风湿、关节病鉴别诊断ppt课件.ppt

陕西省中医医院骨伤一科陕西省中医医院骨伤一科王建武王建武 风湿、关节病的临床鉴别诊断与骨伤一科特色治疗风湿、关节病的临床鉴别诊断与骨伤一科特色治疗风湿、关节病的临床鉴别诊断与骨伤一科特色治疗风湿、关节病的临床鉴别诊断与骨伤一科特色治疗 概念：风湿性疾病（概念：风湿性疾病（R Rheumatic heumatic DiseaseDisease）是是一大类病因不同，但均可累积骨、关节及关节周围软一大类病因不同，但均可累积骨、关节及关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的一组疾病组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的一组疾病，总，总共有共有120120多种多种。2 2 风湿性疾病的病因列举如下：感染性：反应性关节炎、风湿热感染性：反应性关节炎、风湿热免疫性：弥漫性结缔组织病，如免疫性：弥漫性结缔组织病，如 SLESLE、RARA、SSSS等等代谢性：痛风代谢性：痛风内分泌性：肢端肥大症内分泌性：肢端肥大症退化性：骨关节炎退化性：骨关节炎地理环境：大骨节病与水、食物、中低硒、真地理环境：大骨节病与水、食物、中低硒、真 菌毒素等有关菌毒素等有关遗传性：粘多糖病遗传性：粘多糖病3 3 弥漫性结缔组织病（或胶原病）弥漫性结缔组织病（或胶原病）简称结缔组织病（简称结缔组织病（Connective Tissue Connective Tissue Disease Disease,CTDCTD），），是风湿性疾病中的是风湿性疾病中的一大类疾病。结缔组织是人体的支一大类疾病。结缔组织是人体的支架组织，在皮肤、骨、软骨、肌腱架组织，在皮肤、骨、软骨、肌腱、筋膜、血管和所有脏器之间质均、筋膜、血管和所有脏器之间质均属结缔组织，任何疾病的实质细胞属结缔组织，任何疾病的实质细胞损伤均会累积周围的间质。损伤均会累积周围的间质。4 4 弥漫性结缔组织病：弥漫性结缔组织病：类风湿性关节炎类风湿性关节炎 红斑狼疮红斑狼疮 硬皮病硬皮病 弥漫性筋膜炎弥漫性筋膜炎 多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎 坏死性血管炎坏死性血管炎 干燥综合征干燥综合征 重叠综合征重叠综合征 其他如风湿性多肌痛、复发性脂膜炎等其他如风湿性多肌痛、复发性脂膜炎等5 5 弥漫性结缔组织病的特点：弥漫性结缔组织病的特点：1.1.属自身免疫性疾病：发病机制与自身免疫反应有关。可属自身免疫性疾病：发病机制与自身免疫反应有关。可查到自身抗体、高丙种球蛋白。查到自身抗体、高丙种球蛋白。2.2.病理改变是以血管和结缔组织炎症为基础。病理改变是以血管和结缔组织炎症为基础。3.3.病变累积多个系统。病变累积多个系统。4.4.具有遗传背景，例：具有遗传背景，例：HLA-B27 HLA-B27 强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；HLA-DR4 HLA-DR4 类风湿性关节炎。类风湿性关节炎。5.5.临床个体差异大。临床个体差异大。6.6.病程反复迁延。病程反复迁延。7.7.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。6 6 风湿性疾病风湿性疾病分类：分类：根据发病机制、病理及临床特点分类（表根据发病机制、病理及临床特点分类（表9-1-19-1-1）。）。7 7 表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类 主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter 综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热肿瘤相关滑膜瘤、多发性骨髓瘤神经血管疾病神经性关节病、雷诺氏病骨与软骨病变骨质疏松症、骨软化非关节性风湿病椎间盘病变其它纤维肌痛、周期性风湿、等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿性关节炎；Pss：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肌炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎。据流行病学调查，风湿病在我国并据流行病学调查，风湿病在我国并不少见，其患病率为：不少见，其患病率为：8 8病名患病率（%）RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原发性SS0.3OA 50（50岁以上）病理：风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织（受损最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而构成其特异的临床症状。9 9表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变 炎症性非炎症性 OA 关节软骨变性 SSc 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 pSS 唾液腺炎、泪腺炎 PM/DM 肌炎 SLE 小血管炎 痛风 关节腔炎症 血管炎 大、中、小动脉和静脉炎病理改变是以炎症反应和血管病变为基础：1.1.炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，其炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，其余的大部分因免疫反应引起，表现为局部组织出现大量余的大部分因免疫反应引起，表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。2.2.血管病变是风湿病常见的共同病理改变，以血管壁的炎血管病变是风湿病常见的共同病理改变，以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。此有关。1010 病史采集和体格检查：病史采集和体格检查：风湿病是涉及多学科、多系统的疾病，正风湿病是涉及多学科、多系统的疾病，正确的诊断是建立在详细的采集病史和全面查体的基确的诊断是建立在详细的采集病史和全面查体的基础上。础上。1111关节病病史采集起病方式起病方式受累部位受累部位受累关节数受累关节数晨僵晨僵疼痛的性质与程度疼痛的性质与程度功能状态及演变功能状态及演变关节外系统受累情况关节外系统受累情况1212查体一般内科检查一般内科检查关节肿胀、压痛部位、程度关节肿胀、压痛部位、程度关节畸形情况关节畸形情况关节的功能等。关节的功能等。1313常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 1414 病 名 特异性表现SLE 颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多 浆膜炎pSS 口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高 球蛋白血症皮肌炎 上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V型充血疹，肌无力系统性硬化病 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿 马鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎 无脉白塞病 口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应 实验室检查实验室检查 一般检测：血、尿常规，肝肾一般检测：血、尿常规，肝肾 功能。功能。特异性检查：关节液、血清特异性检查：关节液、血清 自身抗体和补体。自身抗体和补体。1515 特异性检查：特异性检查：关节液检查关节液检查：正常量约为正常量约为3.53.5mlml（膝关节）外观，膝关节）外观，白细胞分类、计数，涂片及细菌培养，晶体。用于鉴白细胞分类、计数，涂片及细菌培养，晶体。用于鉴别炎症性或非炎症性别炎症性或非炎症性 关节病变。关节病变。1616常见关节病关节液检查结果常见关节病关节液检查结果标 本白细胞总数(106/L)中性粒细胞(%)非炎症性 2000 25炎症性 20,000-50,000 50-70化脓性 50,000 90正常人 200 25关节镜检查关节镜检查直观关节病变，采集滑膜标本，滑膜切除，关节腔灌洗等。直观关节病变，采集滑膜标本，滑膜切除，关节腔灌洗等。1717 自身抗体检测：自身抗体检测：对风湿病诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结缔对风湿病诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结缔组织病的早期诊断组织病的早期诊断 至关重要。至关重要。1 1、抗核抗体（、抗核抗体（ANAANA及及ANAANA谱）谱）ANA ANA是诊断是诊断CTDCTD的筛选抗体，的筛选抗体，ANAANA滴度滴度1/80 1/80 需要考虑需要考虑CTDCTD的可能。要确定是何种的可能。要确定是何种CTDCTD需做需做ANAANA谱检查。谱检查。1818 2 2、类风湿因子（、类风湿因子（RFRF）是抗人是抗人 I IgG gG 分子分子 FC FC 段的抗体，主段的抗体，主 要是要是I IgM-gM-RF,RF,I IgG-RF gG-RF 及及 I IgA-RFgA-RF少。少。是诊断是诊断 RA RA 的重要血清学指标之一的重要血清学指标之一,在在 RA RA 阳性阳性率为率为75%75%，但不具特异性。，但不具特异性。还见于还见于 pSSpSS、SLESLE、SScSSc等多种等多种CTDCTD，且在非，且在非CTDCTD例例如急性病毒感染、寄生虫感染（疟疾、血吸虫）、慢性感如急性病毒感染、寄生虫感染（疟疾、血吸虫）、慢性感染（如结核、细菌性心内膜炎）、肿瘤亦可出现阳性。染（如结核、细菌性心内膜炎）、肿瘤亦可出现阳性。1919 3 3、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)ANCA)对血管炎，特别是韦格纳对血管炎，特别是韦格纳 (W(Wegener)egener)肉芽肿的诊断肉芽肿的诊断具有特异性，阳性率为具有特异性，阳性率为80%80%，特异性，特异性95%,95%,且表现为胞浆型且表现为胞浆型 (c-ANCA)c-ANCA)，抗原为丝氨酸蛋白酶（，抗原为丝氨酸蛋白酶（P RP R3 3）。显微镜下多动）。显微镜下多动脉炎（脉炎（M P A NM P A N）表现为核周型）表现为核周型 (p-ANCA),(p-ANCA),抗原为髓过氧抗原为髓过氧化酶化酶(MPO)MPO)。2020 4 4、抗磷脂抗体抗磷脂抗体 (APL)(APL)：目前主要测定的为抗心磷脂目前主要测定的为抗心磷脂抗体抗体(ACA)ACA)。特别用于抗磷脂抗体综合征诊断特别用于抗磷脂抗体综合征诊断(ACAACA、狼疮抗凝狼疮抗凝物、假阳性梅毒血清反应物、假阳性梅毒血清反应)。抗磷脂抗体综合征临床表现为抗磷脂抗体综合征临床表现为:血小板减少、血血小板减少、血管栓塞、习惯性流产。管栓塞、习惯性流产。SLE SLE患者还可出现狼疮脑病。患者还可出现狼疮脑病。21215、抗角蛋白抗体谱 是诊断早期是诊断早期RARA特异性较高的自身抗体特异性较高的自身抗体。抗核周因子。抗核周因子（APFAPF）。抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（AKAAKA）以上两抗体的靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白（以上两抗体的靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白（FilaggrinFilaggrin）。抗抗FilaggrinFilaggrin抗体（抗体（AFAAFA）。抗环瓜氨酸多肽抗体（抗抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCPCCP抗体）抗体）FilaggrinFilaggrin中的环瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗中的环瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗CCPCCP抗体的敏感性，特异性都比抗体的敏感性，特异性都比AFAAFA高。高。2222 补体：补体：测定血清总补体（测定血清总补体（CHCH5050）、）、C C3 3和和C C4 4有助于有助于SLESLE和和血管炎的诊断、病情活动性及治疗反应的判定。在血管炎的诊断、病情活动性及治疗反应的判定。在SLESLE，CHCH5050的下降常伴有的下降常伴有C C3 3和和C C4 4的降低，其他的降低，其他CTDCTD补体降低者少补体降低者少见。见。23232424不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱 ANA谱抗磷脂抗体ANCA 抗角蛋白抗体谱SLE抗心脂抗体 少 见抗dsDNA 抗组蛋白狼疮抗凝物抗Sm 抗SSA假阳性梅毒反应pSS抗SSA 抗SSB抗心脂抗体 少 见DM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)抗SRP 抗Mi-2SScACA(抗着丝点)抗Scl-70 抗核仁抗体RA APA AKA AFA 抗CCP抗体系统性坏死性血管炎 常 见Wegener肉芽肿c-ANCA(PR3)显微镜下多动脉炎(MPA)p-ANCA(MPO)变应性肉芽肿血管炎p-ANCA 影像学检查影像学检查 是风湿病诊断的重要检查手段，有助于骨、是风湿病诊断的重要检查手段，有助于骨、关节、脊柱病变的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、关节、脊柱病变的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。药物疗效的判断等。1 1、X X线平片：具有上述优点，其缺点是对线平片：具有上述优点，其缺点是对骨、关节破坏较小病灶（例早期病变）不易发现。骨、关节破坏较小病灶（例早期病变）不易发现。2 2、数码、数码X X线像：影象清晰，可通过网络传线像：影象清晰，可通过网络传送送 ，电脑储存。，电脑储存。2525 3 3、电子计算机体层显像、电子计算机体层显像(CT)(CT)：对骨、关节：对骨、关节破坏较小的病变易发现破坏较小的病变易发现 ，特别对骶髂关节炎的检查，特别对骶髂关节炎的检查 ，确定，确定强直性脊柱炎强直性脊柱炎 (AS)(AS)的早期诊断及的早期诊断及AS AS 的分期很有帮助。的分期很有帮助。对对 SLE SLE 的中枢神经病变的诊断，早期的中枢神经病变的诊断，早期 CTD CTD 的肺间质病变易的肺间质病变易于发现。于发现。4 4、磁共振显像、磁共振显像 (MRI)(MRI)：对脑病脊髓炎、骨坏：对脑病脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿死、软组织脓肿 、肌肉外伤、肌炎急性期诊断均有帮助。、肌肉外伤、肌炎急性期诊断均有帮助。2626 5 5、血管造影、血管造影 ：对血管炎的诊断及病变范围有：对血管炎的诊断及病变范围有帮助。帮助。6 6、组织活检、组织活检 ：确定病变性质、程度均有帮助，：确定病变性质、程度均有帮助，例干燥综合征的唇腺活检，对确诊是一重要手段。肾组织例干燥综合征的唇腺活检，对确诊是一重要手段。肾组织活检对狼疮肾炎的分型、预后、采取何种治疗均有帮助。活检对狼疮肾炎的分型、预后、采取何种治疗均有帮助。2727 治疗：治疗：风湿病的治疗是建立在早期、正确诊断的风湿病的治疗是建立在早期、正确诊断的基础上，不同病因的风湿性疾病治疗不同，即或同一基础上，不同病因的风湿性疾病治疗不同，即或同一疾病，在治疗上也存在较大的个体差异，应个体化。疾病，在治疗上也存在较大的个体差异，应个体化。2828 类风湿关节炎类风湿关节炎 （RARA）主要病理改变为慢性滑膜炎主要病理改变为慢性滑膜炎流行病学世界范围分布，包括所有种族和民族世界范围分布，包括所有种族和民族患病率：总约患病率：总约1%1%（0.4%-5.0%0.4%-5.0%），我国），我国0.4%0.4%性别：女性性别：女性 男性，约男性，约3 3：1 1年龄：任何年龄，随年龄增高而发病率增加。女性高发年龄年龄：任何年龄，随年龄增高而发病率增加。女性高发年龄为为45-5445-54岁岁病 因一、遗传因素：一、遗传因素：RARA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象，有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象，单卵孪生较双孪生发病率高单卵孪生较双孪生发病率高(30-50%(30-50%，5%),HLA-DR5%),HLA-DR4 4的检的检出率显著升高，中国人为出率显著升高，中国人为42-43%(42-43%(对照对照14-18%)14-18%)，严重的，严重的RARA病人，特别是具有全身损害如血管炎者，与病人，特别是具有全身损害如血管炎者，与DRDR4 4的相关的相关更显著。更显著。病 因 二、感染因素二、感染因素病毒病毒:EBEB病毒：病毒：80%80%的的RARA病人血清中可检出高滴度病人血清中可检出高滴度 的抗的抗EBEB病病毒抗体，可刺激毒抗体，可刺激B B细胞产生包括类风湿因子细胞产生包括类风湿因子(rheumatoid factor,RF)(rheumatoid factor,RF)等免疫球蛋白的产生。等免疫球蛋白的产生。其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与人的其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与人的RARA病病理变化很相似。理变化很相似。细菌细菌:结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇异变形杆菌：奇异变形杆菌：RARA病人血清中含有高滴度的病人血清中含有高滴度的IgGIgG型抗奇异变型抗奇异变型杆菌的抗体，细菌在尿路中的持型杆菌的抗体，细菌在尿路中的持 续存在为机体提供了持久的免疫原，最后导致续存在为机体提供了持久的免疫原，最后导致RARA的发生。的发生。三、其它三、其它性激素：绝经前妇女性激素：绝经前妇女RARA的发病率高于同龄期的发病率高于同龄期 促肾上腺皮质促肾上腺皮质激素释放激素缺乏激素释放激素缺乏受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的诱因而非受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的诱因而非病因。病因。类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎类风湿关节炎病 理类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞。类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可见于内脏。并可见于内脏。类风湿性血管炎：表现为皮肤溃疡、指类风湿性血管炎：表现为皮肤溃疡、指(趾趾)动脉缺血或血动脉缺血或血栓栓 病变、雷诺氏现象。病变、雷诺氏现象。血管炎 类风湿结节RARA的一般临床特征的一般临床特征:发病年龄发病年龄:35-50:35-50岁岁,60-69,60-69岁两个高峰年龄段岁两个高峰年龄段.男女之比男女之比:1:3 ,:1:3 ,女性明显大于男性女性明显大于男性.起病方式起病方式:缓慢隐匿缓慢隐匿.其他可有低热其他可有低热,乏力乏力,全身不适全身不适,体重下降等体重下降等.1.1.晨僵晨僵2.2.痛与压痛是最早的症状痛与压痛是最早的症状关关节节表表现现晨僵晨僵(morning rigor):(morning rigor):由于睡眠或活动减少时由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所水肿液蓄积在炎症组织中所致致.RA.RA病人晨僵多大于病人晨僵多大于1h,1h,是反映疾病活动和诊断是反映疾病活动和诊断RARA的一个重要的一个重要指标指标.(主观性强主观性强)关节疼痛关节疼痛往往是往往是RARA最早最早 症状症状.易受累的关节依次为易受累的关节依次为 腕腕(wrist),(wrist),近端指间关节近端指间关节 掌指关节掌指关节 跖趾关节跖趾关节 其次是膝其次是膝 (knee)(knee)踝踝(ankle )(ankle )肘肘(elbow)(elbow)肩肩(shoulder)shoulder)等等.RA RA很少侵犯远端指间关节很少侵犯远端指间关节.关关节节表表现现3.3.关节肿关节肿 4.4.关节畸形关节畸形多见于晚期病变多见于晚期病变 手关节畸形有五种手关节畸形有五种:尺侧偏移尺侧偏移(ulnar deviation)(ulnar deviation)天鹅颈畸形天鹅颈畸形(swan-neck deformity)(swan-neck deformity)钮扣花畸形钮扣花畸形(boutonniere deformity)(boutonniere deformity)槌状指畸形槌状指畸形(mallet-finger deformity)(mallet-finger deformity)望远镜手望远镜手(opera-glass hand)(opera-glass hand)关节表现尺侧偏斜关节表现关节表现-畸形畸形(Deformity)(Deformity)左手左手MCPMCP尺侧偏斜、半脱位尺侧偏斜、半脱位,双手背肌有肌肉萎缩双手背肌有肌肉萎缩第、手指关节天鹅颈样畸形第、手指关节天鹅颈样畸形第纽扣花样畸形第纽扣花样畸形关节表现关节表现关节表现关节表现-天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形关节表现关节表现关节表现纽扣花样畸形 关节表现关节表现-畸形畸形(Deformity)(Deformity)进行性加重的关节破坏进行性加重的关节破坏进行性加重的关节破坏进行性加重的关节破坏:一位一位一位一位60606060岁女性岁女性岁女性岁女性RARARARA患者右患者右患者右患者右PIPPIPPIPPIP3 3 3 3 7 7 7 7年内年内年内年内的变化的变化的变化的变化3/19893/198911/199011/19903/19923/199211/199311/19931/19951/19956/19966/1996同一患者右腕关节的变化同一患者右腕关节的变化同一患者右腕关节的变化同一患者右腕关节的变化3/19893/198911/199011/19903/19923/199211/199311/19931/19951/19956/19966/1996特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现1 1、颈椎：颈椎的可活动小关节、颈椎：颈椎的可活动小关节(最常见的是颈颈的小关最常见的是颈颈的小关面和寰枢关节面和寰枢关节)及其周围腱鞘受累所致及其周围腱鞘受累所致2 2、肩、髋关节：主要表现为关节局部疼痛和活动受限。髋关、肩、髋关节：主要表现为关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。节还可表现为臀部及下腰部疼痛。3 3、颞颌关节：占、颞颌关节：占1/41/4患者，早期表现为讲话、咀嚼时疼痛，严患者，早期表现为讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。重时张口困难。【临床表现临床表现临床表现临床表现】关关节节功功能能障障碍碍分分级级1.1.类风湿结节位于关节隆突及受压部位类风湿结节位于关节隆突及受压部位 表明疾病活动表明疾病活动【临床表现临床表现临床表现临床表现】关关节节外外的的表表现现2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎【临床表现临床表现临床表现临床表现】血管炎Episcleritis is present in the superficial layers of the Episcleritis is present in the superficial layers of the nasal portion of the eye.nasal portion of the eye.血管炎血管炎 vasculitisvasculitis肺肺间间质质病病变，变，结结节节样样改改变，变，胸胸膜膜炎炎【临床表现临床表现临床表现临床表现】关关节节外外的的表表现现4.4.心包炎心包炎5.5.胃肠道症状与服药有关胃肠道症状与服药有关6.6.肾较少累及肾较少累及7.7.神经系统脊髓和周围神经神经系统脊髓和周围神经8.8.血液系统贫血血液系统贫血 9.9.干燥综合征干燥性角膜炎干燥综合征干燥性角膜炎【临床表现临床表现临床表现临床表现】关关节节外外的的表表现现膝骨关节炎膝骨关节炎（osteoarthitisosteoarthitis，OAOA）流行病学骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。重的社会经济负担之一。BadleyBadley报道报道6060岁以上的人，岁以上的人，80%80%以上在膝以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎炎X X线征象，其中线征象，其中20%20%有疼痛和活动受限。有疼痛和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。要原因。病 因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，者，血压高者，妇女，5050岁以上，体型肥胖的患者。膝关节岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎 。临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是膝关节的疼痛及压痛、关节僵膝关节骨性关节炎主要症状是膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。等。硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。等。临床表现-症状 疼痛疼痛 肿胀肿胀 僵硬僵硬 1.1.、疼痛、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度到严重可分为五度活动痛活动痛 持续痛持续痛 夜间痛夜间痛1 1度：不痛度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。2 2度：轻度疼痛度：轻度疼痛:各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。3 3度：中度疼痛度：中度疼痛:步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。妨碍运动，甚至影响工作。4 4度：重度疼痛度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。然疼痛，或有自发痛。5 5度：剧烈疼痛度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。然疼痛，干扰休息和睡眠。疼痛特点疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或疼痛多位于髌股之间或髌骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。换者也不少见。活动痛活动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。负重痛负重痛:由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为 戏剧院膝痛戏剧院膝痛征征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。主动活动痛主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。节负担产生疼痛。静止痛静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。2.2.肿胀肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。现为局限性肿胀者。3.3.畸形畸形 可出现内翻及屈曲畸形可出现内翻及屈曲畸形 膝内翻畸形（见图）膝内翻畸形（见图）4.4.功能障碍功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。很少见到关节功能永久性完全丧失者。1 1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。2 2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。活和工作能力下降等。3 3、关节僵硬：系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一、关节僵硬：系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见范围。伴有滑膜炎者可见C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）及血沉（）及血沉（ESRESR）轻度）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在在10001000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑 。膝骨关节炎的病理病变主要累及的部位病变主要累及的部位关节软骨关节软骨骨质骨质关节滑膜关节滑膜 风湿风湿性关节炎性关节炎 Rheumatic Fever Rheumatic Fever 概述概述 风湿热（风湿热（rheumatic feverrheumatic fever）A A族乙型溶血性链球菌族乙型溶血性链球菌感染后发生的感染后发生的全身结缔组织全身结缔组织的非化脓性的非化脓性炎性疾病炎性疾病,为常见的风为常见的风湿性疾病。湿性疾病。主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重和心脏损害最为严重和多见多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。发病情况：发病情况：发病率下降发病率下降病情变轻病情变轻,不典型不典型可主要表现为单纯性心肌炎可主要表现为单纯性心肌炎全球性疾病全球性疾病全球性疾病全球性疾病我国风湿热总发病率约我国风湿热总发病率约我国风湿热总发病率约我国风湿热总发病率约22/1022/1022/1022/10万万万万3 3 3 3岁以下少见岁以下少见岁以下少见岁以下少见,好发于好发于好发于好发于6 6 6 615151515岁岁岁岁无明显性别差异无明显性别差异无明显性别差异无明显性别差异,大多冬春发病大多冬春发病大多冬春发病大多冬春发病临床表现的变迁：临床表现的变迁：A A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症约约0.3%0.3%3%3%病例于病例于1 14 4周后发生风湿热，取决于：周后发生风湿热，取决于：链球菌在咽部存在的时间链球菌在咽部存在的时间致病菌株致病菌株患儿遗传学背景患儿遗传学背景病因及发病机理病因及发病机理病因及发病机理病因及发病机理免疫复合物致病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球免疫复合物致病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变。心内膜，激活补体产生炎性病变。细胞免疫反应异常：细胞免疫反应异常：T T淋巴细胞对心肌的毒性作用；淋巴细胞对心肌的毒性作用；淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强；淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强；扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。一般表现一般表现急急性性患患者者半半数数以以上上病病前前1 15 5周周有有咽咽炎炎、扁扁桃桃体体炎炎或或猩红热感染史。猩红热感染史。发热发热发热发热 急性起病急性起病急性起病急性起病.38.38.38.3840 40 40 40，2 2 2 2周后低热周后低热周后低热周后低热 隐匿起病隐匿起病隐匿起病隐匿起病.低热或无热低热或无热低热或无热低热或无热 关节痛、贫血、鼻衄、腹痛关节痛、贫血、鼻衄、腹痛关节痛、贫血、鼻衄、腹痛关节痛、贫血、鼻衄、腹痛二、心脏炎二、心脏炎 40%40%50%50%心肌、心内膜、心包均可受累。心肌、心内膜、心包均可受累。首首次次风风湿湿热热发发作作时时，一一般般于于起起病病1 12 2周周内内出出现现心心脏脏炎炎症症状，需严密观察。状，需严密观察。心肌炎心肌炎 轻重不一轻重不一心动过速，第一心音减弱；心动过速，第一心音减弱；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心心尖尖部部可可听听到到轻轻度度收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音或或主主动动脉脉瓣瓣区区舒舒张中期杂音；张中期杂音；ECGECG：P-RP-R间期延长，间期延长，ST-TST-T改变；改变；心包炎心包炎 心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；一一旦旦有有心心包包炎炎表表现现，提提示示有有严严重重心心脏脏损损害害，易易发发生生心心力力衰衰竭；竭；关节炎关节炎 50%50%60%60%特点：为多发性、游走性大关节炎特点：为多发性、游走性大关节炎典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍,不典型的仅表现关节痛；不典型的仅表现关节痛；发病很少超过发病很少超过1 1个月个月不留畸形不留畸形心内膜炎心内膜炎二尖瓣区出现全收缩期吹风样杂音二尖瓣区出现全收缩期吹风样杂音心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 反复发作后