n n非感染性尿道综合征非感染性尿道综合征:无白细胞尿无白细胞尿 焦虑性精神状态有关焦虑性精神状态有关治治 疗疗 治疗原则治疗原则 疗效评定标准疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗治疗治疗原则原则n n治治疗疗前前首首先先对对感感染染部部位位、性性质质及及是是否否存存在在易易感感因素作初步判断。因素作初步判断。n n根据尿感的不同类型予不同的治疗根据尿感的不同类型予不同的治疗 n n应应在在抗抗生生素素治治疗疗前前作作细细菌菌定定量量培培养养或或尿尿革革兰兰氏氏染染色色检检查查以以明明确确诊诊断断，同同时时进进行行药药敏敏试试验验，以以进一步指导治疗。进一步指导治疗。n n合合理理的的治治疗疗方方案案是是在在获获得得最最佳佳疗疗效效的的前前提提下下，不良反应少，价格便宜。不良反应少，价格便宜。治疗原则（续）治疗原则（续）n n在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药n n抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病微生物感染（如真菌、结核等）以及是否存在梗阻、结石等复杂因素。治疗原则（续）治疗原则（续）n n临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程结束后结束后1 1周和周和1 1个月复查，以观察病人是否已治个月复查，以观察病人是否已治愈。愈。n n尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予不同的治疗。不同的治疗。n n在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路自身的局部防御机制、调节尿自身的局部防御机制、调节尿pHpH值等。值等。疗效的评定标准疗效的评定标准n n见效见效：治疗后复查细菌尿转阴n n治愈治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药 后1周和1个月再复查1次，无细菌 尿，或有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原先感染治愈。n n失败失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗n n急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎n n急性急性急性急性女性非复杂女性非复杂女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎n n再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染n n妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感n n男性尿感男性尿感男性尿感男性尿感n n导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n n无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿n n儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗n n治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的：消除下尿路的表层粘膜的感染消除下尿路的表层粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物n n初诊用药：短程疗法初诊用药：短程疗法初诊用药：短程疗法初诊用药：短程疗法（单剂疗法、单剂疗法、3 3天疗法），天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。对非复杂性膀胱炎通常可治愈。单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素 复方新诺明（含复方新诺明（含SMZ400gSMZ400g，TMP80mgTMP80mg）顿服顿服6 6片、甲氧苄啶（片、甲氧苄啶（TMPTMP）0.4g0.4g顿服顿服，氧氟沙星氧氟沙星0.6g0.6g顿服。顿服。3 3天疗法：复方新诺明天疗法：复方新诺明 2 2片片 BidBid，氧氟沙星氧氟沙星 0.2 0.2 BidBid最佳选择是最佳选择是最佳选择是最佳选择是3 3 3 3日疗法日疗法日疗法日疗法Drug,dose Dose and interval DurationLevofloxacin 250 mg q 24 hours 3 daysCiprofloxacin 100 to 250 mg q 12 hours 3 days or 500 mg q 24 hours 3 daysTrimethoprim-160/800 mg q 12 hours 3 daysSulfamethoxazoleTrimethoprim 100 mg q 12 hours 3 daysCefpodoxime proxetil（头孢泊肟酯）100 mg q 12 hours 3-7 daysNitrofurantoin macrocystals 50 mg q 6 hours 7 daysNitrofurantoin monohydrate 100 mg q 12 hours 7 days macrocystals(Macrobid)Amoxicillin/clavulanate 500 mg q 12 hours 7 daysSelected oral antimicrobial regimens for use in acute uncomplicated cystitis 耐药性问题！n n不适用于男性尿感、孕期尿感、肾盂肾炎、持续7天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。n n治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于尿感的定位诊断。n n复诊时处理复诊时处理复诊时处理复诊时处理-停用抗生素停用抗生素7 7天后复诊天后复诊:n n无症状无症状-尿细菌定量培养尿细菌定量培养尿培养结果若为阴性尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎可确诊为膀胱炎,且治愈。且治愈。-1-1个月再个月再复查复查尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎。予。予1414天抗菌治疗，按药敏选用。天抗菌治疗，按药敏选用。n n有症状有症状-有细菌尿和脓尿，可诊为有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎症状性肾盂肾炎。14 14天抗菌治疗。天抗菌治疗。若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6 6周长疗程、周长疗程、IVP IVP 了解有了解有无复杂因素。无复杂因素。无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道综合征综合征 。尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综合征合征 各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗n n急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎n n急性急性急性急性女性非复杂女性非复杂女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎n n再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染n n妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感n n男性尿感男性尿感男性尿感男性尿感n n导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n n无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿n n儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗n n急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。度高及对致病微生物敏感的抗生素。度高及对致病微生物敏感的抗生素。度高及对致病微生物敏感的抗生素。n n治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：控制和预防败血症控制和预防败血症控制和预防败血症控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌清除进入泌尿道的致病菌清除进入泌尿道的致病菌清除进入泌尿道的致病菌 防止复发防止复发防止复发防止复发 抗生素的选用原则：抗生素的选用原则：抗生素的选用原则：抗生素的选用原则：n n根据药敏结果选用抗生素根据药敏结果选用抗生素根据药敏结果选用抗生素根据药敏结果选用抗生素无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类抗生素抗生素抗生素抗生素 、第三代头孢菌类抗生素、第三代头孢菌类抗生素、第三代头孢菌类抗生素、第三代头孢菌类抗生素 、单环内酰胺类抗生素、单环内酰胺类抗生素、单环内酰胺类抗生素、单环内酰胺类抗生素 、氟喹诺酮、氟喹诺酮、氟喹诺酮、氟喹诺酮类类类类 。n n肾毒性小，副作用少的药物肾毒性小，副作用少的药物肾毒性小，副作用少的药物肾毒性小，副作用少的药物n n肾内和尿液内浓度高的药物肾内和尿液内浓度高的药物肾内和尿液内浓度高的药物肾内和尿液内浓度高的药物n n根据病情合理用药和确定疗程根据病情合理用药和确定疗程根据病情合理用药和确定疗程根据病情合理用药和确定疗程用药至热退用药至热退用药至热退用药至热退72727272小时后，继续口服有效抗生素，完成小时后，继续口服有效抗生素，完成小时后，继续口服有效抗生素，完成小时后，继续口服有效抗生素，完成2 2 2 2周疗程。周疗程。周疗程。周疗程。n n病情严重者联合用药：病情严重者联合用药：病情严重者联合用药：病情严重者联合用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素 +氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素 G+G+G+G+球菌：球菌：球菌：球菌：+Ampicillin+Ampicillin+Ampicillin+Ampicillinl l口服有效抗生素1014天l l用药4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。l l治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有多次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。轻型急性肾盂肾炎n n有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状l l多为复杂性肾盂肾炎l l宜采用肌肉或静脉注射抗生素l l相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。l l病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。中、重急性肾盂肾炎各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗n n急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎n n急性急性急性急性女性非复杂女性非复杂女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎n n再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染n n妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感n n男性尿感男性尿感男性尿感男性尿感n n导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n n无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿n n儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗n n尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真性菌尿。n n可分为复发和重新感染 n n复发是由原先的致病菌所致，通常在停止治疗7天内，少数在1个月内发生。n n重新感染是由新的致病菌（种类和菌株）引起的尿感，通常于停药后1个月以上发病。n n复发性尿路感染约80%是重新感染。n n对于再发性尿感，应先予短程对于再发性尿感，应先予短程3 3天抗菌治疗，天抗菌治疗，7 7天复查。天复查。n n若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认为治疗成功，说明此感染为重新感染。为治疗成功，说明此感染为重新感染。n n常再发性尿感（每年发作超过常再发性尿感（每年发作超过3 3次）：长疗程次）：长疗程低剂量抑菌治疗低剂量抑菌治疗 作预防性治疗。作预防性治疗。临睡前排尿后口服临睡前排尿后口服1 1次，通常使用半年，若停次，通常使用半年，若停药仍再发频繁，可再予此疗法药仍再发频繁，可再予此疗法1212年或更长。年或更长。呋喃妥因呋喃妥因5010050100mg mg，TMP50mg TMP50mg，复方新诺明，复方新诺明半片半片11片和氧氟沙星片和氧氟沙星100mg100mg。n n若短程疗法失败：若短程疗法失败：原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏感抗菌药物作短程疗法。感抗菌药物作短程疗法。若换药治疗成功，为重新感染，处理同上。若换药治疗成功，为重新感染，处理同上。若换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎。若换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎。qq 按药敏结果改用敏感抗菌药物作按药敏结果改用敏感抗菌药物作6 6周治疗。周治疗。若不成功，可延长疗程或注射用药。若不成功，可延长疗程或注射用药。qq 复发者查有无复杂因素复发者查有无复杂因素UTIUTI反复发作病史，出现尿感症状反复发作病史，出现尿感症状反复发作病史，出现尿感症状反复发作病史，出现尿感症状短程治疗，随访短程治疗，随访短程治疗，随访短程治疗，随访7 7天天天天治疗有效治疗有效治疗有效治疗有效重新感染重新感染重新感染重新感染反复发作反复发作反复发作反复发作UTIUTI的处理程序的处理程序的处理程序的处理程序选择敏感抗生素选择敏感抗生素选择敏感抗生素选择敏感抗生素 （耐药？）（耐药？）（耐药？）（耐药？）长程低剂量预防用药长程低剂量预防用药长程低剂量预防用药长程低剂量预防用药 治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效治疗有效治疗有效治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎6 6周大剂量治疗周大剂量治疗周大剂量治疗周大剂量治疗复杂因素复杂因素常再发者复发复发复发复发各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗n n急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎n n急性急性急性急性女性非复杂女性非复杂女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎n n再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染n n妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感n n男性尿感男性尿感男性尿感男性尿感n n导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n n无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿n n儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗n n妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%4%-7%-7%，未，未经治疗者约经治疗者约5%5%-40%-40%发展为有症状的尿路感染，甚至急性发展为有症状的尿路感染，甚至急性肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗妇女中高。妇女中高。n n不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗。不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗。n n治疗同一般尿路感染：治疗同一般尿路感染：妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同单剂量的抗生素治疗应避免，至少单剂量的抗生素治疗应避免，至少7 7天天应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。林等。n n应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每每月复查月复查1 1次，直至分娩次，直至分娩。n n妊娠中反复发生者，妊娠中反复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗长疗程低剂量抑菌治疗 。Parenteral regimens for empiric treatment of acute Parenteral regimens for empiric treatment of acute pyelonephritis in pregnancypyelonephritis in pregnancyAntibiotic,dose IntervalAntibiotic,dose IntervalCeftriaxone,1 g Q24 hoursCeftriaxone,1 g Q24 hoursGentamicin,1 mg/kg(+ampicillin)*Q8 hoursGentamicin,1 mg/kg(+ampicillin)*Q8 hoursAmpicillin,1-2 g(plus gentamicin)*Q6 hoursAmpicillin,1-2 g(plus gentamicin)*Q6 hoursTicarcillin-clavulanate 3.2 g Q8 hoursTicarcillin-clavulanate 3.2 g Q8 hoursAztreonam,1 g Q8-12 hoursAztreonam,1 g Q8-12 hoursPiperacillin-tazobactam 3.375 g*Q6-8 hoursPiperacillin-tazobactam 3.375 g*Q6-8 hoursImipenem-cilastatin,250-500 mg Q6-8 hoursImipenem-cilastatin,250-500 mg Q6-8 hours*Recommended regimen if enterococcus suspected.*Recommended regimen if enterococcus suspected.各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗n n急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎n n急性急性急性急性女性非复杂女性非复杂女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎n n再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染n n妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感n n男性尿感男性尿感男性尿感男性尿感n n导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n n无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿n n儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗n n50岁以下的男性较少发生尿感，常伴慢性细菌性前列腺炎 n n可选用TMP-SMZ或喹诺酮类抗生素，或根据细菌培养和药敏的结果来选用抗生素。n n至少需12-18周治疗。n n5050岁以上由于前列腺肥大等较易发生岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTIUTI常规疗程常规疗程1414天。天。n n常规治疗常规治疗1414天后容易复发，其原因包括：天后容易复发，其原因包括：多种抗生素在前列腺液内的浓度不高多种抗生素在前列腺液内的浓度不高前列腺结石易造成引流障碍前列腺结石易造成引流障碍增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 复发者可选择长程抑菌治疗、复发时重复复发者可选择长程抑菌治疗、复发时重复长疗程治疗、在全身抗感染的基础上采用外长疗程治疗、在全身抗感染的基础上采用外科手术切除感染的前列腺。科手术切除感染的前列腺。各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗n n急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎n n急性急性急性急性女性非复杂女性非复杂女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎n n再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染n n妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿感n n男性尿感男性尿感男性尿感男性尿感n n导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n n无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿无症状性菌尿n n儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗儿童尿感的治疗n n对于无症状的病人无需治疗。n n若出现感染的症状（如发热、寒战、低血压等），应立即予有效的治疗。更换导管是治疗的关键措施之一（由于附在导管上的细菌易于形成生物膜，影响治疗效果）立即予有效的抗生素治疗，治疗方法同其它复杂性尿感。必要时可改变尿引流方式，如耻骨上膀胱造瘘引流术。留置导尿管时注意事项留置导尿管时注意事项n n只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除n n插导尿管要严格无菌操作插导尿管要严格无菌操作及保持无菌非常重要及保持无菌非常重要；n n必须使用无菌的、密闭的引流系统必须使用无菌的、密闭的引流系统，避免开放，避免开放；n n贮尿袋需置于膀胱水平以下，保证向下通畅地尿贮尿袋需置于膀胱水平以下，保证向下通畅地尿流，并定期放空尿袋；流，并定期放空尿袋；n n当导尿管因阻塞而尿流不畅时，应及时更换；当导尿管因阻塞而尿流不畅时，应及时更换；n n留取尿标本时应在消毒后抽取留取尿标本时应在消毒后抽取n n有症状的有症状的UTIUTI应及时拔除或更换导尿管应及时拔除或更换导尿管n n应尽可能和感染病人分开应尽可能和感染病人分开n n单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素n n拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗n n急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性膀胱炎n n急性急性急性急性女性非复杂女性非复杂女性非复杂女性非复杂肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎n n再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染再发性尿路感染n n妊娠期尿感妊娠期尿感妊娠期尿