多发性骨髓瘤合并糖尿病ppt课件.pptx

多发性骨髓瘤合并糖尿病护理查护理查房房广西桂东人民医广西桂东人民医院院血液风湿免疫科血液风湿免疫科梁聂清梁聂清1相关知识相关知识2病病 因因3临床表现临床表现4主要病史主要病史5治疗措施治疗措施6护理诊断护理诊断7护理措施护理措施8健康指导健康指导2 23 3多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前的范围。目前WHO将其归为将其归为B细胞淋巴瘤的细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。其特征浆细胞瘤。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生是不产生M蛋白的未分泌型蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。发病率估计为因此容易出现各种细菌性感染。发病率估计为23/10万，男女比例为万，男女比例为1.6：1，大多患者，大多患者年龄年龄40岁。岁。相关知识相关知识病因1.接触化学毒物接触化学毒物2.慢性抗原刺激慢性抗原刺激3.自身免疫性疾病自身免疫性疾病4.遗传和病毒电离辐射遗传和病毒电离辐射4 4病病 因因？确切病因确切病因 仍不仍不清楚清楚临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被早期无明显症状，容易被误诊。误诊。MM的临床表现多的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀神经症状、高钙血症、淀粉样变等。粉样变等。5 5病例介绍 病程记录病程记录病程记录病程记录 2016 2016年年年年0202月月月月1212日日日日 15:48 15:48 一般项目：姓名：莫灶莲一般项目：姓名：莫灶莲一般项目：姓名：莫灶莲一般项目：姓名：莫灶莲,性别：女性别：女性别：女性别：女,年龄：年龄：年龄：年龄：5959岁岁岁岁,因因因因 反复胸肋部疼痛半年，咳嗽反复胸肋部疼痛半年，咳嗽反复胸肋部疼痛半年，咳嗽反复胸肋部疼痛半年，咳嗽1 1周于周于周于周于 2016-02-12 2016-02-12 09:35:0009:35:00非急诊入院非急诊入院非急诊入院非急诊入院 病例特点病例特点病例特点病例特点:1.:1.中老年女性，慢性病程，病史半年；中老年女性，慢性病程，病史半年；中老年女性，慢性病程，病史半年；中老年女性，慢性病程，病史半年；2.2.主要特点：胸肋部疼痛，为阵发性游走性虫蚀样疼痛，主要特点：胸肋部疼痛，为阵发性游走性虫蚀样疼痛，主要特点：胸肋部疼痛，为阵发性游走性虫蚀样疼痛，主要特点：胸肋部疼痛，为阵发性游走性虫蚀样疼痛，持续持续持续持续2-32-3日可自行缓解。于日可自行缓解。于日可自行缓解。于日可自行缓解。于2015-122015-12至至至至2016-12016-1在我在我在我在我科住院血常规：科住院血常规：科住院血常规：科住院血常规：*白细胞白细胞白细胞白细胞6.30*109/L6.30*109/L；*红细胞红细胞红细胞红细胞4.44*1012/L4.44*1012/L；*血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白130g/L130g/L；*血小板血小板血小板血小板288*109/L288*109/L。血生化：。血生化：。血生化：。血生化：*丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶113U/L113U/L；*天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶73U/L73U/L；*葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖10.02mmol/L10.02mmol/L；*尿素尿素尿素尿素3.00mmol/L3.00mmol/L；*肌酐肌酐肌酐肌酐43.0umol/L43.0umol/L；*尿酸尿酸尿酸尿酸381umol/L381umol/L；*总钙总钙总钙总钙3.04mmol/L3.04mmol/L；钾；钾；钾；钾3.46mmol/L3.46mmol/L；*球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白29.6g/L29.6g/L；免疫球蛋白；免疫球蛋白；免疫球蛋白；免疫球蛋白IgG11.90g/LIgG11.90g/L；免疫球蛋白；免疫球蛋白；免疫球蛋白；免疫球蛋白IgA2.25g/LIgA2.25g/L；免疫球蛋白；免疫球蛋白；免疫球蛋白；免疫球蛋白IgM0.77g/LIgM0.77g/L；补体；补体；补体；补体C31.79g/LC31.79g/L；补体；补体；补体；补体C40.28g/LC40.28g/L；间接胆红素；间接胆红素；间接胆红素；间接胆红素11.30umol/L11.30umol/L。尿常规沉渣定量：隐血尿常规沉渣定量：隐血尿常规沉渣定量：隐血尿常规沉渣定量：隐血(BLD)-(BLD)-；蛋；蛋；蛋；蛋白质白质白质白质(PRO)+2(PRO)+2。大便常规分析大便常规分析大便常规分析大便常规分析+隐血：隐血阴性（隐血：隐血阴性（隐血：隐血阴性（隐血：隐血阴性（-）。）。）。）。尿本尿本尿本尿本-周氏蛋白定性检查阴性（周氏蛋白定性检查阴性（周氏蛋白定性检查阴性（周氏蛋白定性检查阴性（-）。）。）。）。胸部胸部胸部胸部CTCT：1.1.右右右右肺下叶间质性炎症感染（少许）。肺下叶间质性炎症感染（少许）。肺下叶间质性炎症感染（少许）。肺下叶间质性炎症感染（少许）。2.2.左肺下叶条索状左肺下叶条索状左肺下叶条索状左肺下叶条索状纤维化病灶。纤维化病灶。纤维化病灶。纤维化病灶。3.3.肝实质密度减低、欠均匀，考虑脂肪肝实质密度减低、欠均匀，考虑脂肪肝实质密度减低、欠均匀，考虑脂肪肝实质密度减低、欠均匀，考虑脂肪肝，建议上腹部肝，建议上腹部肝，建议上腹部肝，建议上腹部CTCT平扫。平扫。平扫。平扫。4.4.胸廓骨骼改变，考虑多胸廓骨骼改变，考虑多胸廓骨骼改变，考虑多胸廓骨骼改变，考虑多发性骨髓瘤，血发性骨髓瘤，血发性骨髓瘤，血发性骨髓瘤，血、轻链检测：游离轻链轻链检测：游离轻链轻链检测：游离轻链轻链检测：游离轻链4075mg/L4075mg/L、游离轻链、游离轻链、游离轻链、游离轻链18.1mg/L18.1mg/L，血清蛋白电，血清蛋白电，血清蛋白电，血清蛋白电泳：泳：泳：泳：kap+kap+微量微量微量微量IgA-LAMIgA-LAM双双双双MM蛋白血症，尿蛋白血症，尿蛋白血症，尿蛋白血症，尿KAP KAP 0.59g/L0.59g/L（24h24h尿量尿量尿量尿量2000ml2000ml）。）。）。）。6 6胸部胸部胸部胸部CTCT：胸廓骨骼改变，考虑多发性骨髓：胸廓骨骼改变，考虑多发性骨髓：胸廓骨骼改变，考虑多发性骨髓：胸廓骨骼改变，考虑多发性骨髓瘤，骨髓：原幼浆细胞瘤，骨髓：原幼浆细胞瘤，骨髓：原幼浆细胞瘤，骨髓：原幼浆细胞8%8%，入院后行，入院后行，入院后行，入院后行VADVAD方案化疗过程顺利。方案化疗过程顺利。方案化疗过程顺利。方案化疗过程顺利。3.3.既往有脂肪肝、既往有脂肪肝、既往有脂肪肝、既往有脂肪肝、肝脏小囊肿病史；肝脏小囊肿病史；肝脏小囊肿病史；肝脏小囊肿病史；4.4.查体：查体：查体：查体：T T：36.336.3 P P：102102次次次次/分分分分 R R：2020次次次次/分分分分 BP BP：103/70mmHg,103/70mmHg,轻度贫血貌，无皮下出血轻度贫血貌，无皮下出血轻度贫血貌，无皮下出血轻度贫血貌，无皮下出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜完点，全身浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜完点，全身浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜完点，全身浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜完整，咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无渗整，咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无渗整，咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无渗整，咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无渗血。胸骨、肋骨轻压痛，未闻及骨摩擦音，血。胸骨、肋骨轻压痛，未闻及骨摩擦音，血。胸骨、肋骨轻压痛，未闻及骨摩擦音，血。胸骨、肋骨轻压痛，未闻及骨摩擦音，未及骨摩擦感，右下肺可闻及散在少量湿未及骨摩擦感，右下肺可闻及散在少量湿未及骨摩擦感，右下肺可闻及散在少量湿未及骨摩擦感，右下肺可闻及散在少量湿啰音，心率啰音，心率啰音，心率啰音，心率102102次次次次/分，律齐，无杂音；腹分，律齐，无杂音；腹分，律齐，无杂音；腹分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，腹水软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，腹水软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，腹水软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（征（征（征（-）。双下肢无浮肿，）。双下肢无浮肿，）。双下肢无浮肿，）。双下肢无浮肿，NS(-)NS(-)。5.5.辅助辅助辅助辅助检查：血常规：检查：血常规：检查：血常规：检查：血常规：*白细胞白细胞白细胞白细胞9.62*109/L9.62*109/L；*血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白99g/L99g/L；*血小板血小板血小板血小板319*109/L319*109/L；中性粒细胞细胞百分比；中性粒细胞细胞百分比；中性粒细胞细胞百分比；中性粒细胞细胞百分比58.9%58.9%。生化：生化：生化：生化：*葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖7.58mmol/L7.58mmol/L，余肝肾功能、电，余肝肾功能、电，余肝肾功能、电，余肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白等基本正解质、血糖、血脂、免疫球蛋白等基本正解质、血糖、血脂、免疫球蛋白等基本正解质、血糖、血脂、免疫球蛋白等基本正常常常常7 78 81 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤3期期A组组 2 呼吸道感染呼吸道感染3 2型糖尿病型糖尿病初步诊断初步诊断9 9诊断依据诊断依据：1.老年女性患者，病程长老年女性患者，病程长2.临床主要表现为临床主要表现为胸肋部疼痛胸肋部疼痛及咳嗽及咳嗽感染症状感染症状3.既往已在我科住院行血清蛋白电泳、既往已在我科住院行血清蛋白电泳、骨髓、骨髓、CT等检查，明确为等检查，明确为MM鉴别诊断：患者为老年患者，既往已鉴别诊断：患者为老年患者，既往已在我科住院行血清蛋白电泳、骨髓、在我科住院行血清蛋白电泳、骨髓、CT等检查，明确为等检查，明确为MM 3期期A组，诊组，诊断已明确，无需鉴别断已明确，无需鉴别1010诊疗计划诊疗计划：1.入院后予完善相关检查：三大常规，血入院后予完善相关检查：三大常规，血凝四项，肝肾功能，心电图、肝胆脾胰双凝四项，肝肾功能，心电图、肝胆脾胰双肾肾B超，胸部超，胸部CT，骨髓细胞学检查，尿本，骨髓细胞学检查，尿本周氏蛋白检查，血沉检查等；周氏蛋白检查，血沉检查等；2.患者为老年人，有患者为老年人，有MM基础疾病，合并基础疾病，合并咳嗽症状，肺部罗音，考虑存在呼吸道感咳嗽症状，肺部罗音，考虑存在呼吸道感染，为社区感染，予克林霉素抗炎处理；染，为社区感染，予克林霉素抗炎处理；3.合并合并2型糖尿病，予糖尿病饮食，口服型糖尿病，予糖尿病饮食，口服降糖药或胰岛素降糖处理降糖药或胰岛素降糖处理4.改善循环，预防感染改善循环，预防感染5.条件允许予化疗条件允许予化疗1111疼痛疼痛 ：与浆细胞对骨骼和骨：与浆细胞对骨骼和骨髓的侵润有关髓的侵润有关躯体移动障碍：躯体移动障碍：与骨质疏松、与骨质疏松、骨质破坏引起骨折、化疗后骨质破坏引起骨折、化疗后虚弱有关虚弱有关潜在并发症：出血潜在并发症：出血 感染感染 与与化疗后骨髓抑制有关化疗后骨髓抑制有关护理诊护理诊断断1212给高蛋白、高热量、富含给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食维生素、易消化的饮食。饮食护理饮食护理护理措施休息休息 一般病人可适当休息，过度限制身一般病人可适当休息，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，但体能促进病人继发感染和骨质疏松，但绝不不可剧烈活动，应避免负载过重，绝不不可剧烈活动，应避免负载过重，防跌倒、碰伤，视具体情况使用腰围、防跌倒、碰伤，视具体情况使用腰围、夹板，但要防止由此引起血液循坏不良。夹板，但要防止由此引起血液循坏不良。如病人因久病消耗，机体免疫功能降低，如病人因久病消耗，机体免疫功能降低，易发生合并感染时，应绝对卧床休息，易发生合并感染时，应绝对卧床休息，以防止引起病理性骨折。以防止引起病理性骨折。1313肢体活动不便时卧床休息应定时协助翻身，动作要应定时协助翻身，动作要轻柔，以避免造成骨折。轻柔，以避免造成骨折。受压处皮肤应给予温热毛受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，保持床铺巾按摩或理疗，保持床铺干燥平整，防止褥疮发生。干燥平整，防止褥疮发生。1414口腔护理肾功能损害的病人肾功能损害的病人,因代谢物因代谢物积累过多积累过多,部分废物进呼吸道部分废物进呼吸道排出而产生口臭排出而产生口臭,影响病人食影响病人食欲欲,应做好口腔护理，并给予应做好口腔护理，并给予0；05%洗必泰液和洗必泰液和4%碳碳酸氢钠液交替漱口，预防细酸氢钠液交替漱口，预防细菌和真菌感染。菌和真菌感染。15151616随着病情发展，骨痛症状难以随着病情发展，骨痛症状难以缓解，骨痛程度轻重不一，主缓解，骨痛程度轻重不一，主要发生于富含红骨髓的骨骼，要发生于富含红骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神经根可因如肋骨、胸骨等。神经根可因受压而出现神经痛。要关心体受压而出现神经痛。要关心体贴病人，尽量减轻病人的痛苦，贴病人，尽量减轻病人的痛苦，应密切观察，细心护理。安医应密切观察，细心护理。安医嘱给予适量的镇静止痛药，必嘱给予适量的镇静止痛药，必要时可给予杜冷丁、吗啡等镇要时可给予杜冷丁、吗啡等镇静药。也可进行局部放射治疗，静药。也可进行局部放射治疗，以减轻症状。神经性疼痛的病以减轻症状。神经性疼痛的病人可给予相应局部封闭或理疗。人可给予相应局部封闭或理疗。疼痛的护疼痛的护理理1717疏导病人说出自己的忧虑，疏导病人说出自己的忧虑，加倍地给予爱和照顾，尽加倍地给予爱和照顾，尽力缓和病人的精神压力，力缓和病人的精神压力，帮助病人正视现实，摆脱帮助病人正视现实，摆脱恐惧，情绪平稳。恐惧，情绪平稳。心理护心理护理理预防感染多发性骨髓瘤以呼吸道感染和肺多发性骨髓瘤以呼吸道感染和肺炎为多见，其次是泌尿道感染，炎为多见，其次是泌尿道感染，故应保持病室清洁空气，温湿度故应保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染，适宜，避免受凉和防止交叉感染，协助病人经常更换体位，及时排协助病人经常更换体位，及时排痰；鼓励水化利尿。痰；鼓励水化利尿。18181919个人卫生和饮食卫生个人卫生和饮食卫生遵医嘱按时服药，定期门遵医嘱按时服药，定期门诊复诊诊复诊预防感染，避免去公众场预防感染，避免去公众场所所适当运动，动作不宜过猛，适当运动，动作不宜过猛，防止磕碰，跌倒受伤，做防止磕碰，跌倒受伤，做好自我保护好自我保护发生发热，出血等情况及发生发热，出血等情况及时就诊时就诊健健 康康 指指 导导2020Thank Thank Thank Thank You!You!You!You!