椎管内肿瘤诊断、鉴别诊断、治疗经过.ppt

椎管内肿瘤诊断、鉴别诊椎管内肿瘤诊断、鉴别诊断、治疗经过断、治疗经过诊断与断与鉴别诊断断在在临床上当我床上当我们接触到患者首先要做的第一接触到患者首先要做的第一件事是什么？件事是什么？诊断断鉴别诊断断下面先下面先谈诊断断:诊断断正确的正确的诊断是有效治断是有效治疗的基的基础。根据病史采集、体格根据病史采集、体格检查、实验室室检查、影像影像检查等完整的等完整的临床床资料料进行行综合分析，合分析，分清病分清病变是在骨骼、肌肉是在骨骼、肌肉还是神是神经，确定病，确定病因、部位、性因、部位、性质。对针的刺激的刺激强度作用或刀的切割作用及度作用或刀的切割作用及范范围，提供可靠的治，提供可靠的治疗依据。依据。对原有疾病必原有疾病必须有充分的有充分的认识和明确和明确诊断，以断，以选择针刀治刀治疗的适的适应症。症。本次治本次治疗的疾病（可以凭主的疾病（可以凭主观感感觉来来进行行诊断，如肩臂痛、腰腿痛）；主断，如肩臂痛、腰腿痛）；主观感感觉的的诊断，确定了部位，但没有能确定性断，确定了部位，但没有能确定性质。影影 像像 诊 断断X线、CT、IMR等，阳性改等，阳性改变可不具有可不具有临床症状。同床症状。同时症状与影像改症状与影像改变也可没有也可没有对应关系。关系。病人腰痛病人腰痛时间2天，影像天，影像诊断腰椎骨断腰椎骨质增增生。骨生。骨质增生是个蠕增生是个蠕变过程，程，2天天时间不可不可能增生出新骨能增生出新骨质。其痛必有其它因素。其痛必有其它因素。病人腰痛，病人腰痛，CT检查为腰腰4-5间盘突出突出0.5cm，徒手，徒手检查未未发现腰突症体征。而腰突症体征。而发现L3横突尖横突尖压痛明痛明显。据症状、体征，。据症状、体征，针刀医学刀医学诊断断为L3横突横突综合症。合症。针刀医学诊断针刀医学诊断针刀医学刀医学诊断是断是该次所需治次所需治疗的疾病的疾病脊神脊神经粘粘连、牵拉、卡拉、卡压、损伤、肌肉、肌肉痉挛、关、关节内、外周内、外周围损伤、棘上、棘、棘上、棘间韧带损伤，腰背肌筋膜炎等。，腰背肌筋膜炎等。影像影像显示的骨示的骨质增生、骨增生、骨质疏松疏松针刀是刀是不能直接治不能直接治疗的。的。针刀治刀治疗的是其病因，造的是其病因，造成骨成骨质增生的根本病因是力平衡失增生的根本病因是力平衡失调，针刀刀切割松解相切割松解相应软组织，改，改变平衡关系。平衡关系。技巧技巧望、望、闻、问切，切，视、触、扣、触、扣、听听：比如听声音：比如听声音：弹响肩当肩关响肩当肩关节运运动到一定程度可有响声。到一定程度可有响声。肩袖肩袖损伤：多合并三角肌下滑囊炎，因囊内粘：多合并三角肌下滑囊炎，因囊内粘连或囊壁肥厚，肩或囊壁肥厚，肩部活部活动时囊壁摩擦或抬肩囊壁摩擦或抬肩时囊壁囊壁“打打皱”而突然向肩峰撞摩，均而突然向肩峰撞摩，均可可产生响声。生响声。肩峰下滑囊炎：可出肩峰下滑囊炎：可出现磨沙磨沙样响声。响声。冈上肌腱炎：在肩外展活上肌腱炎：在肩外展活动中，可中，可产生疼痛和生疼痛和单一响声。一响声。三角肌我肱二三角肌我肱二头肌短肌短头之部分肌之部分肌纤维增厚与肱骨增厚与肱骨结节发生磨擦生磨擦时，可可产生响声。生响声。老年人及引起关老年人及引起关节囊松弛疾病的病人在活囊松弛疾病的病人在活动时可听到响声。可听到响声。弹响弹响肩胛响肩胛晌声晌声产生于肩与胸璧生于肩与胸璧间关关节处，可出，可出现轻细声音及不同程度的粗糙响声。声音及不同程度的粗糙响声。肩胛骨与胸壁肩胛骨与胸壁间关关节骨骨质结构的改构的改变。肩胛骨深面滑囊炎肩胛骨深面滑囊炎时可出可出现弹响。响。肩胛骨病肩胛骨病变，肩胛骨上角、，肩胛骨上角、纤维软骨骨结节、肩胛骨体前面之骨肩胛骨体前面之骨软骨瘤均可骨瘤均可产生生弹响声。响声。肩胛肌病肩胛肌病变：由于肩胛肌病：由于肩胛肌病变导致肌腱周致肌腱周围炎，会出炎，会出现“嘎嘎嘎嘎”响声。响声。各关各关节正常正常值颈部：部：中立位前屈后伸各中立位前屈后伸各35354545。左右左右侧屈各屈各4545左右旋左右旋转各各60608080胸、腰运胸、腰运动度：度：前屈前屈9090；后伸；后伸3030；侧屈左右各屈左右各3030。肩部肩部肩关肩关节活活动度度前屈前屈70-8070-80后伸后伸4040外展外展80-9080-90内收内收20-4020-40中立位之旋中立位之旋转，内旋，内旋70-9070-90外旋外旋40-5040-50外展位之旋外展位之旋转与与对侧之比之比较上上举160-180160-180携携带角：角：肘内、外翻肘内、外翻时正常正常为10-1510-15。注：正常人肱骨滑注：正常人肱骨滑车关关节面略底于肱骨小面略底于肱骨小头，前臂完全伸，前臂完全伸直旋后直旋后时，上臂与前臂，上臂与前臂纵轴呈呈10-1510-15的外翻角称的外翻角称为携携带角。角。肘关肘关节屈曲屈曲：135-150135-150。伸直：伸直：00，过伸不超伸不超过1515。前臂旋前（内旋）前臂旋前（内旋）9090，（掌心向下，（掌心向下，为旋旋前园肌、旋前方肌）。前园肌、旋前方肌）。后旋（外旋）后旋（外旋）9090，（掌心向上，（掌心向上，为肱二肱二头肌和旋后肌）。肌和旋后肌）。上肢上肢长度度肩峰至肩峰至挠骨茎突骨茎突间距离。距离。上臂上臂长度度肩峰至肩峰至鹰嘴尖之嘴尖之间的距离。的距离。上壁周径：肩峰至腋上壁周径：肩峰至腋窝，与健，与健侧对比。比。腕关腕关节运运动度：度：掌屈伸腕掌屈伸腕50-6050-60。（桡侧屈腕肌、尺屈腕肌、尺侧屈腕肌、掌屈腕肌、掌长肌、屈指肌、屈指浅肌、屈指深肌和屈指浅肌、屈指深肌和屈指长肌）。肌）。腕内收腕内收30-4030-40。（尺。（尺侧屈腕肌和尺屈腕肌和尺侧伸伸腕肌）。腕肌）。外展：外展：桡侧倾斜斜25-3025-30。（。（桡侧屈腕肌屈腕肌和和桡侧伸腕肌）。伸腕肌）。手的功能位置：腕关手的功能位置：腕关节背屈背屈30,30,尺尺侧倾斜斜约1010。髋关关节活活动度度前屈（仰卧位）伸膝前屈（仰卧位）伸膝时髋关关节能屈能屈9090。屈膝屈膝时屈屈髋130-140130-140（屈（屈髋肌肌为髂腰肌、腹直肌、腰肌、腹直肌、缝匠肌和匠肌和阔筋膜筋膜张肌）。肌）。后伸（俯卧位）后伸（俯卧位）10-1510-15（后伸肌（后伸肌为臀大肌、股二臀大肌、股二头肌、半膜肌、肌、半膜肌、半腱肌）。半腱肌）。内收（站立位）内收（站立位）20-3020-30（内收肌（内收肌为内收内收长肌、内收短肌、大收肌、内收短肌、大收肌、耻骨肌肌、耻骨肌组成）。成）。外展（站立位）外展（站立位）30-4530-45（外展肌（外展肌为臀中肌和臀小肌）。臀中肌和臀小肌）。内旋：站立位屈内旋：站立位屈髋40-5040-50（内旋肌同上）。（内旋肌同上）。外旋：外旋：30-4030-40（外旋肌（外旋肌为髂腰肌、臀大肌、梨状肌）腰肌、臀大肌、梨状肌）大腿大腿测量量下肢下肢总长度：度：病人平卧，病人平卧，摆正骨盆，在正骨盆，在髂前前上棘骨突点至内髁尖骨突点距离。两上棘骨突点至内髁尖骨突点距离。两侧对比比大腿大腿长度：大粗隆至膝关度：大粗隆至膝关节外外侧关关节间隙之隙之间距离。距离。大腿周径：在大腿周径：在髌上上10cm10cm处测其周径，两其周径，两侧对比。大粗隆位置的比。大粗隆位置的测量：自两量：自两侧大粗隆大粗隆顶端端与与髂前上棘之前上棘之间各作一各作一连线，正常，正常时两两线延延长相交于相交于脐或或脐上中上中线。一。一侧大粗隆上移，大粗隆上移，则延延长线相交于相交于脐下偏离中下偏离中线。大粗隆上移。大粗隆上移多多见于股骨于股骨颈骨折、骨折、髋关关节脱位、脱位、髋内翻。内翻。盆骨盆骨正常人站立正常人站立时，骨盆入口平面水平成，骨盆入口平面水平成6060角，角，大于大于6060角即骨盆前角即骨盆前倾，小于，小于6060角即角即为后后倾。正常骨盆，两正常骨盆，两侧髂嵴应在同一水平在同一水平线上，否上，否则为骨盆骨盆倾斜。其因：骨盆斜。其因：骨盆环骨折、脱位、骨折、脱位、继发于脊柱于脊柱侧弯、臀肌麻痹、内收肌弯、臀肌麻痹、内收肌痉挛、关关节強直等。強直等。测量：骨盆左右量：骨盆左右倾斜斜测量：量：髂前上棘至前上棘至剑突突距离，两距离，两侧对比。距离减少比。距离减少则为骨盆上移。骨盆上移。膝部膝部正常运正常运动度：屈曲度：屈曲120-150120-150。（屈肌。（屈肌为股二股二头肌、半腱肌、半膜肌、肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股簿匠肌、股簿肌、国肌、腓肌、国肌、腓肠肌）。肌）。伸直：伸直：00过伸伸5-105-10（伸膝肌（伸膝肌为股四股四头肌）。肌）。小腿内旋肌：半腱肌、半膜肌、小腿内旋肌：半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股匠肌、股薄肌国肌。薄肌国肌。小腿外旋：股二小腿外旋：股二头肌。肌。踝、足正常运踝、足正常运动值踝关踝关节：背屈：背屈20-3020-30，（背屈肌，（背屈肌为胫前肌、趾前肌、趾长伸肌和母伸肌和母长伸肌）。伸肌）。跖屈跖屈40-5040-50，（跖屈肌，（跖屈肌为小腿三小腿三头肌、肌、胫骨后肌、趾骨后肌、趾长屈肌屈肌和腓骨和腓骨长肌）。肌）。足部关足部关节：足内翻：足内翻3030。（足内翻肌。（足内翻肌为胫骨前肌、骨前肌、胫骨后肌趾骨后肌趾长屈肌）。屈肌）。足外翻：足外翻：30-5030-50。（足外翻肌。（足外翻肌为腓骨腓骨长肌、短肌和趾肌、短肌和趾长伸肌）伸肌）。跖趾关跖趾关节背伸背伸4545。（背伸肌。（背伸肌为长伸肌、短伸肌、趾伸肌、短伸肌、趾长伸肌和趾伸肌和趾短伸肌）。短伸肌）。跖趾关跖趾关节跖屈跖屈30-4030-40（跖屈肌（跖屈肌为跖跖长、短屈肌等小肌群）。、短屈肌等小肌群）。中中 医医 诊 断断整体整体观念念辩证诊断断按照中医按照中医辩证原原则分辨其疼痛或麻木是分辨其疼痛或麻木是不通不通还是不荣，气虚是不荣，气虚还是气滞。是气滞。为针刀施刀施术手法、技巧、提供有利的帮助。手法、技巧、提供有利的帮助。对用中医用中医药治治疗提供了依据。提供了依据。鉴别诊断断 疼痛是疼痛是临床各科共有的一种主床各科共有的一种主观感感觉，经常存在异病同症情况常存在异病同症情况腰椎腰椎结核、核、强直性脊柱炎、直性脊柱炎、肾结石等均可石等均可表表现为腰痛。腰痛。胸膜炎、心胸膜炎、心绞痛、肋痛、肋间神神经痛等均可表痛等均可表现为胸痛。胸痛。股骨股骨头坏死、腰椎坏死、腰椎间盘突出症、下肢深静突出症、下肢深静脉炎等均可表脉炎等均可表现为腿痛。腿痛。疼痛病因复疼痛病因复杂，对不典型或疾病早期，明不典型或疾病早期，明确确诊断确有困断确有困难，但必，但必须弄清楚弄清楚是哪是哪类疾病疾病病病变部位部位属于骨骼、肌肉、属于骨骼、肌肉、脏器器还是神是神经系系统疾病。疾病。然后有目的去做影像或其它然后有目的去做影像或其它检查。同同时必必须重重视与与结核、核、肿瘤的瘤的鉴别。在同一个人身上可以患有多种不同的疾病在同一个人身上可以患有多种不同的疾病 在同一个人身上在同一个人身上颈、胸、腰、骶病可同、胸、腰、骶病可同时存在存在对治治疗得力其疼痛得力其疼痛应该缓解而不能解而不能缓解，解，夜甚或非夜甚或非镇痛痛药无法无法缓解，解，对诊断断应从新考从新考虑，排除，排除肿瘤。瘤。疼痛范疼痛范围较广且深多广且深多为韧带骨膜等深部骨膜等深部软组织受受损。颈痛痛牵引引缓解，多解，多为颈神根受神根受压；牵引引加重，多加重，多为颈部扭部扭伤。腰腿痛，休息、卧床腰腿痛，休息、卧床缓解或消失，多解或消失，多为腰椎关腰椎关节不不稳或或间盘突出早期。腹突出早期。腹压增高增高（咳嗽、排便等）加（咳嗽、排便等）加剧，表明病，表明病变位于椎管位于椎管内。内。椎椎 管管 内内 肿 瘤瘤 的的 诊 断断 重重视椎管内椎管内肿瘤的瘤的临床表床表现，争取早期，争取早期发现脊髓是神脊髓是神经系系统中的重要的部分中的重要的部分上端在上端在齐枕骨大孔枕骨大孔处与延髓相与延髓相连下端平下端平齐第一腰椎下第一腰椎下缘末端末端变细称称为脊髓脊髓圆锥脊髓脊髓圆锥向下向下为无神无神经组织的的细丝，称，称终丝。脊髓可藉每脊髓可藉每对脊神脊神经根出入范根出入范围划分划分为31节每一每一节的脊椎孔都会派出一的脊椎孔都会派出一对脊神脊神经与躯与躯干或肢体相干或肢体相连，把躯干四肢的感，把躯干四肢的感觉信号上信号上传至大至大脑的神的神经中枢，同中枢，同时也将中枢神也将中枢神经所下所下达的命令达的命令传达至四肢躯干。达至四肢躯干。正因正因为脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓内有脊髓内有肿瘤上瘤上传下达就会受到下达就会受到严重影响。重影响。腰椎仰伸腰椎仰伸时加加剧见于腰椎管狭窄、黄于腰椎管狭窄、黄韧带肥厚。肥厚。腰部前屈加重，腰椎腰部前屈加重，腰椎间盘脱出多脱出多见。自足上行疼痛、麻木，自足上行疼痛、麻木，应排除脊髓鞘膜排除脊髓鞘膜瘤之可能。瘤之可能。静息痛多静息痛多见于骨于骨质疏松、神疏松、神经卡卡压或炎或炎症。症。活活动轻、休息重，提示、休息重，提示“不荣不荣则痛痛”，气虚血瘀所致。气虚血瘀所致。夜夜间痛提示骨内痛提示骨内压增高病情增高病情严重多重多预后后不良。不良。腰痛伴腹痛腰痛伴腹痛应想到腰想到腰3横突横突综合症合症压迫腰迫腰丛神神经、髂股神股神经之可能。之可能。足跟痛活足跟痛活动后减后减轻多多为足跟刺、跟腱滑足跟刺、跟腱滑囊炎，活囊炎，活动后加重后加重应考考虑跖管跖管综合症。合症。椎管内椎管内肿瘤亦称脊髓瘤亦称脊髓肿瘤瘤是是针刀科、疼痛科刀科、疼痛科经常接触到且需常接触到且需鉴别诊断的病种之一，是断的病种之一，是针刀治刀治疗的禁忌症。的禁忌症。对脊髓脊髓肿瘤如不能早期明确瘤如不能早期明确诊断，常可延断，常可延误或失去病人的治或失去病人的治疗时机。机。甚至引起医甚至引起医疗纠纷早期早期临床症状并不典型床症状并不典型和一般的和一般的颈、肩、腰背疼痛、肩、腰背疼痛临床表床表现大致大致相同相同常常规做做CT或或MR，势必必给病人造成病人造成经济负担。担。全面仔全面仔细的的临床床查体是关体是关键习惯上将原上将原发或或继发于椎管内的各种于椎管内的各种肿瘤瘤统称称为椎管内椎管内肿瘤或称脊髓瘤。瘤或称脊髓瘤。一般分一般分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三三类。室管膜瘤、星形室管膜瘤、星形细胞瘤：胞瘤：多多发生在胸段脊髓，生在胸段脊髓，MRI可可见脊髓增粗。脊髓增粗。髓外硬脊膜下髓外硬脊膜下肿瘤：瘤：神神经鞘瘤占椎管内鞘瘤占椎管内肿瘤的首位，瘤的首位，3050岁为好好发年年龄，多起源于脊神，多起源于脊神经后根部，后根部，肿瘤瘤经椎椎间孔孔发展到椎管呈展到椎管呈哑铃形。形。脊膜瘤：脊膜瘤：女多于男，女多于男，4060岁为多多发年年龄，多，多发于于胸段局部与膜粘胸段局部与膜粘连；硬膜外硬膜外肿瘤多瘤多为恶性：性：如如转移瘤、淋巴移瘤、淋巴细胞瘤。胞瘤。硬膜外硬膜外还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤。鞘瘤和脊索瘤。先天性先天性肿瘤：瘤：上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。脊髓内脊髓内肿瘤瘤临床表床表现 疼痛疼痛多多为肿瘤刺激神瘤刺激神经根和脊膜引起，根和脊膜引起，疼痛疼痛为自自发性，且性，且剧烈。烈。疼痛常疼痛常为首首发症状，且具有定位表症状，且具有定位表现。多并有沿神多并有沿神经根区放射痛，咳嗽、根区放射痛，咳嗽、喷嚏、嚏、用力排大便用力排大便时加重症状。加重症状。疼痛夜疼痛夜间加重，不能仰卧。加重，不能仰卧。对夜夜间痛甚者要具体分析，有些病人由痛甚者要具体分析，有些病人由于精神障碍、夜静后有疼痛加重之症状。于精神障碍、夜静后有疼痛加重之症状。还有一些骨内有一些骨内压增高者或皮神增高者或皮神经卡卡压者亦有静者亦有静息痛的表息痛的表现应与夜与夜间痛痛鉴别。不能仰卧者不能仰卧者多是由于腰背部叩痛、多是由于腰背部叩痛、压痛明痛明显者者腰椎腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症多不能俯突出症、腰椎管狭窄症多不能俯卧，喜高枕仰卧而卧，喜高枕仰卧而髋、膝关、膝关节屈曲，椎管容屈曲，椎管容积扩大疼痛可大疼痛可缓解。解。运运动障碍：障碍：病病变水平以下肢体力量减弱，并有肌肉水平以下肢体力量减弱，并有肌肉萎萎缩，步，步态改改变、站立不、站立不稳、动作不准。作不准。感感觉障碍：障碍：麻木感、麻木感、蚁走感、走感、烧灼感、束灼感、束带感。感。但少但少见感感觉减退，而感减退，而感觉过敏是其特点。敏是其特点。但当感但当感觉纤维被破坏后，被破坏后，则表表现为感感觉减减退或缺失。退或缺失。临床上将感床上将感觉减退或缺失与感减退或缺失与感觉正常区的正常区的临界面称界面称为感感觉平面，是判断脊髓平面，是判断脊髓损害的重害的重要依据之一。要依据之一。大小便功能障碍：大小便功能障碍：多多见于髓内病于髓内病变，如室管膜瘤、星形，如室管膜瘤、星形细胞瘤、胞瘤、马尾尾肿瘤瘤依病依病变水平可表水平可表现为小便潴留、大便困小便潴留、大便困难或大小便失禁。或大小便失禁。肿胀：肿瘤生瘤生长处疼痛，局部疼痛，局部压迫可有迫可有压痛及棘痛及棘突叩突叩击痛。痛。脊柱附件脊柱附件处的的肿瘤，在瘤，在较晚晚时可出可出现局部局部软组织肿胀或或肿块。对具有以上症状者，具有以上症状者，用其他病因不能解用其他病因不能解释具有明具有明显的感的感觉平面。平面。首首选MRI检查可据病情平可据病情平扫和和强化两种方法。化两种方法。MRI可清晰地可清晰地显示脊柱和脊髓全貌，了示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周解病灶和周围结构改构改变。经验提示：提示：颈胸段的椎管胸段的椎管肿瘤早期容易漏瘤早期容易漏诊或或误诊。腰骶段常腰骶段常误诊为腰椎腰椎间盘突出症。突出症。在一个病人身上同在一个病人身上同时患有几种疾病，而患有几种疾病，而将椎管内将椎管内肿瘤掩盖，造成漏瘤掩盖，造成漏诊或或误诊。要求要求询问病史要病史要认真，真，分析主分析主诉中的相关性。中的相关性。体体检要要细致，致，对查出的阳性体征要出的阳性体征要寻根根查源。源。对高度可疑病高度可疑病历要果断采用要果断采用MRI明确明确诊断。断。椎管椎管肿瘤的瘤的鉴别诊断断 对脊髓脊髓肿瘤必瘤必须要有高度的警惕，避免医要有高度的警惕，避免医疗差差错、纠纷主要和椎主要和椎间盘突出、脱出相突出、脱出相鉴别。颈椎椎间盘突出、脱出多在突出、脱出多在C5C6；腰椎突脱出多在腰椎突脱出多在L4L5或或L5S1。一般保守治一般保守治疗症状可减症状可减轻，X线平片可平片可见椎椎间隙隙变窄。窄。腰椎腰椎间盘突出症疼痛突出症疼痛为间歇性，卧床休歇性，卧床休息能使症状息能使症状缓解。解。颈肩臂、腰腿痛呈持肩臂、腰腿痛呈持续性性进行性加重，不行性加重，不因卧床因卧床而减而减轻。转移癌病人往往移癌病人往往发生于中年以上或老年，生于中年以上或老年，较腰椎腰椎间盘突出症突出症发病年病年龄高。高。脊髓型脊髓型颈椎病或腰椎椎病或腰椎间盘脱出脱出可有脊髓受可有脊髓受压症状并和脊髓症状并和脊髓肿瘤很相似。瘤很相似。肿瘤早期有根性症状，逐瘤早期有根性症状，逐渐出出现脊髓受脊髓受压。脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎病前多有病前多有发烧感染或外感染或外伤等病史，病程等病史，病程长。运运动障碍障碍较感感觉障碍障碍严重。重。深感深感觉障碍往往比浅感障碍往往比浅感觉障碍明障碍明显。感感觉平面多不恒定，且不平面多不恒定，且不对称。称。横横贯性脊髓炎性脊髓炎多有感染或中毒的病史，起病迅速，多有感染或中毒的病史，起病迅速，可有可有发烧等先等先驱症状。症状。脊柱脊柱结核核有肺有肺结核病史，脊柱多有后突畸形。核病史，脊柱多有后突畸形。X线片脊柱有破坏，椎片脊柱有破坏，椎间隙隙变窄或消失窄或消失有的脊柱旁出有的脊柱旁出现冷冷脓肿阴影。阴影。硬脊膜外硬脊膜外脓肿多有化多有化脓感染的病史。感染的病史。疼痛疼痛为突突发性持性持续性性剧痛。痛。可有可有发烧，白，白细胞增多，血沉快等。胞增多，血沉快等。病病变部位棘突有明部位棘突有明显的的压痛。痛。病情病情发展迅速短展迅速短时间内出内出现脊髓休克。脊髓休克。慢性硬脊膜外慢性硬脊膜外脓肿和脊髓和脊髓肿瘤往往不易区瘤往往不易区别。典典型型病病历脊髓室管膜瘤（典型病脊髓室管膜瘤（典型病历一）一）患者李某，男，患者李某，男，43岁，住院号：，住院号：97688，工作，工作单位：山位：山东莱阳莱阳农学院，因腰学院，因腰背酸沉、疼痛背酸沉、疼痛2余年，双下肢疼痛、跛行半余年，双下肢疼痛、跛行半年于年于2002年年2月月1日入院。日入院。2年前常在年前常在劳累及受凉后累及受凉后觉腰背部腰背部酸痛、沉重，休息后可酸痛、沉重，休息后可缓解，呈解，呈间歇歇发作。作。半年前因半年前因劳动时不慎扭不慎扭伤腰部，双下肢呈放腰部，双下肢呈放射射样疼痛、麻木，咳嗽或打疼痛、麻木，咳嗽或打喷嚏加重；行走嚏加重；行走不能不能过百米即百米即觉双下肢疼痛，双下肢疼痛，经当地医院按当地医院按腰椎腰椎间盘突出症保守治突出症保守治疗半年无明半年无明显效果，效果，病情逐病情逐渐加重，行走跟足步加重，行走跟足步态、足下、足下踩棉感，棉感，并并经常出常出现不自主双下肢肌肉抖不自主双下肢肌肉抖动，小便失，小便失禁、大便干燥，慕名前来我院就禁、大便干燥，慕名前来我院就诊。经当地医院按腰椎当地医院按腰椎间盘突出症保守治突出症保守治疗半年半年无明无明显效果，效果，专科科检查：颅神神经检查正常。正常。脊柱无畸形，无脊柱无畸形，无侧弯；弯；颈部活部活动度：前曲度：前曲40后伸：后伸：15 左右左右侧弯各弯各10；左旋；左旋 30右旋右旋 20。2/3、C3/4棘棘间压痛，痛，2左棘旁肌肉左棘旁肌肉紧张、僵硬，双、僵硬，双侧冈上肌、斜方肌、上肌、斜方肌、冈下肌、下肌、小小圆肌肌压痛；痛；5/6棘突两棘突两侧压痛。腰部活痛。腰部活动度前屈：度前屈：70、后伸：、后伸：20、左右、左右侧弯各弯各30；左旋；左旋 30 右旋右旋 30。4/5、5/1棘棘间、两棘旁、两棘旁压痛。双痛。双侧臀上皮神臀上皮神经、梨状肌体表投影、梨状肌体表投影处压痛。痛。神神经系系统检查：生理反射正常，霍夫曼（生理反射正常，霍夫曼（）。）。3T10平面感平面感觉减退，皮肤划痕征（减退，皮肤划痕征（-），腹壁反射（），腹壁反射（-），双），双侧髌阵挛（），双），双侧踝踝阵挛（+），双），双侧巴氏征（巴氏征（+），直腿），直腿抬高抬高试60、右、右70，仰卧挺腹，仰卧挺腹试验（）。）。提提颈试验（+），双），双侧臂臂丛牵拉拉试验（+），），椎椎间孔孔挤压试验（-），），压颈试验（-）。）。肌肉肌肉检查肌肉无萎肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌双上肢肌力、肌张力正常，双力正常，双侧胫前肌肌前肌肌力力级，肌，肌张力略有增力略有增强，CT检查L4.5间盘突出（偏右）、突出（偏右）、L5/S1间盘突突出（偏左）；出（偏左）；C2/3间盘突出。突出。C2/3间盘突出突出2月月21日日诊断依据：断依据：3T10平面感平面感觉减退，双减退，双侧髌阵挛（），踝），踝阵挛（），双（），双侧巴氏巴氏征（征（+）。）。入院诊断：入院诊断：颈椎病，脊髓型？颈椎病，脊髓型？诊断依据：蹒跚步态，足下踩棉感；霍夫曼（诊断依据：蹒跚步态，足下踩棉感；霍夫曼（），双下），双下肢肌张力略有增强；肢肌张力略有增强；CT示：示：C2/3 间盘突出。间盘突出。腰椎间盘突出症（腰椎间盘突出症（L4L5、L5S1）诊断依据：有腰部扭伤史，双下肢呈放射样疼痛、麻木，诊断依据：有腰部扭伤史，双下肢呈放射样疼痛、麻木，咳嗽或打喷嚏加重；间歇性跛行，咳嗽或打喷嚏加重；间歇性跛行，L4L5、L5S1棘间、两棘旁压痛，双下肢直腿抬高试棘间、两棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（验（+），），CT示：示：L4/5间盘突出（偏右）、间盘突出（偏右）、L5/S1间盘突出（偏左）；间盘突出（偏左）；胸椎髓内病变胸椎髓内病变 诊疗经过：针刀刀颈、腰部触激松解并用，解除肌肉、腰部触激松解并用，解除肌肉痉挛，改善脊髓缺血，改善脊髓缺血 辅以活血化淤、抗炎治以活血化淤、抗炎治疗。经过治治疗后后双双侧髌阵挛（-），踝），踝阵挛（+）腰部活腰部活动度前屈：度前屈：90、后伸：、后伸：30、左右、左右侧弯各弯各30，左旋，左旋 30右旋右旋 30 4/5、5/1棘棘间、两棘旁、两棘旁压痛。双痛。双侧臀上皮神臀上皮神经、梨状肌体表投影、梨状肌体表投影处压痛不明痛不明显 胸背部感胸背部感觉障碍平面仍存在，障碍平面仍存在，蹒跚步跚步态、大小便症状无大小便症状无缓解。考解。考虑胸髓有受胸髓有受压缺血情缺血情况况 做做MRI检查：示：示T1-T4椎水平胸髓外形增椎水平胸髓外形增粗，粗，T6T7椎椎间盘略向后突出，硬膜囊略受略向后突出，硬膜囊略受压，符合脊髓空洞，符合脊髓空洞MRI表表现。治治疗似改善胸髓缺血似改善胸髓缺血为主主 经针刀刀颈、胸、腰椎、胸、腰椎针刀刺激松解刀刺激松解缓解椎解椎管周管周围软组织痉挛，刺激，刺激马尾神尾神经改善直改善直肠、膀胱功能。膀胱功能。颈部活部活动度：前屈：度：前屈：40；后伸：；后伸：30；左；左右右侧弯各弯各30；左旋；左旋 30；右旋；右旋 30 颈肩部无明肩部无明显压痛点。痛点。放射放射样双下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打双下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打喷嚏无不适感；腰部活嚏无不适感；腰部活动度前屈：度前屈：80、后、后伸：伸：30、左右、左右侧弯各弯各30；左旋；左旋 30右旋右旋 30 感感觉平面由平面由T3-T10缩短短为T5-T8平面平面感感觉减退，触减退，触觉存在，双存在，双侧巴氏征（巴氏征（+）脊髓受脊髓受压情况仍存在，遂情况仍存在，遂转上上级医院做医院做MRI增增强扫描，描，诊断断为：脊髓室管膜瘤，：脊髓室管膜瘤，转到北京手到北京手术治治疗。室管膜瘤室管膜瘤诊断要点：断要点：病程病程较长，早期症状多不明，早期症状多不明显，首，首发症症状以平面以下的肢体麻木和无力多状以平面以下的肢体麻木和无力多见，根性，根性疼痛者少疼痛者少见。病病变平面以下出平面以下出现不同程度的感不同程度的感觉分离分离现象，感象，感觉障碍多障碍多为自上而下自上而下发展。展。脑脊液蛋白含量脊液蛋白含量轻度增高，淋巴度增高，淋巴细胞胞轻微增加。微增加。X线平片多无异常平片多无异常发现；MRI增增强扫描可以明确描可以明确诊断。断。应注意的注意的问题不能完全依靠影像学不能完全依靠影像学诊断，要做到断，要做到详细询 问病史及系病史及系统临床床查体体病人的病人的蹒跚步跚步态、胸部感、胸部感觉障碍、病理障碍、病理征，用征，用C2/3椎椎间盘突出突出0.2cm并不能完全解并不能完全解释现有的有的临床表床表现时，没有即，没有即时进一步分析一步分析其病因。其病因。对认为明确明确诊断的病断的病历，经合理治合理治疗后无后无效或效或疗效不明效不明显，应对所做的所做的诊断重新断重新认识，进一步分析病因或考一步分析病因或考虑治治疗方法是否正确。方法是否正确。针刀治刀治疗后后缓解了一部份症状。只能解了一部份症状。只能说明明针刀刺激松解取了一定刀刺激松解取了一定疗效。效。对应该恢复恢复的症状不能恢复的症状不能恢复应重新考重新考虑病因。病因。应做到做到临床症状、体征与影象床症状、体征与影象诊断相符，断相符，才能明确才能明确诊断，避免断，避免产生生误诊、延、延诊、延、延误治治疗。神神经纤维瘤瘤患者胡某，女，患者胡某，女，49岁，河北大名，河北大名县人，主因双下肢麻木、无力半年。于人，主因双下肢麻木、无力半年。于2002年年6月月22日来院。日来院。半年前无明半年前无明 显诱因出因出现双足麻木，症状双足麻木，症状逐逐渐加重双下肢出加重双下肢出现自下而上麻木、无力，自下而上麻木、无力，咳嗽、打咳嗽、打喷嚏嚏时背部疼痛沿乳房下背部疼痛沿乳房下缘放射至放射至前胸，足下前胸，足下踩棉感伴棉感伴间歇跛行；自歇跛行；自觉肛肛门下下坠，在当地医院按，在当地医院按“腰椎腰椎间盘突出症突出症”治治疗无效；无效；为进一步一步诊治而来我院疼痛科。治而来我院疼痛科。病例分析病例分析：根据病史、症状、体征初步考根据病史、症状、体征初步考虑为髓内髓内病病变，遂做，遂做MRI检查示：示：T3T8椎体水平胸椎体水平胸髓内可髓内可见边界不清局部胸髓增粗。考界不清局部胸髓增粗。考虑多多发性硬化。性硬化。病人感病人感觉障碍障碍为横断性，但病情横断性，但病情发展比展比较缓慢，可排除脊髓炎。慢，可排除脊髓炎。麻木是自下而上麻木是自下而上发病，上肢未受累可排病，上肢未受累可排除周除周围神神经病病变、亚急性急性联合合变性、格林性、格林巴利巴利综合症。合症。神神经纤维瘤：瘤：多多见于青壮年，以于青壮年，以20-40岁发病率最高，病率最高，男性多于女性；起源于脊神男性多于女性；起源于脊神经鞘膜和神鞘膜和神经束束纤维结缔组织，大多，大多发生于脊髓神生于脊髓神经后根。后根。依据病史和依据病史和查体情况体情况认为有必要做胸椎有必要做胸椎MRI增增强扫描描MRI增增强扫描描结果示：果示：T6-T7椎椎间椎管椎管内内见一中一中导强化卵化卵圆形信号影、形信号影、边清、内信清、内信号均号均约20.9cm大小，其右后下方蛛网膜下大小，其右后下方蛛网膜下腔增腔增宽，相，相应脊髓脊髓变细左移，上方脊髓左移，上方脊髓见T1信号，印象：椎管信号，印象：椎管肿瘤、髓外硬膜下瘤、髓外硬膜下肿瘤、脊膜瘤可能大。瘤、脊膜瘤可能大。转本院神本院神经外科手外科手术治治疗，术后病理后病理报告：神告：神经纤维瘤。瘤。临床表床表现：刺激性疼痛刺激性疼痛是脊髓神是脊髓神经纤维瘤早期出瘤早期出现的症状之一的症状之一有根痛者占有根痛者占71%感感觉异常异常可有痒、麻、可有痒、麻、胀等主等主观感感觉运运动障碍出障碍出现较晚晚括括约肌障碍出肌障碍出现最晚最晚提示：提示：对痛痛觉过敏或减退首先定位，然后定性。敏或减退首先定位，然后定性。考考虑有脊髓病有脊髓病变及受及受压情况情况应首首选MRI检查 该病人所做的病人所做的X线片、片、CT、MRI均未能均未能确确诊，后，后经增增强MRI才明确才明确诊断断对临床上出床上出现的症状不能用的症状不能用现有的影像有的影像结果解果解释时，应做做进一步的一步的检查。神神经鞘膜瘤鞘膜瘤 患者任某，男，患者任某，男，57岁，铁道部干部，道部干部，住院号：住院号：86856 主因腰骶部疼痛主因腰骶部疼痛10余年，余年，左下肢疼痛左下肢疼痛1个月来院。个月来院。10年前不明原因常感腰骶部疼痛，久年前不明原因常感腰骶部疼痛，久坐、久站或平卧起床坐、久站或平卧起床时明明显，行走，行走时左足下左足下有有踩石感，活石感，活动不受限，未行不受限，未行诊治。治。1个月前上火个月前上火车时不慎扭不慎扭伤左踝关左踝关节，诱发左小腿外左小腿外侧剧烈疼痛，拒烈疼痛，拒扪拒按，痛拒按，痛觉过敏。作者在火敏。作者在火车软卧卧车厢利用停利用停车时间给予腓予腓总神神经针刀刺激刀刺激术治治疗疼痛疼痛缓解，回北解，回北京后京后进一步一步检查为：1、神、神经鞘膜瘤；鞘膜瘤；2、腰椎、腰椎间盘突出症突出症患者拒患者拒绝外科手外科手术治治疗，遂来我院接受，遂来我院接受针刀治刀治疗。专科情况：科情况：T36.5 P104次次/分分 R18次次/分分BP160/100mmHg 脊柱无畸形，腰部活脊柱无畸形，腰部活动功能正常，功能正常，L4L5、L5S1棘棘间压痛，双痛，双侧直腿抬高直腿抬高试验50（+），屈），屈颈试验（+），左小腿外），左小腿外侧至至足外足外侧缘感感觉过敏，肌力正常，病理征阴性；敏，肌力正常，病理征阴性；辅助助检查：血：血WBC10.6109，血沉，血沉3mm/，血糖，血糖11.1mmol/L。X线片未片未见异常；异常；CT扫描：描：L3L4、L4L5腰椎腰椎间盘突出，突出，L5/S1椎管左椎管左侧见不不规则团块影；影；MRI检查：L5/S1神神经鞘膜瘤鞘膜瘤（1.20.82.5cm）。）。影像影像诊断：断：神神经鞘膜瘤、腰椎鞘膜瘤、腰椎间盘突出。突出。原有疾病原有疾病诊断：断：糖尿病糖尿病2型、高血型、高血压3级。针刀医学刀医学诊断：断：腰骶脊神腰骶脊神经卡卡压、胸交感神、胸交感神经卡卡压。经针刀脊神刀脊神经刺激刺激术及胸背部交感神及胸背部交感神经刺刺激激术治治疗后，出院后，出院时左小腿外左小腿外侧疼痛消除，疼痛消除，感感觉正常，足下正常，足下踩石感减石感减轻，直腿抬高，直腿抬高试验（）；血糖）；血糖为7.6mmoL/L。提示：提示：神神经鞘瘤又称脊髓神鞘瘤又称脊髓神经纤维瘤是脊髓瘤是脊髓肿瘤中常瘤中常见的良性的良性肿瘤，有生瘤，有生长缓慢，病程慢，病程较长之特点。之特点。因其多因其多发生在脊神生在脊神经后根，首后根，首发症状在症状在肿瘤所在部位有相瘤所在部位有相应根性痛。根性痛。发生在生在颈上段上段颈枕部疼痛，枕部疼痛，颈下段肩或下段肩或上肢疼痛；胸上段多上肢疼痛；胸上段多为胸背痛；胸下段可出胸背痛；胸下段可出现腹部疼痛。腹部疼痛。该患者在腰骶部患者在腰骶部肿瘤，故出瘤，故出现下肢痛。下肢痛。踝部踝部损伤腓神腓神经受到受到牵拉，故出拉，故出现首首发症。症。该患者患者虽有腰椎有腰椎间盘突出，但突出，但查体体发现不具有感不具有感觉减退，且有明减退，且有明显的感的感觉过敏。据敏。据症状、体征、影像，症状、体征、影像，还是首先是首先诊断神断神经鞘膜鞘膜瘤。瘤。取得的治取得的治疗效果效果说明明针刀刀对脊神脊神经的触的触激是改激是改变的脊神的脊神经的位置解除了的位置解除了压迫达到了迫达到了治治疗目的。目的。当然有手当然有手术指征的指征的恶性性肿瘤，瘤，还应动员其做手其做手术。脊柱脊索瘤脊柱脊索瘤赵某，男，某，男，55岁，求，求实杂志社干部，志社干部，因下腰部及右下肢疼痛因下腰部及右下肢疼痛15天，加重天，加重5天。天。于于2004年年5月月12日来院。日来院。15天前无明天前无明显诱因出因出现下腰部及右下肢下腰部及右下肢持持续性疼痛，性疼痛，阵发加重，尤以夜加重，尤以夜间及静息及静息时明明显，休息或改，休息或改变姿姿势不能不能缓解。解。疼痛不疼痛不过膝，咳嗽、打膝，咳嗽、打喷嚏不加重。无嚏不加重。无下肢放射痛。下肢放射痛。直腰困直腰困难，不能久坐、久站、平卧，排，不能久坐、久站、平卧，排尿不尿不畅，马鞍区感鞍区感觉障碍障碍到北京协和医院就诊到北京协和医院就诊 腰椎腰椎CT扫描示：扫描示：腰椎间盘膨出。腰椎间盘膨出。遂行腰椎牵引、针炙遂行腰椎牵引、针炙及激光短波治疗无效及激光短波治疗无效 慕名急转我院疼痛科。慕名急转我院疼痛科。赵伟2004年年5月月9号号体层照相CT报告诊断涂改部分经辨认为轻度突出专科科检查：疼痛性跛行，脊柱无畸形，腰椎活疼痛性跛行，脊柱无畸形，腰椎活动度：度：前屈：前屈：90；后伸：；后伸：20；右；右侧弯：弯：20；左；左侧弯：弯：20。骶椎骶椎节段凸起，段凸起，压痛、叩痛、叩击痛明痛明显，右，右侧梨状肌、坐骨梨状肌、坐骨结节处压痛。右跟臀痛。右跟臀试验（+）、右直腿抬高）、右直腿抬高试验60阳性。右臀大阳性。右臀大肌萎肌萎缩，肌肉，肌肉张力差；双下肢未力差；双下肢未见肌肉萎肌肉萎缩，肌力肌力V级，肌，肌张力正常。生理反射正常，双力正常。生理反射正常，双侧巴氏征（巴氏征（-）。右下肢皮温）。右下肢皮温较对侧低，皮低，皮肤感肤感觉过敏。敏。临清市人民医院临清市人民医院04年年5月月13号号CT报告报告分析：分析：腰椎腰椎间盘膨出不能解膨出不能解释上述症状体征上述症状体征突突发且无且无诱因的腰腿痛；因的腰腿痛；夜夜间痛甚，不能入睡；痛甚，不能入睡；肌肉萎肌肉萎缩及皮温减低；皮肤感及皮温减低；皮肤感觉过敏出敏出现较早早病病变在骶椎的可能性大，遂做骶椎在骶椎的可能性大，遂做骶椎CT扫描描检查示：示：骶椎骶椎肿瘤占位表瘤占位表现，首先考，首先考虑脊索瘤。脊索瘤。嘱其速回北京嘱其速回北京协和医院和医院进一步一步诊治，如治，如有手有手术指征建指征建议手手术治治疗。脊索瘤是一种少脊索瘤是一种少见的原的原发恶性性肿瘤，好瘤，好发于中于中轴骨，局部侵骨，局部侵润缓慢生慢生长，少数病例，少数病例可可发生生远处转移。移。因骶尾部脊索移位的机会最多，故因骶尾部脊索移位的机会最多，故该部部位位发病率也最高。病率也最高。常按坐骨神常按坐骨神经痛或椎痛或椎间盘突出及神突出及神经根根或或马尾神尾