危重症患儿病情观察与护理PPT课件.ppt

危重症患儿病情观察与护理1.危重病人的病情危重病人的病情评估估查阅病病历从从头到脚到脚重点式重点式评估患儿估患儿掌握病情，分掌握病情，分析析护理重点理重点问题找到找到细节问题，提供个性化提供个性化护理理为评估和判断估和判断提供依据提供依据2.患儿生命体征患儿生命体征观察察T TP PR RBPBP体温低于体温低于体温低于体温低于35353535或突然升高达或突然升高达或突然升高达或突然升高达40404040以上以上以上以上非正常范非正常范非正常范非正常范围围的（的（的（的（过过快或快或快或快或过过慢）、慢）、慢）、慢）、出出出出现间现间歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短绌绌非正常范非正常范非正常范非正常范围围的（的（的（的（过过快或快或快或快或过过慢）、慢）、慢）、慢）、或或或或节节律异常或伴有呼吸困律异常或伴有呼吸困律异常或伴有呼吸困律异常或伴有呼吸困难难的表的表的表的表现现非正常范非正常范非正常范非正常范围围的（的（的（的（过过高或高或高或高或过过低）、低）、低）、低）、或脉或脉或脉或脉压压差改差改差改差改变变的的的的3.1、体温 应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况4.2、呼吸（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质5.3、心率呼吸年龄 心率 呼吸新生儿 120-140 40-55婴儿期 110-130 30-60幼儿期 100-120 25-40学龄前期 80-100 20-25学龄后期 70-90 18-206.4、血压年龄 收缩压 舒张压新生儿 60-90 20-601-6个月 70-100 30-456-12个月 90-105 35-451-2岁 85-105 40-502-7岁 85-105 55-657-12岁 90-110 60-752岁以上公式：收缩压：年龄*2+80mmhg 舒张压：收缩压的1/2或1/37.5、皮肤（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等（3）是否有压疮8.6、意识状态 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。9.意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大凡能影响大凡能影响大凡能影响大脑脑功能的疾病，均会引起功能的疾病，均会引起功能的疾病，均会引起功能的疾病，均会引起不同程度的意不同程度的意不同程度的意不同程度的意识识改改改改变变，这这种状种状种状种状态态称称称称为为意意意意识识障碍。障碍。障碍。障碍。意意意意识识障碍的患者表障碍的患者表障碍的患者表障碍的患者表现为兴奋现为兴奋不安、思不安、思不安、思不安、思维维混乱、混乱、混乱、混乱、语语言表达能力减退等言表达能力减退等言表达能力减退等言表达能力减退等意识障 碍 一般可分一般可分为嗜睡嗜睡为为病理性睡眠状病理性睡眠状病理性睡眠状病理性睡眠状态态，但能，但能，但能，但能唤唤醒，醒，醒，醒，唤唤醒后能正确回答醒后能正确回答醒后能正确回答醒后能正确回答问题问题，不，不，不，不问时问时又入睡。又入睡。又入睡。又入睡。意意识模糊模糊比嗜睡深，能保持比嗜睡深，能保持比嗜睡深，能保持比嗜睡深，能保持简单简单的精神活的精神活的精神活的精神活动动，但定向力障碍，但定向力障碍，但定向力障碍，但定向力障碍昏睡昏睡强强烈呼烈呼烈呼烈呼唤唤或刺激后方能叫醒，醒后回答或刺激后方能叫醒，醒后回答或刺激后方能叫醒，醒后回答或刺激后方能叫醒，醒后回答问题问题含糊，含糊，含糊，含糊，反反反反应应与判断多不正确。与判断多不正确。与判断多不正确。与判断多不正确。昏迷昏迷意识障碍的程度患儿意患儿意患儿意患儿意识识状状状状态态 10.11.7、心血管系统（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）12.8、胃肠道（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质13.9、泌尿系统（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形14.10、神经、运动系统（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）15.患儿瞳孔患儿瞳孔患儿瞳孔患儿瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小小单侧缩小小不等大不等大16.附：特级护理要点（卫生部下发 2009-7-1开始执行）n严密观察患者病情变化，监测生命体征n根据医嘱，正确实施治疗、给药措施n根据医嘱，准确测量出入量n根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施n保持患者的舒适和功能位n实施床旁交接班17.重症新生儿护理（1）重症新生儿入院后安置在重症抢救区域，放置在辐射床上，根据病情提供各种生命脏器功能状态的监护。（2）由责任护士负责重症病人的日常管理、治疗及抢救工作，各项生命体征按医嘱要求逐项测量并记录。病情许可，应予洗澡。（3）入室后即刻用试纸法测血糖，发现结果6.67mmol/L或1.67mmol/L者及时告诉医生并按医嘱处理，监测。18.（4）尽快建立静脉通路，按医嘱要求用药或输液，按时记录液体进量。（5）进行24h床边监护，按医嘱测T，P，R，BP，SPO2。（6）及时完成一切治疗与护理，准时记录病情及出入量，病情变化随时记录。入量包括静脉补液及经口摄入奶、水。出量包括尿、大便、呕吐、胃肠引流等。每晨统计24h出入量，记录于护理记录单上。重症新生儿护理19.（7）按规定的时间及时、准确地记录病情变化及用药处理情况，突发情况随时记录，严格“三查”、“七对”，对手圈、脚圈上的床号、姓名、性别、住院号给药。（8）使用呼吸机、CPAP时，严格按操作规程进行。加强呼吸道护理，每2-4h记录呼吸机参数，数据变化时及时记录。（9）按时按量喂养，胃管喂养时忌快速推入，每次喂奶前回抽胃内残留量，如1/3喂奶量时与医生联系。重症新生儿护理20.（10）做好晨，晚间护理，保持病儿口腔，五官，全身皮肤清洁，床单位整洁。（11）按常规留取大小便标本送检。（12）保持监护室清洁、整齐、舒适、安静，保持适宜的温度，定时开窗通风，每天2次，每次20分钟，使室内空气新鲜流通。（13）监护室内的一切物品、仪器、药物均定位放置、专人专管、定时检查、消毒、维修、保养，各班要严格检查、清点、记录，保证紧急使用。吸痰管、吸痰杯随时更换消毒备用。重症新生儿护理21.（14）每班交、接班护士进行逐个患儿的床头交接，包括监护仪参数、输液速度、患儿的情况等。（15）认真做好气道护理，防止发生呼吸机相关性肺炎。（16）严格执行手卫生规范和消毒隔离制度。重症新生儿护理22.谢谢23.