中国医科院阜外医院急性冠脉综合症.ppt

急性冠脉综合症的正确诊断和治疗急性冠脉综合症的正确诊断和治疗中国医学科学院 阜外心血管病医院杨跃进临床医学临床医学实践科学；实践科学；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；为患者解除病痛服务；为患者解除病痛服务；需要：理论指导、临床实践；需要：理论指导、临床实践；特别是理论与实践紧密结合特别是理论与实践紧密结合心内科医师（主任）的任务心内科医师（主任）的任务解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题做到：做到：及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或 无病）。无病）。采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。选选择择最最佳佳治治疗疗方方案案（非非危危重重、急急症症），进进行行 治疗。治疗。牢记：循证医学原则牢记：循证医学原则 正确诊断是有效治疗的前提。正确诊断是有效治疗的前提。诊诊断断过过程程：是是“透透过过现现象象看看本本质质”的的过过程程，可可 凭临床经验，但必须有证据支持。凭临床经验，但必须有证据支持。治疗要有依据（指南、理论、实践验证）治疗要有依据（指南、理论、实践验证）冠心病诊断冠心病诊断（分以下五类）（分以下五类）原发心源性猝死原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）卧位、微血管性）心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非 ST段上抬型；段上抬型；透壁、非透壁；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波）心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常心绞痛（心绞痛（anginia）分型）分型 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初发（初发（2月内）月内）劳劳力力型型 稳稳定定 稳稳定定型型（本本质质：冠冠脉脉病病变变稳稳定）定）恶化恶化 自自发发型型 不不稳稳定定型型（本本质质：病病变变不不稳稳定）定）混合型混合型 变异型变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型 微血管型（微血管型（X-Syndrom）不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstable angina）(Braunwald 分类分类)临床情况（临床情况（Clinical circumstanceClinical circumstance）A(A(继发型继发型)B()B(原发性原发性)C(MI)C(MI后后22周周)型：型：新新(初初)发发(2(2月月)UA )UA A B CA B C 无自发无自发严重程度严重程度 型：型：亚急性亚急性(1(1月月)自发型自发型 AA B C B C (severity)(severity)UAUA,4848小时内无发作小时内无发作 型：型：急性急性(48(3030，否否否否则则则则AMIAMI或非心绞痛；或非心绞痛；或非心绞痛；或非心绞痛；临床特点是临床特点是临床特点是临床特点是“心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状”呈一过性呈一过性呈一过性呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（70%70%）所致；）所致；）所致；）所致；发发发发作作作作时时时时可可可可有有有有ECG ECG STST段段段段 ，缓缓缓缓解解解解后后后后STST段段段段迅迅迅迅速速速速恢恢恢恢复复复复等电位线，这有确诊价值；等电位线，这有确诊价值；等电位线，这有确诊价值；等电位线，这有确诊价值；无无无无心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作时时时时，ECGECG多多多多正正正正常常常常，这这这这不不不不能能能能除除除除外外外外劳劳劳劳力性心绞痛的诊断。力性心绞痛的诊断。力性心绞痛的诊断。力性心绞痛的诊断。心肌酶（心肌酶（心肌酶（心肌酶（-），），），），TnTTnT（-）；）；）；）；运动运动运动运动ECGECG和和和和/或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞对劳力型心绞痛的分级痛的分级分分 级级 标标 准准I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或里路或 上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度严重和弥漫程度 自发型心绞痛自发型心绞痛心绞痛发作与心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含需含NTG方可缓解，也可自行缓解；方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（持续时间长短不等（5-15分钟），不分钟），不30分钟，分钟，呈一过性呈一过性；心心绞绞痛痛发发作作时时，ECG有有ST段段下下移移，缓缓解解后后多多数数迅迅速速回回到到等电位线，少数可遗留等电位线，少数可遗留ST-T改变；改变；无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改变；改变；心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。由由于于冠冠脉脉固固定定狭狭窄窄不不重重（5030，也也呈呈“一一过过性性”否否则则AMI；发发作作时时伴伴ECG相相应应导导联联一一过过性性ST段段上上抬抬，胸胸痛痛缓缓解解后后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；段迅速回至等电位线，即有确诊价值；部部分分患患者者胸胸痛痛缓缓解解后后有有再再灌灌注注心心律律失失常常（VT甚甚至至Vf）产产生晕厥；生晕厥；ECG监监测测或或Holter若若发发现现一一过过性性ST段段上上抬抬，方方能能诊诊断断为为变异型心绞痛；变异型心绞痛；由由于于冠冠脉脉有有或或无无固固定定性性狭狭窄窄的的基基础础上上，发发生生了了冠冠脉脉痉痉挛挛性闭塞性闭塞所致；所致；若以后发生若以后发生AMI，则部位与以往则部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；可以（）；ECG、同同位位素素运运动动试试验验一一般般均均为为（-），可可有有少少数数为为（）。（）。微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x综合征）综合征）典典典典型型型型的的的的劳劳劳劳力力力力型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作特特特特点点点点伴伴伴伴ECG ECG ST ST 段段段段一一一一过性下移；过性下移；过性下移；过性下移；运动运动运动运动ECGECG（）（）（）（）；冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影正正正正常常常常、麦麦麦麦角角角角新新新新碱碱碱碱激激激激发发发发试试试试验验验验（-）（除除除除外外外外冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；同同同同位位位位素素素素运运运运动动动动试试试试验验验验可可可可以以以以（-），也也也也可可可可（），前前前前者者者者居多；居多；居多；居多；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；临床预后好。临床预后好。临床预后好。临床预后好。混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；由由由由于于于于冠冠冠冠脉脉脉脉固固固固定定定定狭狭狭狭窄窄窄窄病病病病变变变变的的的的基基基基础础础础上上上上斑斑斑斑块块块块破破破破裂裂裂裂，血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集、血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成和和和和痉痉痉痉挛挛挛挛，致致致致急急急急性性性性狭狭狭狭窄窄窄窄所所所所致致致致；或或或或固固固固定定定定狭狭狭狭窄窄窄窄严严严严重重重重，张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；也也也也可可可可由由由由于于于于一一一一支支支支冠冠冠冠脉脉脉脉固固固固定定定定狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的基基基基础础础础上上上上，另另另另一一一一支支支支冠冠冠冠脉脉脉脉斑斑斑斑块块块块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；所致；所致；所致；属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定稳定稳定稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型劳力型劳力型劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMIAMI少；少；少；少；稳稳稳稳定定定定是是是是相相相相对对对对的的的的。可可可可长长长长期期期期稳稳稳稳定定定定，也也也也可可可可变变变变化化化化成成成成恶恶恶恶化化化化劳劳劳劳力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生AMIAMI。初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛病史在病史在一月内一月内（多在多在2周内周内）；）；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多由冠脉斑块破裂所致；多由冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛；属不稳定性心绞痛；极易发生极易发生AMI。恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由由于于冠冠脉脉固固定定狭狭窄窄基基础础上上并并发发斑斑块块破破裂裂，致致狭狭窄窄突突然然加加重重；或或一一支支冠冠脉脉固固定定狭狭窄窄的的基基础础上上，另一支冠脉斑块破裂所致；另一支冠脉斑块破裂所致；属属不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛。卧位型心绞痛卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过过去去有有多多年年劳劳力力性性心心绞绞痛痛病病史史（10年年），并并有有冠冠状状动动脉脉储储备备受损加重的过程，最终发展到严重受损，受损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为冠脉病变多为多支和严重狭窄病变多支和严重狭窄病变；机机制制：由由冠冠脉脉供供血血严严重重减减少少和和左左室室收收缩缩功功能能相相对对好好，这这一一矛矛盾盾所所决决定定，冠冠脉脉储储备备极极低低，故故在在平平卧卧后后，回回心心血血量量增增加加即即可可引引起起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的“极型极型”即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。心绞痛的治疗心绞痛的治疗急救治疗急救治疗 控制发作控制发作常规治疗常规治疗 预防复发预防复发冠脉再通治疗彻底根治冠脉再通治疗彻底根治心绞痛的急救处理心绞痛的急救处理临临床床上上不不同同类类型型的的心心绞绞痛痛的的病病理理生生理理基基础础不不同同，但但缓缓解解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛发作心绞痛发作 除去诱因除去诱因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平硝苯地平 NTG IV 监护监护 吗啡吗啡 IV 吸氧吸氧 不缓解（不缓解（30）考虑考虑AMI去除诱因去除诱因若若心心绞绞痛痛由由于于劳劳力力（剧剧烈烈活活动动、运运动动、用用力力）因因素素诱诱发发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含口含NTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN 5mg S.LISND 口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷2-4次次5分钟后可重复使用分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解左右缓解NTG缓解心绞痛的缓解心绞痛的作用机制：作用机制：扩张扩张扩张扩张V V 左心前负荷左心前负荷左心前负荷左心前负荷 室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量 （心内膜下供血（心内膜下供血（心内膜下供血（心内膜下供血 ）扩张扩张扩张扩张A A 左室后负荷左室后负荷左室后负荷左室后负荷 扩张冠状动脉和侧枝循环扩张冠状动脉和侧枝循环扩张冠状动脉和侧枝循环扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血 口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 可重复可重复2-3次；次；对对NTG SL 反应欠佳、或伴反应欠佳、或伴BP、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；机制：扩冠机制：扩冠增加冠脉供血；增加冠脉供血；降血压降血压使左室后负荷使左室后负荷 心肌耗氧心肌耗氧 量量 。吗啡：吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛对上述处理仍未缓解的心绞痛提提示示心心肌肌缺缺血血严严重重而而广广泛泛（CAD病病史史长长，冠冠脉脉病病变变严严重，重，ST段段0.2mv）；）；若若长长时时间间缺缺血血（30）多多会会产产生生严严重重的的结结果果（AMI、低血压或心源性休克，甚至死亡）；低血压或心源性休克，甚至死亡）；应应建建立立V通通道道，给给予予NTG IV10-20 g/min可可渐渐加加量量（每每3-5 递递增增5 g/min），至至SBP降降低低10-20mmHg；立即给予吗啡立即给予吗啡3-5mgIV,3-5 可重复，总量可重复，总量 10mg;多多数数患患者者在在3-5 后后会会明明显显减减轻轻，10-15 左左右右会会完完全全缓缓解解伴伴ECG缺缺血血减减轻轻或或渐渐消消失失的的证证据据（ST段段渐渐回回到到基基础础状态）状态）吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物；机机机机制制制制不不不不清清清清楚楚楚楚，可可可可能能能能与与与与中中中中枢枢枢枢性性性性交交交交感感感感神神神神经经经经传传传传出出出出抑抑抑抑制制制制，扩扩扩扩张张张张了了了了外外外外周周周周小小小小A A、小小小小V V，降降降降低低低低心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量，以以以以及及及及镇镇镇镇痛、镇静等综合作用；痛、镇静等综合作用；痛、镇静等综合作用；痛、镇静等综合作用；同时应给予吸氧，持续心电监测。同时应给予吸氧，持续心电监测。同时应给予吸氧，持续心电监测。同时应给予吸氧，持续心电监测。密切观察病情变化（胸痛、密切观察病情变化（胸痛、密切观察病情变化（胸痛、密切观察病情变化（胸痛、HRHR、BPBP、ECG ST ECG ST 段）。段）。段）。段）。心绞痛发作一旦控制，应心绞痛发作一旦控制，应 预防复发预防复发-见常规治疗；见常规治疗；心心绞绞痛痛发发作作经经上上述述处处理理仍仍不不能能缓缓解解，特特别别已已30 时时，应应考虑有考虑有AMI的可能；的可能；治治疗疗应应按按AMI处处理理，并并检检查查心心肌肌酶酶以以确确诊诊，或或应应注注意意其其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。有条件应行有条件应行急诊冠脉造影，急诊冠脉造影，PCI或或CABG。心绞痛的常规治疗预防复发心绞痛的常规治疗预防复发 原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血+稳定斑块稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：HR SBp 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力劳力型心绞痛劳力型心绞痛重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力和心肌收缩力、室壁张力 用药：用药：硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 目标：目标：HR控制在控制在60次次/min左右，左右，血压控制在血压控制在110/70mmHg左右。左右。自发型心绞痛自发型心绞痛主要是稳定斑块增加冠脉供血主要是稳定斑块增加冠脉供血抗血小板：抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素 抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂他丁类他丁类混合型心绞痛混合型心绞痛治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血措施：抗血小板、抗凝加上措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂+他丁类他丁类变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛治则：治则：治则：治则：抗痉挛稳定斑块抗痉挛稳定斑块抗痉挛稳定斑块抗痉挛稳定斑块用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂+他丁类他丁类他丁类他丁类卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛治则：治则：治则：治则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血用药：联合应用用药：联合应用用药：联合应用用药：联合应用硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂微血管型心绞痛微血管型心绞痛微血管型心绞痛微血管型心绞痛按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+他丁类他丁类他丁类他丁类冠脉再通治疗根治治疗冠脉再通治疗根治治疗PTCA支架植入术支架植入术 根据病变情况选择根据病变情况选择 （至至少少要要有有一一支支 70 狭窄病变）狭窄病变）CABG术术ACS的治疗措施选择的治疗措施选择 药物、药物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓溶栓 首选首选 药物药物 基本治疗基本治疗 CABG 适合不能行适合不能行PCI者者 非非STACS：药物：药物 基础治疗基础治疗 PCI 药物不能控制，药物不能控制，可选可选 CABG 适合药物不能控制，适合药物不能控制，又不能行又不能行PCI者者4.4.降降降降胆固醇胆固醇、稳定、稳定、稳定、稳定斑块斑块斑块斑块:抗炎症抗炎症抗炎症抗炎症 (hs-CRP)(hs-CRP)、感染、感染、感染、感染 (他汀类他汀类他汀类他汀类)1.1.抗血小板粘附抗血小板粘附/激活作激活作用用/聚集反应聚集反应:(ASA,(ASA,抵克力得，氯吡抵克力得，氯吡抵克力得，氯吡抵克力得，氯吡格雷，格雷，格雷，格雷，IIb/IIIa IIb/IIIa 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂)2.2.抗抗抗抗凝血酶凝血酶:(肝素肝素肝素肝素/低份子肝素低份子肝素低份子肝素低份子肝素)3.3.抗抗抗抗心肌缺血心肌缺血、减少、减少、减少、减少坏死面积坏死面积:受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸盐类等硝酸盐类等血小板血小板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块ACS的药物治疗及其的药物治疗及其 药理作用机药理作用机制制PCI-CURE:长期治疗长期治疗RR降低降低31%0.000.050.100.150100200300400随访天数随访天数累积风险率累积风险率安慰剂+ASAClopidogrel+ASA10终点：心肌梗死或心血管死亡终点：心肌梗死或心血管死亡从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率12.6%8.8%31%RRR(P 0.002)Mehta SR et al.Lancet 2001;358:52733.A.到PCI的中位时间B.PCI 后30天BACREDO：波立维治疗：波立维治疗1年的益处年的益处27%27%RRRRRRp=0.02Clopidogrel*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%0510 见效早 受益随着时间增加良好治疗的病人 Steinhubl SR et al.JAMA,2002;288(19):2411 2420.15*On top of standard therapy including ASA#All patients received clopidogrel post PCI up to day 28CREDO：波立维预先治疗的早期疗效：波立维预先治疗的早期疗效*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 242038.6%RRR p=0.05随机化后天数10987654321007142128PT-波立维 30,伴伴出出汗汗、恶恶心心、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白，含含NTG 1-2不不缓缓解解，ECG前前壁壁（V1-6）、下下壁壁（II、III、AVF、V7-9）导导联联ST 或或CLBBB即可确诊。即可确诊。不必等待酶学结果。不必等待酶学结果。只只有有临临床床症症状状不不典典型型，或或ECG改改变变难难以以判判断断时时，方依赖酶学的支持来确诊。方依赖酶学的支持来确诊。AMI的特殊表现的特殊表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（急性肺水肿（大缺血，小梗死）大缺血，小梗死）以以晕晕厥厥为为首首发发表表现现 AVB伴伴大大汗汗、面面色色苍苍白白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断的鉴别诊断主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤胸胸痛痛剧剧烈烈，无无ECG变化变化心绞痛胸痛心绞痛胸痛30,含含NTG未恢复者；未恢复者；年龄年龄70岁；岁；发病发病12hr，只只要要有有胸胸痛痛，ST 即即应应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同同部部位位再再梗梗塞塞：只只要要胸胸痛痛ST ，也也要要溶溶栓栓，因有大量存活心肌因有大量存活心肌老老年年人人溶溶栓栓（70岁岁）：对对高高危危患患者者（如如广广泛泛前前壁壁、休休克克），也也应应试试溶溶，否否则则死死亡亡率率太太高高，但但有有1-2颅颅内内出出血血的的并并发发症症，应应让让家家属属了了解解并并签字签字溶溶栓栓剂剂的的选选择择：根根据据病病情情高高危危与与否否，及及费费用用情情况况来来定定。对对年年轻轻的的高高危危患患者者，费费用用不不是是问问题题时时，应首选应首选r-tPA溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题再通率低，再通率低，TIMI II/III级血流率级血流率6080 TIMI III级血流率级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%新型溶栓剂新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或称：或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)t-PA及其缺失变异体的结构特点及其缺失变异体的结构特点小剂量溶栓小剂量溶栓PTCA联合疗法联合疗法结结合合溶溶栓栓和和PTCA的的优优点点，使使再再通通率率90%,TIMI III级血流率级血流率80PACT研究研究 tPA50mg 开通率开通率 60 Placebo (造影）造影）34 挽救性挽救性PTCA TIMI III级级 77 直接直接PTCA 血流率血流率 79Speed研究：研究：62(n 323)患患者者溶溶栓栓者者行行介介入入治治疗疗，成成功功率率88%急诊急诊PTCA支架支架优点优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。缺点缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。药物治疗药物治疗 硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用可用可不用，最好不用 降脂药降脂药低血压低血压多见于多见于AMI早期，下壁早期，下壁MI多见；多见；原因原因：迷走神经过度反射（：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）反射）低血容量、药物过量、低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、心源性休克、气胸、肺栓塞等；气胸、肺栓塞等；急救急救：啊托品：啊托品：0.5-1mg IV，5-10 可重复一次；可重复一次；多巴胺：多巴胺：3-5 g/kg/min ivgtt升压升压；血压很低者血压很低者(2.2L/min/m2,PCWP18mmHg）；）；表表现现为为呼呼吸吸困困难难，不不能能平平卧卧，面面色色苍苍白白、出出汗汗和和肺肺部部干干、湿罗音；湿罗音；床旁床旁X线片：肺水肿征象；线片：肺水肿征象；治疗原则治疗原则 PCWP，SV和和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。用药：利尿、扩血管、强心剂。心衰的治疗措施心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量可重复，总量15mg，减轻肺水肿有特效减轻肺水肿有特效 机制：控张机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静镇静利尿剂：首选速尿利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺或丁尿胺1-2mgIV；有排有排 尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水肿和肺水肿血管扩张剂：扩血管扩张剂：扩V降低降低PCWP 减轻肺水肿；减轻肺水肿；扩扩 A 降降 低低 外外 周周 阻阻 力力 SV、CO+PCWP 硝普钠：硝普钠：10-20 g/min ivgtt，根据血压渐加量，根据血压渐加量，使血压维持在使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。上、下为宜。NTG：10-50 g/min ivgtt。-受体阻滞剂。受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰，强心：用于上述仍不能控制的心衰，-受体激动剂受体激动剂 多巴胺多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt；多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt；洋地黄：西地兰洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分分3-4次），作用弱些。次），作用弱些。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。其它：严格控制入量（其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或或吸吸纯纯氧氧都都不不能能纠纠正正的的低低氧氧血血症症，提提示示肺肺水水肿肿极极重重或或ARDS，胸胸片片可可显显示示一一侧侧或或双双侧侧“大白肺大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。心源性休克心源性休克多多见见于于不不同同部部位位的的第第二二次次大大面面积积AMI早早期期，或或见见于于首首次次大大面面积积MI发发生生心心衰衰后后发发展展而而来来，以以及及大大面面积积缺缺血血反反复复发发作作的的结果；结果；死亡率高达死亡率高达90；原因是大面积心肌缺血或坏死，原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO ；血血 液液 动动 力力 学学 属属 Forrest IIII型型，即即 CI18mmHg；治则是升压、治则是升压、CO和组织灌注和降低和组织灌注和降低PCWP。用药用药升升压压药药：多多巴巴胺胺5-10 g/kg/min维维持持血血压压，是是维维持持生生命命的的前前提提，必必要要时时可可静静推推5-10mg，可可重重复复，偶偶而而需需要要使使用用超超大剂量如大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），），方能维持血压方能维持血压；扩扩血血管管：首首选选硝硝普普钠钠，也也可可用用NTG，应应从从小小剂剂量量开开始始，10-40 g/min，可可 SV和和CO，降降低低PCWP，增增加加组组织织灌灌注注。临临床床上上能能观观察察到到心心源源性性休休克克患患者者用用上上硝硝普普钠钠后后，血血压压回回升升，脉脉搏搏变变得得有有力力，末末梢梢微微循循环环大大大大改改善善，酸酸中中毒毒得得以以纠正；纠正；IABP可可 SV和和CO 10-20，增增加加冠冠脉脉灌灌注注，从从而而可可改改善善或或稳稳定血液动力学。定血液动力学。一一般般用用于于CAA、PTCA或或CABG手手术术前前的的辅辅助助。本本身身不不能能改善心源性休克的预后。改善心源性休克的预后。急诊急诊PTCA或溶栓治疗或溶栓治疗若能使若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至有效再通，可使病死率降低至40-50%。机械并发症机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表表现现为为突突然然严严重重心心衰衰、甚甚至至休休克克；或或心心衰衰突突然然加加重重，出出现现心心源源性性休休克克；左左室室游游离离壁壁破破裂裂者者表表现现为为突突然然死死亡亡，伴伴ECG电机械分离电机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺应在多巴胺IABP下行下行CABG修补术；修补术；MI后心绞痛后心绞痛系不稳定性心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展）不不管管是是原原部部位位，还还是是非非原原部部位位，只只要要胸胸痛痛伴伴ST段段，都都应应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗 冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗 PTCAPTCA支架植入支架植入支架植入支架植入 CABGCABG，行室壁瘤切除行室壁瘤切除行室壁瘤切除行室壁瘤切除 或心室减容术或心室减容术或心室减容术或心室减容术 降脂治疗（降脂治疗（降脂治疗（降脂治疗（他丁类他丁类他丁类他丁类）左室冠脉造影左室冠脉造影必必要要性性：了了解解冠冠脉脉解解剖剖和和心心功功能能状状态态，为为进进一一步治疗提供科学依据步治疗提供科学依据 冠脉狭窄冠脉狭窄 60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100，估计估计PTCA难以成功）难以成功）CABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)术术患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI风险风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达80 非非IRCA：消除隐患，降低消除隐患，降低ReMI产生心源性产生心源性 休克的风险休克的风险 大室壁瘤大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰否则，患者有如下风险否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭闭塞塞：梗梗塞塞区区功功能能降降低低左左室室重重构构心心脏脏扩扩大和心衰产生大和心衰产生 非非IRCA狭狭窄窄或或闭闭塞塞Re MI、心心源源性性休休克克、左左室室重构、扩大、心衰形成重构、扩大、心衰形成 LM：有猝死可能有猝死可能 大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生因因此此，为为了了患患者者的的彻彻底底康康复复和和减减少少心心肌肌缺缺血血和和Re-MI甚甚至至心心源源性性休休克克或或猝猝死死的的风风险险，AMI患患者者在在恢恢复复期期，必必 须须 做做 CAA LVG，并并 行行 血血 运运 重重 建建 治治 疗疗（PTCACABG）冠心病诊断中的误区冠心病诊断中的误区冠心病诊断中的误区冠心病诊断中的误区整整整整天天天天胸胸胸胸闷闷闷闷，口口含含硝硝酸酸甘甘油油无无效效，持持续续数数小小时时发发作作，惶惶惶惶不可终日不可终日-根本不是冠心病根本不是冠心病静息静息静息静息ECG-ST-TECG-ST-T改变改变改变改变 -均不足以诊断为均不足以诊断为CHDCHD （无典型症状）无典型症状）T T波改变，没有演变的冠状波改变，没有演变的冠状T T波波运动运动运动运动ECGECG试验（踏板，踏车）试验（踏板，踏车）试验（踏板，踏车）试验（踏板，踏车）-也不能诊断为也不能诊断为CHDCHD （无无无无典典典典型型型型APAP）（假假阳阳性性率率高高达达30-30-40%40%）（假阴性率高达（假阴性率高达20%20%）静息同位素心肌灌注影象静息同位素心肌灌注影象静息同位素心肌灌注影象静息同位素心肌灌注影象-对对CHDCHD诊断无价值诊断无价值 （无症状，无（无症状，无（无症状，无（无症状，无OMIOMI史）史）史）史）CXRCXR-对无对无OMIOMI的的CHD-CHD-无诊断价值无诊断价值静息超声静息超声静息超声静息超声-对无对无MIMI的的CHD-CHD-无诊断价值无