小儿尿路感染.ppt

小儿尿路感染小儿尿路感染定义定义尿路感染的发病率尿路感染的发病率男孩：男孩：2%2%，女孩：女孩：8%8%新生儿期以男孩为主新生儿期以男孩为主无包皮环切的男孩无包皮环切的男孩UTIUTI的发病率的发病率5-205-20倍于倍于包皮环切的男孩包皮环切的男孩2-242-24个月的不明原因的发热儿童中占个月的不明原因的发热儿童中占5%5%，女孩，女孩2 2倍于男孩倍于男孩(AAP)(AAP)重视尿路感染的必要性重视尿路感染的必要性婴儿和年幼儿可引起尿源性脓毒症婴儿和年幼儿可引起尿源性脓毒症1-31-3月的婴儿约月的婴儿约30%30%的风险的风险大于大于3 3月，月，5%5%的风险的风险尿路感染常伴先天性畸形或膀胱输尿管尿路感染常伴先天性畸形或膀胱输尿管返流，需做进一步的影像学检查返流，需做进一步的影像学检查小儿症状性小儿症状性UTIUTI伴尿路畸形的发生率约伴尿路畸形的发生率约30305050澳大利亚澳大利亚116116例例UTIUTI儿童的资料显示，约儿童的资料显示，约1/31/3患儿存在尿路畸形，其中膀胱输尿管返流患儿存在尿路畸形，其中膀胱输尿管返流7474，尿路梗阻和膀胱憩室，尿路梗阻和膀胱憩室2020急性肾盂肾炎可导致永久性疤痕形急性肾盂肾炎可导致永久性疤痕形成（成（5-10%5-10%）一岁以内儿童发生肾疤痕的危险性明显大于一岁以内儿童发生肾疤痕的危险性明显大于年长儿年长儿5 5岁以上因尿路感染发生的新疤痕少见岁以上因尿路感染发生的新疤痕少见 肾疤痕和尿路感染次数的关系肾疤痕和尿路感染次数的关系Pediatrics 1999;103:843-852肾疤痕（肾疤痕（Renal scarring）肾疤痕的长期并发症肾疤痕的长期并发症青年人青年人ESRDESRD的重要原因的重要原因(占透析占透析-移植的移植的3-3-12%)12%)有返流者有返流者6-38%6-38%伴高血压伴高血压增加妊高症和流产的发生率增加妊高症和流产的发生率JacobsonJacobson等（等（19891989）报道）报道3030例病人随访例病人随访2727年，年，3 3例发生例发生ESRDESRD，7 7例发生高血压例发生高血压 病因和发病机理病因和发病机理小儿易发生小儿易发生UTIUTI的原因的原因生理特点：生理特点：先天畸形及尿路梗阻：先天畸形及尿路梗阻：先天畸形发生率较成人常见先天畸形发生率较成人常见一些畸形常导致尿流不畅，易发生一些畸形常导致尿流不畅，易发生UTI UTI 膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流(VUR)VUR)婴幼儿常见，国外婴幼儿常见，国外1010岁以下小儿岁以下小儿35-60%35-60%有有返流，但国内报道少返流，但国内报道少危害在于导致返流性肾病、肾疤痕，多在危害在于导致返流性肾病、肾疤痕，多在5 5岁以下发生岁以下发生不同年龄膀胱输尿管返流的发生率膀胱输尿管返流尿路致病菌尿路致病菌大肠杆菌最常见，占大肠杆菌最常见，占80%80%，其次为变形杆菌、，其次为变形杆菌、克雷白杆菌和副大肠杆菌，球菌少见克雷白杆菌和副大肠杆菌，球菌少见有小孔通道阻止细菌崩解有小孔通道阻止细菌崩解具有定居尿路及粘附于尿路上皮的能力（借助具有定居尿路及粘附于尿路上皮的能力（借助于于P P菌毛与尿路上皮细胞上的菌毛与尿路上皮细胞上的P P菌毛受体结合，菌毛受体结合，大肠杆菌大肠杆菌90%90%以上是以上是P P伞状菌株）伞状菌株）尿中的快速倍增繁殖能力尿中的快速倍增繁殖能力尿路致病菌荚膜和溶血素的抗吞噬作用尿路致病菌荚膜和溶血素的抗吞噬作用感染途径感染途径上行：细菌首先从尿道进入膀胱，然后再上上行：细菌首先从尿道进入膀胱，然后再上行至输尿管，最后侵入肾脏，最常见行至输尿管，最后侵入肾脏，最常见 血行：菌血症时细菌在肾脏内种植，少见血行：菌血症时细菌在肾脏内种植，少见 淋巴通路淋巴通路直接蔓延直接蔓延儿童尿路感染如何处理儿童尿路感染如何处理确立诊断确立诊断症状和体征症状和体征尿液镜检和生化检查尿液镜检和生化检查尿培养尿培养评估疾病的严重度和定位评估疾病的严重度和定位抗生素治疗抗生素治疗急性发作后的随访和处理急性发作后的随访和处理n黄 疸_ 易 激 惹 _ 尖 叫_ _ 喂养问题 _ 生长障碍 _ 腹 泻 _ 呕 吐 _ 惊 厥 _ 发 热 _血 尿 _ 尿 频 _ 排尿困难_ 遗 尿 _ 腹 痛 _ 腰 痛_1612512yearsmonths儿童尿路感染症状不典型，必须保持高儿童尿路感染症状不典型，必须保持高度的警惕度的警惕2 2岁以下的婴儿或年幼儿不明原因的发热岁以下的婴儿或年幼儿不明原因的发热必须考虑尿路感染必须考虑尿路感染 Strength of evidence:strongStrength of evidence:strong AAP Subcommittee on UTI,1999 AAP Subcommittee on UTI,1999尿路感染初筛试验尿路感染初筛试验 AAP guidelines:Pediatrics 1999:103:843AAP guidelines:Pediatrics 1999:103:843白细胞酯酶：阳性提示尿中有白细胞白细胞酯酶：阳性提示尿中有白细胞亚硝酸盐亚硝酸盐阳性：尿中存在某些含有硝酸盐还原酶的阳性：尿中存在某些含有硝酸盐还原酶的G-细菌，假阳细菌，假阳性见于肉眼血尿时、男孩包皮下细菌产生性见于肉眼血尿时、男孩包皮下细菌产生阴性：阴性：G+菌、尿在膀胱中存留时间太短、菌落计数太少菌、尿在膀胱中存留时间太短、菌落计数太少（1010/HP非离心尿非离心尿WBC5/HP白细胞管型提示肾感染，但白细胞管型在碱性尿中易分白细胞管型提示肾感染，但白细胞管型在碱性尿中易分解或在大量脓尿时易忽略解或在大量脓尿时易忽略尿涂片找细菌：油镜下每个视野下能找到一个细尿涂片找细菌：油镜下每个视野下能找到一个细菌，提示尿内细菌在菌，提示尿内细菌在10105 5/ml以上以上尿培养尿培养诊断尿路感染必须要有尿培养诊断尿路感染必须要有尿培养 Strength of evidence:strong Strength of evidence:strong AAP Subcommittee on UTI,1999 AAP Subcommittee on UTI,1999合格的尿培养标本是诊断的前提，但儿合格的尿培养标本是诊断的前提，但儿童往往不容易留取合格的尿培养标本。童往往不容易留取合格的尿培养标本。尿标本的采集尿标本的采集耻骨上穿刺抽取（耻骨上穿刺抽取（SPASPA）：）：用用2222号针号针于耻骨上于耻骨上1-21-2cmcm进针进针深度深度2-32-3cmcm成功率成功率23-90%23-90%导尿导尿留尿袋标本留尿袋标本清洁尿标本清洁尿标本耻骨上穿刺抽取导 尿诊断标准诊断标准（AAP guidelines:Pediatrics 1999:103:843AAP guidelines:Pediatrics 1999:103:843）收集标本方法收集标本方法 集落数（纯培养）集落数（纯培养）感染的可能性感染的可能性 SPA G-SPA G-：任何数目任何数目 99%99%G+G+：超过几千超过几千 经尿道插管经尿道插管 10 105 5 95%95%10 104 4-10-105 5 感染可能感染可能 10 103 3-10-104 4 怀疑，重复怀疑，重复 10 10 104 4 感染可能感染可能 女：女：3 3次次=10=105 5 95%95%2 2次次=10=105 5 90%90%1 1次次=10=105 5 80%80%5*105*104 4-10-105 5 怀疑，重复怀疑，重复 10 104 4 5*105*104 4 有症状：怀疑，重复有症状：怀疑，重复 无症状：不可能无症状：不可能 10 104 4 感染不可能感染不可能假阴性的诊断可能导致尿路感染的病人发生严假阴性的诊断可能导致尿路感染的病人发生严重并发症的危险重并发症的危险假阳性的诊断导致不必要的、侵入性的、花费假阳性的诊断导致不必要的、侵入性的、花费昂贵的检查昂贵的检查尿液标本质量的重要性尿液标本质量的重要性金标准：通过金标准：通过SPASPA获得的尿标本培养后有任何获得的尿标本培养后有任何细菌生长细菌生长 尿路感染的定位尿路感染的定位 上、下上、下UTIUTI的预后不同，反复发作的性质和的预后不同，反复发作的性质和治疗方案的差异，鉴别两者在临床上是十分治疗方案的差异，鉴别两者在临床上是十分必要的必要的依靠临床症状和体征来加以区分的方法是不依靠临床症状和体征来加以区分的方法是不可靠可靠以尿频、排尿不适拟诊下尿路感染病人中，以尿频、排尿不适拟诊下尿路感染病人中，有有30%30%50%50%为隐匿性肾盂肾炎为隐匿性肾盂肾炎输尿管导管法：定位准确且可区分是何侧肾感染输尿管导管法：定位准确且可区分是何侧肾感染膀胱灭菌后尿培养法：准确与输尿管导管法相近膀胱灭菌后尿培养法：准确与输尿管导管法相近尿酶及小分子蛋白尿的测定尿酶及小分子蛋白尿的测定 ：N-乙醛乙醛-D氨基氨基葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶(NAG)、RBP、2-MG等等尿抗体包裹细菌检查：特异性和灵敏性均不够高尿抗体包裹细菌检查：特异性和灵敏性均不够高,目前已放弃不用目前已放弃不用 尿分泌型尿分泌型IgAIgA（sIgA sIgA）测定测定 尿尿THPTHP测定测定 影像学检查影像学检查 ：9999mTcDMSAmTcDMSA扫描扫描 影像学检查影像学检查泌尿系超声检查泌尿系超声检查VCUGVCUG（排尿性膀胱输尿管造影（排尿性膀胱输尿管造影）99m99mTcDTPA TcDTPA（99m99mTc-Tc-二乙三氨五醋酸肾图）二乙三氨五醋酸肾图）or MAG3or MAG3（99m99mTc-Tc-巯基乙酰三甘氨酸肾图）巯基乙酰三甘氨酸肾图）99m99mTcDMSATcDMSA扫描（扫描（99m99mTc-Tc-二巯丁二酸扫描）二巯丁二酸扫描）IVPIVP尿路感染的分类尿路感染的分类复杂性和非复杂性尿路感染复杂性和非复杂性尿路感染复杂性复杂性肾盂肾炎肾盂肾炎尿路有机械或功能性的梗阻尿路有机械或功能性的梗阻所有被疑为所有被疑为UTIUTI的发热儿童尤其是新生儿的发热儿童尤其是新生儿上、下尿路感染（鉴别）上、下尿路感染（鉴别）无症状性菌尿无症状性菌尿大儿童无发热性膀胱炎大儿童无发热性膀胱炎尿路感染的治疗尿路感染的治疗治疗目的：消除感染、减少肾损害，预防治疗目的：消除感染、减少肾损害，预防 复发复发抗生素选择：抗生素选择：根据抗生素治疗的一般原则进行根据抗生素治疗的一般原则进行 细菌应对抗生素敏感细菌应对抗生素敏感 对重要器官副作用少对重要器官副作用少 尿中浓度高尿中浓度高 应用途径方便应用途径方便非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染口服抗生素口服抗生素5-75-7天，阿莫西林或天，阿莫西林或SMZSMZCOCO，口口服先锋霉素为二线药物服先锋霉素为二线药物三天后尿培养，若阳性则考虑三天后尿培养，若阳性则考虑耐药耐药抗生素剂量不足抗生素剂量不足药物的相互作用药物的相互作用尿路梗阻尿路梗阻复杂性尿路感染复杂性尿路感染治疗延误治疗延误4 4天以上增加肾疤痕的危险性，故疑及天以上增加肾疤痕的危险性，故疑及UTI留取尿培养标本后即开始抗生素治疗留取尿培养标本后即开始抗生素治疗最初选用三代头孢最初选用三代头孢或或氨苄青霉素氨苄青霉素联联合合氨基糖甙类氨基糖甙类静脉静脉治治疗疗，基本覆盖常见的肠道病原菌，基本覆盖常见的肠道病原菌有效者有效者24-4824-48小时内控制症状，根据药敏试验改为小时内控制症状，根据药敏试验改为敏感的单一口服抗生素敏感的单一口服抗生素治治疗疗，疗程，疗程10-1410-14天天抗感染治疗后抗感染治疗后48-7248-72小时后应尿培养小时后应尿培养预防性抗生素应用预防性抗生素应用尿路梗阻手术前或手术后尿路梗阻手术前或手术后6 6月仍有明显尿月仍有明显尿路扩张路扩张反复尿路感染而无解剖畸形，若能排除反复尿路感染而无解剖畸形，若能排除局部因素，可预防性服药局部因素，可预防性服药6-126-12月月膀胱输尿管返流保守治疗膀胱输尿管返流保守治疗美国：首次美国：首次UTIUTI伴伴VURVUR推荐抗生素预防至推荐抗生素预防至VURVUR缓解缓解瑞典：瑞典：、级级VURVUR ：除：除1 1岁以下男孩、岁以下男孩、4 4岁以下女孩外岁以下女孩外不需抗生素预防不需抗生素预防、级级VURVUR ：预防至少：预防至少1 1年，男孩停用，女孩年，男孩停用，女孩至至VURVUR降至降至、级停用级停用持续持续、级和级和级级VURVUR：手术手术