病史采集及体格检查PPT课件.ppt

临床诊断思维与病史采集及体格检查内科教研室 戴红1.临床诊断思维临床诊断思维1.1.临床诊断思维及其要素2.2.临床诊断思维方法3.3.临床诊断思维中注意问题4.4.临床诊断思维原则及误区临床诊断思维n n概念：临床思维方法是医生认识、判断和治疗疾病等临床实践过程中所采取的一种逻辑推理方法。n n诊断思维-判断疾病n n目的：正确诊断 正确治疗 临床思维的两大要素n临床实践：通过病史采集、体格检查、实验室检查等，从而发现问题分析问题解决问题。易临床思维的两大要素n科学思维：对具体的临床问题比较、推理、判断的过程。n n建立疾病的诊断n n任何仪器设备都不能代替n n需要知识、联想、经验难临床诊断的思维方法n一、推理从共性和普遍性的原理出发，来推论对个别疾病的认识。演绎推理从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。归纳推理类比推理根据两个或两个以上疾病在临床表现上有相同、相似之处，通过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。临床诊断的思维方法n二、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。n三、根据病人的临床表现对照诊断标准和诊断条件。n四、经验再现：同病异症 同症异病n n必须同其他临床思维方法结合起来诊断思维中应注意的问题23主要与次要2 理象与本质1局部与整体34典型与不典型（年龄、疾病、诊疗的干扰医生认识水平等）诊断思维的基本原则1考虑常见病与多发病23流行和发生的传染病与地方病尽可能用一种疾病去解释诊断思维的基本原则4首先考虑器质性疾病功能性5首先考虑可治性疾病，必须实事求是6以病人为整体、抓重点、抓关键，尤其对危重病人误 区无客观原因，造成误诊、漏诊，延误治疗理念不细致或检查结果误差大主观臆断病史资料不完整、不确切知识水平不足，缺乏临床经验。1234一个疾病诊断的正确与否,关键在于是否拥有正确的临床思维。病 史 采 集病史采集n概念：医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程。问诊的方法和技巧创造良好的环境。良好的沟通是成功的一半注意顺序勿使用太专业化的语言询问家族史、个人史时应避免引起患者的心理负担。多会倾听问诊的方法和技巧目的明确、系统性强、注意判断材料的真实性，避免重复提问。掌握主动权。保密性。危重症、老年患者、儿童应分别对待。注意仪表、礼节和友善的举止。病历书写的基本规范和要求n n重点性。n n包含全部医疗工作的真实记录。n n医疗市场的重要证据。n n完全具备法律权利。n n严禁涂改、补、伪造等。病历书写的基本要求1234书写人时间要求各种知情同意书签字具体内容病历书写的具体内容4主诉、现病史、既往史、个人史、家族史1235体格检查摘要诊断签名全身体格检查 第一节 全身体格检查的基本要求 全身体格检查(complete physical examination)是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例应能从头到脚全面系统地、井然有序地进行全身体格检查。21.1 1、全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。2 2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。3 3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。4 4、体格检查应特别注意原则的灵活性。22.5 5、全身体格检查的顺序。以卧位患者为例：一般情况和生命征头颈部前、侧胸部(心、肺)()(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)()(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。以坐位患者为例：一般情况和生命征上肢头颈部后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部)()(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。23.6 6、强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。7、检查过程中与患者的适当交流，8 8、掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在303040min40min内完成。9 9、检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。24.第二节 全身体格检查的基本项目 1 1一般检查生命体征(1)准备和清点器械；(2)自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)；(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；(4)当受检者在场时洗手；(5)测量体温(腋温，10min)；(6)触诊桡动脉至少30s；(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；(8)计数呼吸频率至少30s；(9)测右上肢血压。2 2头颈部(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等；(11)触诊头颅；(12)视诊双眼及眉毛；(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)；(14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜；(15)检查泪囊；(16)翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；(17)检查面神经运动功能(皱额、闭目)；(18)检查眼球运动(检查六个方位)；(19)检查瞳孔直接对光反射；(20)检查瞳孔间接对光反射；(21)检查集合反射；(22)观察双侧外耳及耳后区；(23)触诊双侧外耳及耳后区；(24)触诊颞颌关节及其运动；(25)分别检查双耳听力(磨擦手指)；25.(26)观察外鼻；(27)触诊外鼻，(28)观察鼻前庭、鼻中隔；(29)分别检查左右鼻道通气状态；(30)检查上颌窦，有无肿胀压痛；叩痛等，(31)检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；(32)检查筛窦，有无压痛；(33)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；(34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体；(36)检查舌下神经(伸舌)；(37)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)；(38)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)；(39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)；(40)暴露颈部；(41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况；(43)检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)；(44)触诊耳前淋巴结；(45)触诊耳后淋巴结；(46)触诊枕后淋巴结；(47)触诊颌下淋巴结；(48)触诊颏下淋巴结；(49)触诊颈前淋巴结浅组；(50)触诊颈后淋巴结；(51)触诊锁骨上淋巴结；(52)触诊甲状软骨；(53)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)；(54)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)；(55)分别触诊左右颈动脉；(56)触诊气管位置；(57)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。26.3 3前、侧胸部(58)暴露胸部；(59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；(60)触诊左侧乳房(四个象限及乳头)；(61)触诊右侧乳房(四个象限及乳头)；(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结；(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结；(64)触诊胸壁弹性、有无压痛；(65)检查双侧呼吸动度；(66)检查双侧触觉语颤；(67)检查有无胸膜摩擦感；(68)叩诊双侧肺尖；(69)叩诊双侧前胸和侧胸；(70)听诊双侧肺尖；(71)听诊双侧前胸和侧胸；(72)检查双侧语音共振；(73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察；(74)触诊心尖搏动(两步法)；(75)触诊心前区；(76)叩诊左侧心脏相对浊音界；(77)叩诊右侧心脏相对浊音界；(78)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)；(79)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)；(80)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)；(81)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)；(82)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)。上述心脏听诊，先用膜式胸件，再酌情用钟式胸件补充 27.4 4背部(83)请受检者坐起；(84)充分暴露背部；(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动；(86)检查胸廓活动度及其对称性；(87)检查双侧触觉语颤；(88)检查有无胸膜摩擦感；(89)请受检者双上肢交叉；(90)叩诊双侧后胸部；(91)叩诊双侧肺下界；(92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)；(93)听诊双侧后胸部；(94)听诊有无胸膜摩擦音；(95)检查双侧语音共振；()触诊脊柱有无畸形、压痛；(97)直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛；(98)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛；(99)检查双侧肋脊角有无叩击痛。28.5 5腹部(100)正确暴露腹部；(101)请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧；(102)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等；(103)听诊肠鸣；(104)听诊腹部有无血管杂音；(105)叩诊全腹；(106)叩诊肝上界；(107)叩诊肝下界；(108)检查肝脏有无叩击痛；(109)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)；(110)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)；(111)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)；(112)训练患者作加深的腹式呼吸23次；(113)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏；(114)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；(115)在前正中线上双手法触诊肝脏；(116)检查肝-颈静脉回流征；(117)检查胆囊点有无压痛；(118)双手法触诊脾脏；(119)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏；(120)双手法触诊双侧肾脏；(121)检查腹部触觉(或痛觉)；(122)检查腹壁反射。29.6 6上肢(123)正确暴露上肢；(124)观察上肢皮肤、关节等；(125)观察双手及指甲；(126)触诊指间关节和掌指关节；(127)检查指关节运动；(128)检查上肢远端肌力；(129)触诊腕关节；(130)检查腕关节运动；(131)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁，决突(132)触诊滑车上淋巴结；(133)检查肘关节运动；(134)检查屈肘、伸肘的肌力；(135)暴露肩部；(136)视诊肩部外形；(137)触诊肩关节及其周围；(138)检查肩关节运动；(139)检查上肢触觉(或痛觉)；(140)检查肱二头肌反射；(141)检查肱三头肌反射；(142)检查桡骨骨膜反射；(143)检查Hoffman征。30.7 7下肢(144)正确暴露下肢；(145)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等；(146)触诊腹股沟区有无肿块、疝等；(147)触诊腹股沟淋巴结横组；(148)触诊腹股沟淋巴结纵组；(149)触诊股动脉搏动，必要时听诊；(150)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动；(151)检查双下肢近端肌力(屈髋)；(152)触诊膝关节和浮髌试验；(153)检查膝关节屈曲运动；(154)检查髌阵挛；(155)触诊踝关节及跟腱；(156)检查有无凹陷性水肿；(157)触诊双足背动脉；(158)检查踝关节背屈、跖屈运动；(159)检查双足背屈、跖屈肌力；(160)检查踝关节内翻、外翻运动；(161)检查屈趾、伸趾运动；(162)检查下肢触觉(或痛觉)；(163)检查膝腱反射；(164)检查跟腱反射；(165)检查Babineski征；(166)检查Oppenheim征；(167)检查Kernig征；(168)检查Brudzinski征；(169)检查Lasegue征。31.8 8肛门直肠(仅必要时检查)(170)嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲；(171)观察肛门、肛周、会阴区；(172)戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检(173)观察指套有无分泌物。9 9外生殖器(仅必要时检查)(174)解释检查的必要性，注意保护隐私；(175)确认膀胱已排空，受检者取仰卧位；男性：(176)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮(177)视诊尿道外口；(178)视诊阴囊，必要时作提睾反射；(179)触诊双侧睾丸、附睾、精索；女性：(176)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂；(177)视诊尿道口及阴道口；(178)触诊阴阜、大小阴唇；(179)触诊尿道旁腺、巴氏腺。32.1010共济运动、步态与腰椎运动(180)请受检者站立；(181)指鼻试验(睁眼、闭眼)；(182)检查双手快速轮替运动；(183)观察步态；(184)检查屈腰运动；(185)检查伸腰运动；(186)检查腰椎侧弯运动：(187)检查腰椎旋转运动。33.体格检查的原则视触叩听从左到右从上到下左右对比注意细节爱伤观念34.第三节 重点部位体格检查规范操作1.血压的测量2.全身浅表淋巴结的检查3.眼球运动与眼球震颤的检查4.对光反射与集合反射的检查5.甲状腺触诊6.周围血管征的检查7.鼻与鼻窦区压痛检查8.检查甲状腺功能亢进的眼征9.颈静脉回流征的检查10.颈部血管的检查重点部位体格检查规范操作11.胸部视诊12.胸部触诊13.胸部间接叩诊14.肺脏的听诊15.心脏视诊16.心脏触诊17.心脏相对浊音界叩诊18.心脏各瓣膜区听诊及听诊顺序19.腹部视诊20.腹部浅触诊重点部位体格检查规范操作21.液波震颤及腹部包块触诊22.腹部紧张度、压痛反跳痛检查23.肝脏触诊及肝上下径叩诊测量24.Murphy征检查25.脾脏的触诊26.移动性浊音的检查27.振水音的检查28.肾脏的触诊与叩诊29.浅反射检查30.深反射检查31.脑膜刺激征检查32.锥体束病理反射检查要点；1.1.肘部与心脏同一水平2.2.气袖下缘距肘窝以上2-3cm，松紧适中3.听诊器不能塞在气袖下4.第一声搏动声收缩压 声音消失舒张压 测两次，取平均值一、血压的测量二、全身浅表淋巴结检查检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结腋窝淋巴结、滑车淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结方法：二、三、四指并拢，用指腹滑动触诊后内前顶外注意：大小、数目、硬度、压痛、活动度有无粘连、局部皮肤情况三、眼球运动与眼球震颤的检查要点：1.置目标手指于受检者眼前30-40cm。2.H形运动四、对光反射与集合反射要点：1.检查对光反射时，光源从侧面进入。2.集合反射（调节和辐辏反射）：检查者手指自被检者前面1米左右处匀速前移至眼前5-10cm，观察瞳孔缩小及两眼聚合情况。五、甲状腺触诊要点：1.峡部触诊：由胸骨上切迹向上触摸，吞咽2.甲状腺侧叶前面触诊：一手施压于一侧甲状软骨，另一手在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，同时在胸锁乳突肌前缘触。五、甲状腺触诊要点：1.峡部触诊：由胸骨上切迹向上触摸，吞咽2.甲状腺侧叶前面触诊：一手施压于一侧甲状软骨，另一手在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，同时在胸锁乳突肌前缘触。五、甲状腺触诊要点：1.峡部触诊：由胸骨上切迹向上触摸，吞咽2.甲状腺侧叶前面触诊：一手施压于一侧甲状软骨，另一手在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，同时在胸锁乳突肌前缘触。3.甲状腺侧叶后面触诊：六、周围血管征的检查内容：枪击音 Duroziez双重杂音 水冲脉 毛细血管搏动征七、鼻与鼻窦压痛检查内容：1.鼻检查 外形 鼻翼煽动 鼻腔检查 鼻通气 2.鼻窦压痛：额窦、筛窦、上颌窦八、检查甲状腺功能亢进的眼征内容：1.Stellwag征：瞬目减少 2.Graefe征：眼球向下时上睑不能相应下垂 3.Joffroy征：上视时无额纹出现 4.Mobius征：集合运动减弱 九、肝颈静脉回流征的检查 十、颈部血管的检查1.颈静脉：正常人平卧位颈静脉充盈水平 不超过锁骨上缘与下颌角连线 的下1/3。2.颈动脉：搏动3.颈部血管听诊：听诊器置于颈部大血管区 和锁骨上窝十一、胸部视诊内容：1.胸壁检查 营养状态、皮肤、静脉等。2.胸廓检查 胸廓形状（正常前后径：左右径1：1.5）肋间隙 乳房 3.呼吸运动：频率、节律 十二、胸部触诊内容：1.前胸廓扩张度：（两侧肋缘对称部位）2.后胸廓扩张度（拇指与中线平行 皮肤向中线推挤）3.语音震颤：对称、由上至下、前、侧、背 两手交替 4.胸膜摩擦感：胸廓下侧部 十三、胸部间接叩诊内容：1.肺部叩诊 由上至下，前、侧、后，逐一肋间左右对比 2.肺尖叩诊：自斜方肌前缘中点始 正常肺尖宽度4-6cm 3.肺下界移动度 肩胛线上叩诊 平静呼吸深吸气屏住深呼气屏住十四、肺脏听诊内容：1.肺部听诊 由上至下，前、侧、后，逐一肋间左右对比 每个部位听诊至少一个呼吸周期 肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音 2.语音共振：方法同语颤 3.胸膜摩擦音：前下侧胸壁十五、心脏视诊要点：下蹲，双眼视线与心前区呈切线方向内容：1.心前区有无异常隆起 2.心尖搏动 位置：范围：正常搏动范围直径2.0-2.5cm 3.有无异常搏动十六、心脏触诊要点：二步触诊法顺序：心尖部、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区内容：1.心尖搏动与心前区搏动 2.震颤 3.心包摩擦感：胸骨左缘3-4肋间十七、心脏相对浊音界叩诊要点：坐位扳指与肋间垂直，卧位平行 左侧须轻叩顺序：先左：在心尖搏动外2-3cm始，由外向内，由下向上至第2肋间 后右：于右锁骨中线上叩出肺肝界 上一肋间由下向上由外向内 至第2肋间十八、心脏听诊听诊顺序：二尖瓣区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区听诊内容：心率、心律、心音、额外心音 心脏杂音、心包摩擦音十九、腹部视诊视诊内容：腹部外形：膨隆、凹陷 呼吸运动、胃肠型和蠕动波 腹壁静脉 其他：皮疹、腹纹、瘢痕、疝、脐、体毛二十、腹部浅触诊方法：双腿屈曲，暴露腹部 左下腹开始，逆时针触诊 腹壁压陷约1cm内容：腹壁紧张度、浅表的压痛、包块 腹壁上的肿物等二十一、液波震颤及腹部包块触诊液波震颤：一手掌面贴于被检者一侧腹壁，另一手冲击对侧腹壁 阳性提示大量腹水3000-4000ml腹部包块：1.正常腹部可触及的结构：腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬 乙状结肠粪块、横结肠、盲肠2.触及腹部包块应注意：部位、大小、形态、质地、压痛、移动度 搏动振水音：二十二、腹部紧张度、压痛反跳痛双腿屈曲，暴露腹部腹部紧张度压痛及反跳痛：触及深压痛后，示、中、无名指于原处稍停片刻，迅速抬起。二十三、肝脏触诊及肝上下径测量双腿屈曲，暴露腹部肝脏触诊：1.单手触诊：在锁骨中线上，自下而上至肝缘或肋缘2.双手触诊：左手托住右腰部，拇指置于肋部。限制胸廓运动、增加膈肌移动3.在前正中线上剑突下触诊触及肝脏，应描述：大小、质地、边缘和表面状态 压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤肝上下径测量：正常9-11cm二十四、Murphy征的检查双腿屈曲，暴露腹部注意：1.胆囊点腹直肌外缘与肋弓交界处2.胆囊压痛与Murphy征阳性的区别二十五、脾脏触诊双腿屈曲，暴露腹部要点：1.仰卧位脾脏触诊2.侧卧位脾脏触诊3.记录：轻度肿大：肋下2cm 中度肿大:肋下2cm，脐水平以上 巨脾：超过脐水平或前正中线 线（甲乙线）线（甲丙线）线（丁戊线）二十六、移动性浊音的检查双腿屈曲，暴露腹部方法：自脐开始向对侧叩诊，至鼓音变浊音处，扳指固定，被检者右侧卧位，再叩，如呈鼓音，为阳性。同法叩右侧。移动性浊音阳性，腹水量在1000ml以上二十七、振水音的检查双腿屈曲，暴露腹部方法：振摇患者或冲击震动胃部，听诊器置于上腹部或直接用耳，听到的气、液撞击的声音。若在空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音，提示幽门梗阻或胃扩张。二十八、肾脏的触诊与叩诊方法：肾脏触诊：双手触诊 左手置于后腰部向前腹壁推，右手于同侧上腹部在深吸气时与左手夹触肾脏。肾脏叩诊：肾区：肋脊角处二十九、浅反射检查内容：1.角膜反射 2.腹壁反射（胸髓7-8、9-10、11-12节）3.提睾反射（腰髓1-2节）4.肛门反射（骶髓4-5节、肛尾神经）5.跖反射（骶髓1-2节）三十、深反射检查内容：1.肱二头肌反射 2.肱三头肌反射 3.桡骨骨膜反射 4.膝腱反射 5.跟腱反射 6.Hoffmanns 征三十、深反射检查内容：1.肱二头肌反射 2.肱三头肌反射 3.桡骨骨膜反射 4.膝腱反射 5.跟腱反射 6.Hoffmanns 征三十、深反射检查内容：1.肱二头肌反射 2.肱三头肌反射 3.桡骨骨膜反射 4.膝腱反射 5.跟腱反射 6.Hoffmanns 征三十、深反射检查内容：1.肱二头肌反射 2.肱三头肌反射 3.桡骨骨膜反射 4.膝腱反射 5.跟腱反射 6.Hoffmanns 征 7.踝阵挛 8.髌阵挛三十、深反射检查内容：1.肱二头肌反射（反射中枢颈髓5-6节段）2.肱三头肌反射（反射中枢颈髓6-7节段）3.桡骨骨膜反射（反射中枢颈髓5-6节段）4.膝腱反射（反射中枢腰髓2-4节段）5.跟腱反射（反射中枢骶髓1-2节段）6.Hoffmanns 征 7.踝阵挛 8.髌阵挛反射极度亢进三十一、脑膜刺激征检查内容：1.颈强直：去枕。屈颈有抵抗 2.Brudzinski征：去枕。两膝关节和髋关节屈曲 3.Kernig征：髋、膝关节直角。正常人 135三十二、椎体束病理检查内容：1.Babinski征 2.Oppenheims 征 3.Chaddock 征 4.Gordon 征