重症肌无力myastheniagravis.ppt

重症肌无力重症肌无力（myasthenia gravismyasthenia gravis）2一、概念一、概念1 1重症肌无力是一种神重症肌无力是一种神重症肌无力是一种神重症肌无力是一种神经经-肌肉接肌肉接肌肉接肌肉接头头部位因乙部位因乙部位因乙部位因乙酰酰胆胆胆胆硷硷受体减少而出受体减少而出受体减少而出受体减少而出现传递现传递障碍的自身免疫性疾病。障碍的自身免疫性疾病。障碍的自身免疫性疾病。障碍的自身免疫性疾病。是是是是T T细细胞依胞依胞依胞依赖赖的、抗乙的、抗乙的、抗乙的、抗乙酰酰胆碱受体胆碱受体胆碱受体胆碱受体(acetylcholine(acetylcholine receptor,AChR)receptor,AChR)抗体介抗体介抗体介抗体介导导的。的。的。的。临临床主要特征是局床主要特征是局床主要特征是局床主要特征是局部或全身横部或全身横部或全身横部或全身横纹纹肌于活肌于活肌于活肌于活动时动时易于疲易于疲易于疲易于疲劳劳无力，无力，无力，无力，经经休休休休息或用抗胆息或用抗胆息或用抗胆息或用抗胆硷酯酶药硷酯酶药物后可以物后可以物后可以物后可以缓缓解。也可累及解。也可累及解。也可累及解。也可累及心肌与平滑肌，表心肌与平滑肌，表心肌与平滑肌，表心肌与平滑肌，表现现出相出相出相出相应应的内的内的内的内脏脏症状。症状。症状。症状。4二、流行病学二、流行病学资料料 1 1MG可可发生于任何年生于任何年龄。女。女为男的两倍。男的两倍。发病高峰，女病高峰，女为2030岁，男，男为5070岁。25病人于病人于21岁前起病。其罹前起病。其罹病率病率为2/10万万10/10万。万。6三、三、发病机理病机理 发发病机理病机理89（一）（一）（一）（一）AChR AbAChR Ab起重要作用起重要作用起重要作用起重要作用1 18585MGMG病人血中有病人血中有病人血中有病人血中有AChRAbAChRAb，其，其，其，其AbAb滴度与滴度与滴度与滴度与临临床病情相关；新生儿床病情相关；新生儿床病情相关；新生儿床病情相关；新生儿MGMG出生出生出生出生时时血血血血AChRAbAChRAb高，病情重，几天后高，病情重，几天后高，病情重，几天后高，病情重，几天后AbAb滴度下降，病情减滴度下降，病情减滴度下降，病情减滴度下降，病情减轻轻；MGMG病人血病人血病人血病人血浆浆交交交交换换后，其病情随后，其病情随后，其病情随后，其病情随AChRAbAChRAb滴度下降而好滴度下降而好滴度下降而好滴度下降而好转转，若把其，若把其，若把其，若把其血血血血浆浆，或由其血，或由其血，或由其血，或由其血浆浆提取的提取的提取的提取的IgGIgG或或或或AChRAbAChRAb输输回，回，回，回，则则其病情复其病情复其病情复其病情复恶恶化化化化 ；用由用由用由用由电鳗电鳗提取所得提取所得提取所得提取所得AChRAChR主主主主动动免疫家兔免疫家兔免疫家兔免疫家兔实验实验性性性性变态变态反反反反应应性性性性EAMGEAMG，其血其血其血其血AChRAbAChRAb也高；若把由也高；若把由也高；若把由也高；若把由MGMG病人或病人或病人或病人或EAMGEAMG动动物血中提取的物血中提取的物血中提取的物血中提取的AChRAbAChRAb，输输入入入入实验动实验动物，物，物，物，则则可致可致可致可致MGMG的被的被的被的被动转动转移。移。移。移。这这些提示：些提示：些提示：些提示：AChRAbAChRAb可致可致可致可致MGMG且且且且与病情相关。与病情相关。与病情相关。与病情相关。2 2在在在在MGMG病人，尤其是被病人，尤其是被病人，尤其是被病人，尤其是被动转动转移移移移EAMGEAMG动动物物物物NMJNMJ处处突触后膜上，用免突触后膜上，用免突触后膜上，用免突触后膜上，用免疫病理学方法，可疫病理学方法，可疫病理学方法，可疫病理学方法，可检检出出出出AChRAbAChRAb。这这些提示些提示些提示些提示AChRAbAChRAb是通是通是通是通过过NMJNMJ处处突触后膜上突触后膜上突触后膜上突触后膜上AChRAChR而致而致而致而致MGMG。10AChR Ab的作用机理的作用机理1 1与与AChR和和Ach结合部位相合部位相结合，合，竞争争性地直接抑制性地直接抑制Ach的的结合；合；2 2与与AChR上非上非Ach结合部位合部位结合，通合，通过空空间妨碍作用，妨碍作用，间接抑制接抑制Ach的的结合；合；3 3通通过Ab介介导的的细胞毒作用，而破坏胞毒作用，而破坏AChR。4 4也有可能抗也有可能抗AChR周周围突触后膜的突触后膜的Ab，通通过激活激活补体，破坏体，破坏该部突触后膜，部突触后膜，结果果AChR脱落。脱落。11（二）（二）（二）（二）细细胞免疫参与胞免疫参与胞免疫参与胞免疫参与1 1用用AChR刺激刺激MG病人周病人周围血淋巴血淋巴细胞胞的淋巴母的淋巴母细胞胞转化化试验，结果提示果提示MG病人体内有病人体内有针对AChR的特异性的特异性细胞免胞免疫。疫。MG病人周病人周围血淋巴血淋巴细胞胞亚群有群有变化，用提化，用提纯的特殊淋巴的特殊淋巴细胞胞亚群，可群，可行行MG的被的被动转移。移。说明明细胞免疫确参胞免疫确参与与MG的的发病机理。病机理。12（三）（三）（三）（三）补补体参与体参与体参与体参与1 1MGMG病人血中病人血中病人血中病人血中总补总补体量减少与体量减少与体量减少与体量减少与MGMG病情病情病情病情恶恶化有化有化有化有关；关；关；关；MGMG病人与病人与病人与病人与EAMGEAMG动动物物物物NMJNMJ处处突触后膜上突触后膜上突触后膜上突触后膜上有有有有补补体沉体沉体沉体沉积积。这这些提示些提示些提示些提示补补体与体与体与体与MGMG有关。若把有关。若把有关。若把有关。若把AChRAbAChRAb输输入入入入补补体耗尽了的体耗尽了的体耗尽了的体耗尽了的实验动实验动物，物，物，物，则则不能不能不能不能致致致致EAMGEAMG的被的被的被的被动转动转移。移。移。移。这这提示提示提示提示补补体也参与体也参与体也参与体也参与MGMG的的的的发发病机理。病机理。病机理。病机理。13（四）自身免疫性疾病（四）自身免疫性疾病（四）自身免疫性疾病（四）自身免疫性疾病（autoinmmune disease,autoinmmune disease,AIDAID）1 1MGMG病人身上常可病人身上常可测出其他自身抗体，出其他自身抗体，且多伴其他自身免疫性疾病，如：且多伴其他自身免疫性疾病，如：桥本本甲状腺炎、胰甲状腺炎、胰岛素依素依赖性糖尿病、干燥性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多有增生。合征等；其胸腺多有增生。这些提示些提示MGMG可能与自身免疫有关。可能与自身免疫有关。14（五）自身免疫的起（五）自身免疫的起动1 1具有某些具有某些遗传素素质易感个体的胸腺肌易感个体的胸腺肌样上皮上皮细胞感染了某种病毒而成上皮胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面出胞，其表面出现的新的抗原决定簇，刺的新的抗原决定簇，刺激机体激机体发生免疫生免疫应答（答（细胞和体液免疫）胞和体液免疫）。此种上皮。此种上皮样细胞表面新的抗原决定簇胞表面新的抗原决定簇与与AChR间有交叉免疫性，此种新有交叉免疫性，此种新产生生的免疫的免疫应答也答也针对AChR。于是起了。于是起了针对NMJ处突触后膜上突触后膜上AChR的自身免疫。的自身免疫。15四、四、临床表床表现（一）首（一）首发症状症状1 15060患者首先眼外肌受累，患者首先眼外肌受累，1981年年Grob报道首道首发眼眼睑下垂下垂25，复复视25。2 2首首发为肢体无力如下，下肢无力肢体无力如下，下肢无力13，上肢无力上肢无力3。3 3首首发为延髓肌受累如下，表情呆板、延髓肌受累如下，表情呆板、面面颊无力无力3，构音困构音困难、进食食呛咳咳1。17（二）（二）临床特点床特点1 1 肌无力一般只累及随意肌肌无力一般只累及随意肌2 2 肌无力症状呈波肌无力症状呈波动性性3 3 肌腱反射开始正常，反复叩肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱肌腱反射迅速减弱。而受累肌反射迅速减弱。而受累肌则开始即可能减开始即可能减弱弱4 4 经过较长时间，可，可发生自行生自行部分部分缓解，但完全解，但完全缓解少解少见5 5受累骨骼肌分布不能按神受累骨骼肌分布不能按神经支配来解支配来解释6 6每一病例的肌无力的分布可不每一病例的肌无力的分布可不对称及程称及程度可不相同度可不相同18五、五、临床分型床分型（一）（一）Osserman分型分型 型：型：型：型：单纯单纯眼肌型眼肌型眼肌型眼肌型，始，始，始，始终终眼外肌受累。激素等治眼外肌受累。激素等治眼外肌受累。激素等治眼外肌受累。激素等治疗疗反反反反应应佳，佳，佳，佳，预预后后后后佳。佳。佳。佳。型：型：型：型：轻轻、中度全身型、中度全身型、中度全身型、中度全身型，有四肢受累。早期治，有四肢受累。早期治，有四肢受累。早期治，有四肢受累。早期治疗疗反反反反应应好，好，好，好，预预后好。后好。后好。后好。a a型：四肢受累型：四肢受累型：四肢受累型：四肢受累较轻较轻，无球部受累；，无球部受累；，无球部受累；，无球部受累；b b：四肢受累：四肢受累：四肢受累：四肢受累较较重，有重，有重，有重，有球部受累。球部受累。球部受累。球部受累。型：型：型：型：急性急性急性急性进进展型展型展型展型，病程短于半年，病程短于半年，病程短于半年，病程短于半年发发展至延髓、肢展至延髓、肢展至延髓、肢展至延髓、肢带带、躯干及、躯干及、躯干及、躯干及呼吸肌的呼吸肌的呼吸肌的呼吸肌的严严重肌无力。治重肌无力。治重肌无力。治重肌无力。治疗疗反反反反应较应较差，差，差，差，预预后后后后较较差。差。差。差。型：晚型：晚型：晚型：晚发发重度全身型重度全身型重度全身型重度全身型，病程，病程，病程，病程长长于半年，常由于半年，常由于半年，常由于半年，常由 、a a、b b型型型型等等等等经经数年数十年数年数十年数年数十年数年数十年发发展而来。治展而来。治展而来。治展而来。治疗疗反反反反应应差，差，差，差，预预后差。后差。后差。后差。型：肌萎型：肌萎型：肌萎型：肌萎缩缩型型型型 ，即在起病半年内即开始肌萎，即在起病半年内即开始肌萎，即在起病半年内即开始肌萎，即在起病半年内即开始肌萎缩缩。少年型少年型少年型少年型 ：以：以：以：以单纯单纯眼肌型多眼肌型多眼肌型多眼肌型多见见先天型先天型先天型先天型 ：婴婴儿期儿期儿期儿期发发病，有家族史，属常染色体病，有家族史，属常染色体病，有家族史，属常染色体病，有家族史，属常染色体隐隐性性性性遗传遗传，症状，症状，症状，症状严严重重重重新生儿型新生儿型新生儿型新生儿型 ：4848小小小小时时出出出出现现症状，持症状，持症状，持症状，持续续数日数周，逐步改善至痊愈数日数周，逐步改善至痊愈数日数周，逐步改善至痊愈数日数周，逐步改善至痊愈 成人型成人型成人型成人型 儿童型儿童型儿童型儿童型201 1COMPSTON分型分型 型：伴有胸腺瘤的型：伴有胸腺瘤的MG 男女男女发病率相当病率相当 型：不伴有胸腺瘤且型：不伴有胸腺瘤且40岁以下的以下的MG 女性女性多多见 型：不伴有胸腺瘤且型：不伴有胸腺瘤且40岁以上的以上的MG 男性男性多多见（二）（二）其它分型其它分型211 1吕传吕传真真真真 单纯单纯眼肌型眼肌型眼肌型眼肌型 延髓肌型延髓肌型延髓肌型延髓肌型 成人型成人型成人型成人型 全身肌无力型全身肌无力型全身肌无力型全身肌无力型 脊髓肌型脊髓肌型脊髓肌型脊髓肌型 肌萎肌萎肌萎肌萎缩缩型型型型 儿童型儿童型儿童型儿童型 新生儿型新生儿型新生儿型新生儿型221 1蒋雨平蒋雨平蒋雨平蒋雨平 单纯单纯眼肌型眼肌型眼肌型眼肌型 延髓肌型延髓肌型延髓肌型延髓肌型 四肢及躯干型四肢及躯干型四肢及躯干型四肢及躯干型 全身型全身型全身型全身型 肌萎肌萎肌萎肌萎缩缩型型型型 新生儿一新生儿一新生儿一新生儿一过过型型型型成人型成人型成人型成人型23六、伴六、伴发疾病疾病 胸腺病胸腺病变 胸腺瘤和胸腺增生。胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者一般而言，伴胸腺瘤的患者较重。重。1 1。25261 119601960年，年，年，年，发现发现可伴有其它自身免疫性疾病可伴有其它自身免疫性疾病可伴有其它自身免疫性疾病可伴有其它自身免疫性疾病 如如如如桥桥本甲状腺炎、胰本甲状腺炎、胰本甲状腺炎、胰本甲状腺炎、胰岛岛素依素依素依素依赖赖性糖尿病、干燥性糖尿病、干燥性糖尿病、干燥性糖尿病、干燥综综合征合征合征合征 、风风湿性关湿性关湿性关湿性关节节炎、炎、炎、炎、SLESLE、自身免疫性、自身免疫性、自身免疫性、自身免疫性胃炎、胃炎、胃炎、胃炎、恶恶性性性性贫贫血、多血、多血、多血、多发发性肌炎、硬皮病、性肌炎、硬皮病、性肌炎、硬皮病、性肌炎、硬皮病、肾肾炎、炎、炎、炎、自身免疫性血小板减少等。自身免疫性血小板减少等。自身免疫性血小板减少等。自身免疫性血小板减少等。2 2心心心心脏脏病病病病变变 19841984年，年，年，年，HofstadHofstad发现发现1616MGMG有心律失常，尸解有心律失常，尸解有心律失常，尸解有心律失常，尸解发现发现局限性心肌炎，也有局限性心肌炎，也有局限性心肌炎，也有局限性心肌炎，也有报报道左心室功能道左心室功能道左心室功能道左心室功能损损害。害。害。害。3 3 其它其它其它其它 MSMS、胸腺瘤之外的、胸腺瘤之外的、胸腺瘤之外的、胸腺瘤之外的肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、EPEP等等等等27七、七、实验室室检查1ACHR-Ab检测阳性率阳性率7090，伴有胸腺瘤的伴有胸腺瘤的达达7693，全身型达全身型达8590，而而单纯眼肌眼肌型型为3654。一般无假阳性。一般无假阳性。2胸腺胸腺CT发现胸腺瘤及胸腺增生，常胸腺瘤及胸腺增生，常见于于40岁以以上患者。上患者。3电生理生理发现低低频衰减阳性，正常情况衰减阳性，正常情况下，神下，神经的重复的重复电刺激使每一次神刺激使每一次神经冲冲动释放放AChR量减少，尽管其量减少，尽管其ACh量减少，仍能保量减少，仍能保证正正常的常的NMJ传导（其安全系数（其安全系数为3或或4）。但）。但MG病病人由人由AChR数目减少，安全系数降低，正常重复数目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使放减少，也会使NMJ处传导障碍。障碍。4090MG病人病人结果阳性，果阳性，以全身型明以全身型明显。29六、六、诊断断1 1（一）病史及（一）病史及（一）病史及（一）病史及临临床表床表床表床表现现。2 2（二）疲（二）疲（二）疲（二）疲劳劳 试验试验 受累骨骼肌活受累骨骼肌活受累骨骼肌活受累骨骼肌活动动后肌无力明后肌无力明后肌无力明后肌无力明显显加重。加重。加重。加重。3 3（三）（三）（三）（三）ACHR-AbACHR-Ab检测检测 特异性达特异性达特异性达特异性达9999，敏感性达，敏感性达，敏感性达，敏感性达8888。但正常者。但正常者。但正常者。但正常者不能排除。不能排除。不能排除。不能排除。4 4（四）低（四）低（四）低（四）低频频35Hz衰减衰减衰减衰减试验试验 达达达达10102020为为阳性，阳性，阳性，阳性，约约8080的患者的患者的患者的患者出出出出现现阳性阳性阳性阳性结结果。果。果。果。5 5（五）（五）（五）（五）纵纵隔的放射学隔的放射学隔的放射学隔的放射学检查检查1010MGMG病人，尤病人，尤病人，尤病人，尤为为老年病人，伴胸腺老年病人，伴胸腺老年病人，伴胸腺老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分病人，尤瘤。相当一部分病人，尤瘤。相当一部分病人，尤瘤。相当一部分病人，尤为为青年女病人，伴胸腺增生。青年女病人，伴胸腺增生。青年女病人，伴胸腺增生。青年女病人，伴胸腺增生。协协和医院和医院和医院和医院组组6161例眼型病人中，胸腺放射学所例眼型病人中，胸腺放射学所例眼型病人中，胸腺放射学所例眼型病人中，胸腺放射学所见见1717例（例（例（例（27.8727.87）正常，）正常，）正常，）正常，1212例例例例（19.6719.67）增生，）增生，）增生，）增生，3232例（例（例（例（52.4652.46）肿肿瘤。胸腺瘤病人，瘤。胸腺瘤病人，瘤。胸腺瘤病人，瘤。胸腺瘤病人，6262可被可被可被可被正正正正侧侧位胸片位胸片位胸片位胸片检检出。胸腺的出。胸腺的出。胸腺的出。胸腺的CTCT扫扫描与病理的符合率高达描与病理的符合率高达描与病理的符合率高达描与病理的符合率高达9494。纵纵隔隔隔隔检查虽检查虽无肋于无肋于无肋于无肋于MGMG诊诊断，但明确胸腺有断，但明确胸腺有断，但明确胸腺有断，但明确胸腺有肿肿瘤或增生，早期摘除，瘤或增生，早期摘除，瘤或增生，早期摘除，瘤或增生，早期摘除，对对MGMG治治治治疗疗也有一定好也有一定好也有一定好也有一定好处处。311 1（六）（六）（六）（六）ChEIChEI试验试验 1.1.腾腾喜喜喜喜龙试验龙试验腾腾喜喜喜喜龙龙是短效是短效是短效是短效的的的的ChEIChEI，能迅速使肌无力好，能迅速使肌无力好，能迅速使肌无力好，能迅速使肌无力好转转，故特，故特，故特，故特别别适用于适用于适用于适用于MGMG的的的的诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断。每支断。每支断。每支断。每支10mg10mg，用，用，用，用OTOT针针筒筒筒筒静脉注射，先注入静脉注射，先注入静脉注射，先注入静脉注射，先注入1mg1mg观观察察察察2min2min；若无效再注；若无效再注；若无效再注；若无效再注入入入入3mg3mg观观察察察察2min2min；若仍无；若仍无；若仍无；若仍无显显效效效效则则把余把余把余把余6mg6mg全注入。全注入。全注入。全注入。2.2.甲基硫酸新斯的明甲基硫酸新斯的明甲基硫酸新斯的明甲基硫酸新斯的明0.50.52.0mg2.0mg肌内注射。起肌内注射。起肌内注射。起肌内注射。起效效效效较较慢，慢，慢，慢，101030min30min达最高峰，作用持达最高峰，作用持达最高峰，作用持达最高峰，作用持续续2h2h。因。因。因。因其其其其M-M-胆碱副作用胆碱副作用胆碱副作用胆碱副作用较较大，故需用阿托品大，故需用阿托品大，故需用阿托品大，故需用阿托品对对抗，一抗，一抗，一抗，一般主般主般主般主张张用阿托品用阿托品用阿托品用阿托品0.5mg0.5mg与新斯的明一起肌内注射，与新斯的明一起肌内注射，与新斯的明一起肌内注射，与新斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前也有提出在肌注新斯的明前也有提出在肌注新斯的明前也有提出在肌注新斯的明前10min10min静脉注射阿托静脉注射阿托静脉注射阿托静脉注射阿托品品品品0.40.40.6mg0.6mg。取病人无力最明。取病人无力最明。取病人无力最明。取病人无力最明显显的几个肌群作的几个肌群作的几个肌群作的几个肌群作观观察指察指察指察指标标，共，共，共，共观观察察察察60min60min。321 1（七）局部箭毒七）局部箭毒七）局部箭毒七）局部箭毒试验试验箭毒能与箭毒能与箭毒能与箭毒能与AChRAChR上的上的上的上的AChACh结结合部位合部位合部位合部位竞竞争性争性争性争性结结合，使有效合，使有效合，使有效合，使有效AChRAChR数减少，安全系数下降而数减少，安全系数下降而数减少，安全系数下降而数减少，安全系数下降而发发生生生生传导传导阻滞。早阻滞。早阻滞。早阻滞。早年曾用全身性箭毒年曾用全身性箭毒年曾用全身性箭毒年曾用全身性箭毒试验试验，即用正常致麻痹，即用正常致麻痹，即用正常致麻痹，即用正常致麻痹剂剂量的量的量的量的1/10d-1/10d-筒箭毒筒箭毒筒箭毒筒箭毒（16mg/kg16mg/kg，静脉注射），已能使，静脉注射），已能使，静脉注射），已能使，静脉注射），已能使MGMG病人麻痹。已被病人麻痹。已被病人麻痹。已被病人麻痹。已被废废弃，因弃，因弃，因弃，因这这可能危及可能危及可能危及可能危及MGMG病人的生命。近年有些病人的生命。近年有些病人的生命。近年有些病人的生命。近年有些MGMG中心用局部箭毒中心用局部箭毒中心用局部箭毒中心用局部箭毒试验试验。用用用用压压脉脉脉脉带带束于上臂，使束于上臂，使束于上臂，使束于上臂，使压压力高于力高于力高于力高于动动脉收脉收脉收脉收缩压缩压，以阻断，以阻断，以阻断，以阻断该该前臂的前臂的前臂的前臂的动动脉血流，而后把脉血流，而后把脉血流，而后把脉血流，而后把0.3mgd-0.3mgd-筒箭毒稀筒箭毒稀筒箭毒稀筒箭毒稀释释于于于于20ml20ml生理生理生理生理盐盐水中静脉注射，水中静脉注射，水中静脉注射，水中静脉注射，于于于于远远端的正中和尺神端的正中和尺神端的正中和尺神端的正中和尺神经经作超作超作超作超强强重复重复重复重复电电刺激，刺激，刺激，刺激，结结果果果果9595全身型全身型全身型全身型MGMG病人可病人可病人可病人可获获阳性阳性阳性阳性结结果。尽管果。尽管果。尽管果。尽管这较这较安全，安全，安全，安全，还还是是是是应应当当当当备备用呼吸器等。用呼吸器等。用呼吸器等。用呼吸器等。33七、七、鉴别诊断断与癌性肌无力与癌性肌无力鉴别1 1鉴别项鉴别项 MG Lambert-MG Lambert-EatonEaton2 2年年年年龄龄 青少年，多青少年，多青少年，多青少年，多305050岁岁3 3性性性性别别 女性居多女性居多女性居多女性居多 男性居多男性居多男性居多男性居多4 4伴伴伴伴发发疾病疾病疾病疾病 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病 2/32/3伴癌症，尤以肺伴癌症，尤以肺伴癌症，尤以肺伴癌症，尤以肺CaCa5 5患肌分布患肌分布患肌分布患肌分布 多有眼外肌受累多有眼外肌受累多有眼外肌受累多有眼外肌受累 下肢下肢下肢下肢 上肢，近上肢，近上肢，近上肢，近端端端端 远远端端端端 颅颅神神神神经经支配肌受累支配肌受累支配肌受累支配肌受累 颅颅神神神神经经支配肌多不受累支配肌多不受累支配肌多不受累支配肌多不受累1 1疲疲疲疲劳试验劳试验 2 2药药物物物物试验试验 可以，但多数可以，但多数可以，但多数可以，但多数3 3ACHR-AbACHR-Ab检测检测 8080 4 4电电生理生理生理生理试验试验 低低低低频频、高、高、高、高频频下降下降下降下降 1010%低低低低频频下降下降下降下降 1002001002001 1胸腺胸腺胸腺胸腺CTCT 肿肿瘤、增生、退化不良瘤、增生、退化不良瘤、增生、退化不良瘤、增生、退化不良 2 2腱反射腱反射腱反射腱反射 开始正常，迅速减退开始正常，迅速减退开始正常，迅速减退开始正常，迅速减退/消失消失消失消失 开始减退开始减退开始减退开始减退/消失消失消失消失 3 3小小小小脑脑功能功能功能功能 正常正常正常正常 3030存在异常存在异常存在异常存在异常 及感及感及感及感觉觉异常异常异常异常1 1治治治治疗疗 ChEIChEI等等等等 盐盐酸胍乙酸胍乙酸胍乙酸胍乙啶啶、手、手、手、手术术等等等等35与其它疾病与其它疾病鉴别1 1多多发性肌炎性肌炎2 2周期性麻痹周期性麻痹3 3进行性肌行性肌营养不良养不良4 4肉毒杆菌毒素中毒肉毒杆菌毒素中毒 botulismotoxin5 5进行性延髓麻痹行性延髓麻痹36八、危象及八、危象及鉴别定定义1 1由于肌无力致呼吸、吞咽困由于肌无力致呼吸、吞咽困难而不能而不能维持基本生活及生命体征者持基本生活及生命体征者381 1肌无力危象肌无力危象：由于：由于胆碱能不足引胆碱能不足引发的危象的危象2 2胆碱能危象胆碱能危象：由于：由于胆碱能胆碱能过剩引剩引发的危象的危象3 3反拗性危象反拗性危象：由于抗胆：由于抗胆碱碱药失敏引失敏引发的危象的危象分分类39危象危象鉴别1 1鉴别项鉴别项 肌无力危象肌无力危象肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象反拗性危象反拗性危象 发发生率生率生率生率 多多多多 少少少少 少少少少 诱诱因因因因 感染、分娩、氨基感染、分娩、氨基感染、分娩、氨基感染、分娩、氨基甙甙、抗胆碱能抗胆碱能抗胆碱能抗胆碱能药过药过量量量量 不明不明不明不明 解解解解热热消炎消炎消炎消炎药药等等等等 出汗出汗出汗出汗 少少少少 多多多多 不定不定不定不定 流涎流涎流涎流涎 无无无无 多多多多 不定不定不定不定 腹痛腹痛腹痛腹痛 无无无无 明明明明显显 无无无无 肉跳肉跳肉跳肉跳 无无无无 明明明明显显 无无无无 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 大大大大 小小小小 正常正常正常正常 ChEIChEI反反反反应应 改善改善改善改善 加重加重加重加重 无反无反无反无反应应 阿托品阿托品阿托品阿托品 无效无效无效无效/加重加重加重加重 改善改善改善改善 无效无效无效无效40九、治九、治疗（一）（一）对症治症治疗1 1ChEI药物：新斯的明、吡物：新斯的明、吡啶斯的明、斯的明、酶抑宁等。以吡抑宁等。以吡啶斯的明最常用，斯的明最常用，副作用副作用较小。小。30-60mg/次，次，3-5次次/日，溴化新斯的明日，溴化新斯的明15-90mg/次，次，3-5次次/日。日。对心率心率过慢，心律不慢，心律不齐，机，机械性械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。慎用。2 2国外有国外有报道，道，应用溴地斯的明用溴地斯的明治治疗神神经源性无源性无张力力性膀胱，患者性膀胱，患者73岁，10mg/d，连续2年以上，因中毒致胆碱能危象。年以上，因中毒致胆碱能危象。42（二）（二）对因治因治疗1 1免疫抑制免疫抑制剂：根据免疫功能情况：根据免疫功能情况分分别应用：如用：如口服口服强的松的松45-80mg次次/日，持日，持续3-5个月。个月。静滴静滴环磷磷酰胺胺200mg，与，与VitB6 100-200mg一起加入一起加入10%葡萄糖葡萄糖250ml中，中，1次次/2日，日，10次次为一一疗程；或程；或50mg口服每日口服每日2-3次。次。硫硫唑嘌呤呤25-50mg口服，口服，2-3次次/日，并可日，并可长期与期与强的松的松联合合应用。此外，也用。此外，也可用可用环孢菌素（菌素（6mg/kg/天）天）进行行治治疗。43（三）胸腺治（三）胸腺治疗 1 1药药物物物物疗疗效欠佳伴有胸腺效欠佳伴有胸腺效欠佳伴有胸腺效欠佳伴有胸腺肿肿大和危象大和危象大和危象大和危象发发作的病人，作的病人，作的病人，作的病人，可考可考可考可考虑虑胸腺切除胸腺切除胸腺切除胸腺切除术术，但以病程，但以病程，但以病程，但以病程较较短（短（短（短（5 5年以内）年以内）年以内）年以内）青年（青年（青年（青年（3535岁岁以下）女性病人的以下）女性病人的以下）女性病人的以下）女性病人的疗疗效效效效较较佳，完佳，完佳，完佳，完全全全全缓缓解常在解常在解常在解常在术术后后后后2-32-3年，有效率年，有效率年，有效率年，有效率80%80%。但。但。但。但单纯单纯眼型眼型眼型眼型疗疗效差。效差。效差。效差。对对有胸腺瘤者，有胸腺瘤者，有胸腺瘤者，有胸腺瘤者，为为防防防防恶变恶变，应应尽尽尽尽早手早手早手早手术术。对对不宜手不宜手不宜手不宜手术术的年老体弱或的年老体弱或的年老体弱或的年老体弱或恶恶性胸腺瘤性胸腺瘤性胸腺瘤性胸腺瘤患者，也可以深度患者，也可以深度患者，也可以深度患者，也可以深度X X线线，兆伏，兆伏，兆伏，兆伏级级X X线线或或或或钴钴6060作作作作放射源行胸腺放射治放射源行胸腺放射治放射源行胸腺放射治放射源行胸腺放射治疗疗，有效率，有效率，有效率，有效率约约70%70%左右，左右，左右，左右，病程越短（病程越短（病程越短（病程越短（3 3年以内），年年以内），年年以内），年年以内），年龄龄越越越越轻轻（4040岁岁以下）以下）以下）以下），疗疗效越好，效越好，效越好，效越好，对对儿童儿童儿童儿童应应从从从从严严掌握。掌握。掌握。掌握。44伴胸腺瘤的伴胸腺瘤的MGMG手手术问题 缺点缺点 （1 1）术后后AchRabAchRab增多，病情增多，病情恶化，化，达达3 3 年之久年之久 （2 2）术后危象高达后危象高达33%52%33%52%（3 3）术中死亡率中死亡率4.9%4.9%（4 4）术后后远期期疗效病不理想，效病不理想，1010年年 存活率存活率20%48%20%48%45远期存活率期存活率作者作者 杂志志 例数例数 5年年 10年年 疗法法Wakata Eur Neurol 1993，33：115 15 73%20%手手术石井升石井升 胸部外科胸部外科1993，46：54 13 73%48%手手术仓重重 胸部外科胸部外科1993，46：61 20 78.6%手手术张志庸志庸 中中华肿瘤瘤1994，16：375 49 65.4%50%手手术丛志志强 中中华神神经免疫免疫1999，6：96 52 85.7%33.3%非手非手术丛志志强 中中华神神经1999，32：296 84 76.5%54.5%非手非手术非手非手术疗法与手法与手术疗法相比，其法相比，其远期存活率无明期存活率无明显差异差异46 远期存活期存活质量量作者作者 杂志志 例数例数 完全完全缓解解 药物物缓解解 疗法法Palmisni Eur Neurol 1993，34：78 111 10%手手术大内大内 胸部外科胸部外科1993，46：48 56 12.5%35.7%手手术 石井升石井升 胸部外科胸部外科1993，46：54 13 0 （有效（有效50%）手手术仓重重 胸部外科胸部外科1993，46：61 20 21.1%（有效（有效63.2%）手手术杨明山明山 中中华神神经1999，32：347 124 20.2%19.4%手手术丛志志强 中中华神神经免疫免疫1999，6：96 52 15.4%55.8%非手非手术丛志志强 中中华神神经1999，32：296 84 36.9%44%非手非手术 从存活从存活质量来看，非手量来看，非手术与手与手术疗法也无法也无显著差异著差异47对伴胸腺瘤的伴胸腺瘤的MG的的对策策11、2期胸腺瘤：期胸腺瘤：尽可能久地采用非手尽可能久地采用非手术免疫抑制免疫抑制疗法法 13、4期胸腺瘤：期胸腺瘤：手手术彻底切除底切除+免疫抑制免疫抑制疗法法 胸腺瘤胸腺瘤对MG有免疫有免疫调节作用，作用，主要主要为免疫抑制作用！免疫抑制作用！48（四）血液（四）血液疗法法1 1有条件有条件时可使用血可使用血浆替替换疗法：也可法：也可试用高效价丙种球蛋白用高效价丙种球蛋白100-200mg/kg，用生理，用生理盐水水500ml稀稀释后静滴，后静滴，1次次/周，共周，共3-5次，但丙球具有抗原性，有次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起肌注丙球引起变态反反应性性脑炎的炎的报导，故不宜故不宜滥用。用。49（五）中医中（五）中医中药疗法法1 1本病祖国医学本病祖国医学认为属脾属脾肾虚虚损，故治以，故治以培脾培脾补肾，益气滋阴，常用，益气滋阴，常用补中益气中益气汤、六味地黄丸或左六味地黄丸或左归丸主之，也有良好丸主之，也有良好疗效。效。50十、危象的十、危象的处理理原原则1 1肌无力危象是一种危急状肌无力危象是一种危急状肌无力危象是一种危急状肌无力危象是一种危急状态态，死亡率达，死亡率达，死亡率达，死亡率达15.415.45050。不管何种危象，不管何种危象，不管何种危象，不管何种危象，处处理原理原理原理原则则完全相同：完全相同：完全相同：完全相同：保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅：当自主呼吸不能：当自主呼吸不能：当自主呼吸不能：当自主呼吸不能维维持正常通气量持正常通气量持正常通气量持正常通气量时时，必必必必须须尽早气管切开和人工尽早气管切开和人工尽早气管切开和人工尽早气管切开和人工辅辅助呼吸。助呼吸。助呼吸。助呼吸。积积极控制感染：极控制感染：极控制感染：极控制感染：选选用有效而足量的抗生素，感染控制用有效而足量的抗生素，感染控制用有效而足量的抗生素，感染控制用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与的好坏与的好坏与的好坏与预预后直接相关；反之，神后直接相关；反之，神后直接相关；反之，神后直接相关；反之，神经经功能有否恢复功能有否恢复功能有否恢复功能有否恢复又是影响感染能否又是影响感染能否又是影响感染能否又是影响感染能否积积极控制的重要条件。极控制的重要条件。极控制的重要条件。极控制的重要条件。皮皮皮皮质质固醇固醇固醇固醇类类激素（地塞米松、激素（地塞米松、激素（地塞米松、激素（地塞米松、泼泼尼松、甲基尼松、甲基尼松、甲基尼松、甲基强强的松的松的松的松龙龙）：大：大：大：大剂剂量（量（量（量（DXMDXM：101020mg/d 20mg/d、MPMP：101020mg/kg.d20mg/kg.d）逐步）逐步）逐步）逐步递递减法，可以大大降低病死率，减法，可以大大降低病死率，减法，可以大大降低病死率，减法，可以大大降低病死率，缩缩短危象期。在足量抗生素短危象期。在足量抗生素短危象期。在足量抗生素短危象期。在足量抗生素应应用的前提下，及用的前提下，及用的前提下，及用的前提下，及时时存在存在存在存在肺部感染，仍肺部感染，仍肺部感染，仍肺部感染，仍应给应给予激素治予激素治予激素治予激素治疗疗。52 少用或不用少用或不用ChEI药物：胸腺切除后出物：胸腺切除后出现的危象，可以短期的危象，可以短期应用用5GNS 500ml新斯的明新斯的明1mg静滴（静滴（10D/Min），），不可盲目加大不可盲目加大剂量或加快滴速，以防心量或加快滴速，以防心跳跳骤停。停。严格气管切开和鼻格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道理：保持呼吸道湿化，湿化，严防窒息和呼吸机故障。防窒息和呼吸机故障。53妊娠妊娠时的治的治疗1 1肌无力症状随月肌无力症状随月经来潮而加重者，来潮而加重者，可可试用孕二用孕二酮。如可改善症状，。如可改善症状，则可以妊娠。可以妊娠。2 2妊娠后妊娠后约1/3缓解，解，1/3不不变，1/3加加重。重。3 3分娩常可以使肌无力加重，甚分娩常可以使肌无力加重，甚则危危象象。54合并甲亢合并甲亢时的治的治疗1 1以治以治以治以治疗疗甲亢甲亢甲亢甲亢为为主。主。主。主。2 2甲亢控制后，肌无力症状可逐步好甲亢控制后，肌无力症状可逐步好甲亢控制后，肌无力症状可逐步好甲亢控制后，肌无力症状可逐步好转转。3 3伴伴伴伴发严发严重肌无力的甲亢者，可以重肌无力的甲亢者，可以重肌无力的甲亢者，可以重肌无力的甲亢者，可以应应用大用大用大用大剂剂量的激素治量的激素治量的激素治量的激素治疗疗。55