以干咳为唯一症状的原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例并文献复习.pdf

论著通信作者:杨巍,E m a i l:y o u n g w e i 0 7 1 31 6 3.c o m以干咳为唯一症状的原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例并文献复习杨 巍1,何晨冬2(1.南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 放射科,江苏 南京2 1 0 0 2 9;2.蚌埠医学院第一附属医院 放射科,安徽 蚌埠2 3 3 0 0 4)摘 要:目 的 回 顾 原 发 性 肺 黏 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤(p u l m o n a r y m u c o s a-a s s o c i a t e dl y m p h o i dt i s s u el y m p h o m a,MA L Tl y m p h o m a)的临床、影像及病理特点,分析 误诊 原 因。方 法 对1例经 病理 确 诊的 原发 性肺MA L T淋巴瘤的病例资料进行回顾性分析。结果 该患者因反复干咳就诊,外院给予抗炎治疗,患者自觉症状有所好转。后症状反复,就诊江苏省中医院,经胸部C T及MR I检查诊断为多中心起源肺腺癌或炎性肉芽肿;行C T引导下经皮肺穿刺活检,术后病理诊断为原发性肺MA L T淋巴瘤。结论 原发性肺MA L T淋巴瘤通常无特异性临床表现,影像学检查难以确诊,抗炎治疗无效时建议活检,有助于避免误诊误治。关键词:淋巴瘤,B细胞,边缘区;肺;干咳中图分类号:R 7 3 3.4 文献标志码:A 文章编号:1 0 0 4-5 8 3 X(2 0 2 3)0 7-0 6 2 3-0 5d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 4-5 8 3 X.2 0 2 3.0 7.0 0 7P r i m a r yp u l m o n a r ym u c o s a-a s s o c i a t e d l y m p h o i dt i s s u e l y m p h o m aw i t hd r yc o u g ha s t h eo n l ys y m p t o m:Ac a s ea n d l i t e r a t u r e r e v i e wY a n gW e i1,H eC h e n d o n g21.D e p a r t m e n t o fR a d i o l o g y,J i a n g s uP r o v i n c i a lH o s p i t a l o fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e,A f f i l i a t e dH o s p i t a l o fN a n j i n gU n i v e r s i t yo fC h i n e s eM e d i c i n e,N a n j i n g2 1 0 0 2 9,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o fR a d i o l o g y,t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fB e n g b uM e d i c a lC o l l e g e,B e n g b u2 3 3 0 0 4,C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r:Y a n gW e i,E m a i l:y o u n g w e i0 7 1 31 6 3.c o mA B S T R A C T:O b j e c t i v e T or e v i e wt h e c l i n i c a l,i m a g i n g,a n dp a t h o l o g i c a l f e a t u r e so fp r i m a r yp u l m o n a r ym u c o s a-a s s o c i a t e dl y m p h o i d t i s s u e l y m p h o m a(MA L Tl y m p h o m a)a n da n a l y z e t h e c a u s e so fm i s d i a g n o s i s.M e t h o d s Ac a s eo fp r i m a r yp u l m o n a r yMA L Tl y m p h o m a c o n f i r m e db yp a t h o l o g yw a s a n a l y z e d r e t r o s p e c t i v e l y.R e s u l t s T h ep a t i e n t h a dar e c u r r e n td r yc o u g h,w h i c hw a sr e l i e v e da f t e ra n t i-i n f l a mm a t o r yt r e a t m e n t a t a l o c a l h o s p i t a l.B u t t h e nt h es y m p t o m sr e c u r r e d,s ot h ep a t i e n tc a m et oJ i a n g s uP r o v i n c i a lH o s p i t a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s e M e d i c i n e.A f t e rc h e s tC Ta n dm a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g(MR I),t h ep a t i e n tw a sd i a g n o s e d w i t h m u l t i c e n t r i ca d e n o c a r c i n o m ao ri n f l a mm a t o r yg r a n u l o m a.C T-g u i d e dp e r c u t a n e o u sl u n gb i o p s yw a sp e r f o r m e d,a n df i n a l l y,p r i m a r yp u l m o n a r y MA L Tl y m p h o m aw a sd i a g n o s e db yp a t h o l o g y.C o n c l u s i o n P r i m a r yp u l m o n a r y MA L Tl y m p h o m au s u a l l yh a sn os p e c i f i cc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sa n di sd i f f i c u l tt ob ed i a g n o s e db yi m a g i n ge x a m i n a t i o n.T h eb i o p s yi sr e c o mm e n d e d w h e na n t i-i n f l a mm a t o r yt h e r a p y i s i n e f f e c t i v e,w h i c h i sh e l p f u l t oa v o i dm i s d i a g n o s i sa n dm i s t r e a t m e n t.K E Y WO R D S:l y m p h o m a,B-c e l l,m a r g i n a l z o n e;l u n g;d r yc o u g h 原发性肺淋巴瘤是相对少见的肺恶性肿瘤,其中最常见的亚型为肺黏膜相关淋巴组织(MA L T)淋巴瘤。肺MA L T淋巴瘤患者往往没有特异的临床症状及体征,且影像上较难与肺部炎症及其他类型的肿瘤相鉴别。本文报道一例以干咳为唯一首发症状的肺MA L T淋巴瘤,并对其诊治经过以及误诊原因进行分析,并进行相关文献复习。1 临床资料患者女,4 8岁,因“干咳8个月于2 0 2 0年9月4日”就诊。患者于2 0 2 0年1月无明显诱因下出现咳嗽,初为干咳,后出现咳痰,略感胸闷,无咳血、胸痛,无恶寒发热,无乏力盗汗。于当地医院就诊,查血常规未见异常;胸部C T检查示:两上肺陈旧性病变;予“头孢克肟胶囊、肺力咳合剂”治疗后,患者自觉症状有所好转。2 0 2 0年4月患者于当地医院查胸部C T示:右肺中下叶斑片状高密度影;因症状不明显,患者未予以重视,未行系统治疗。2 0 2 0年9月,患者无明显诱因下再次出现晨起干咳,无咳痰咳血,无胸闷胸痛,无恶寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,近期体重无明显增减。为求进一步诊治,入住江苏省中医院。既往史:患者既往有慢性乙肝病史2 0年,未予正规治疗;否认结核等传染病史;否认食物及药物过敏史;否认家族性遗传病病史。临床查体:胸廓无畸326 临床荟萃 2 0 2 3年7月2 0日 第3 8卷 第7期 C l i n i c a lF o c u s,J u l y2 0,2 0 2 3,V o l 3 8,N o.7形,无皮下捻发感,语颤对称,叩诊清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。辅助检查:血沉2 3mm/h;血细胞分析:白细胞计数4.31 09/L,红细胞计数4.1 31 01 2/L,血红蛋白1 2 6g/L,中性粒细胞百分比7 7.0%,淋巴细胞百分比1 5.4%,淋巴细胞绝对值0.7 01 09/L;痰涂片抗酸染色、曲霉菌免疫学试验及隐球菌荚膜抗原试验均为阴性。肿瘤标志物均为阴性:细胞角蛋白1 9片段(C Y 2 1 1)2.2g/L、神经特异性烯醇化酶(N S E)3.5 8g/L,癌胚抗原(C E A)1.4g/L,糖类抗原1 9 95.8 1U/m l,铁蛋白8 3g/L,糖类抗原1 5 36U/m l,糖类抗原1 2 51 2.1U/m l,甲胎蛋白1.7g/L。影像学检查:体表超声显示双侧颈部淋巴结肿大,考虑反应性增生可能,双侧锁骨上窝未见明显增大淋巴结。胸部C T显示(图1 a d):左肺上叶纵隔旁见团片状软组织样密度影,边界尚清,范围约5.7c m2.4c m,边缘及内部见充气支气管穿行,病灶与纵隔胸膜分界不清;另两肺见多发磨玻璃样结节影,形态不规则,较大者位于右肺中叶,范围约3.2c m2.3c m,边界欠清,内见轻度扩张支气管穿行,局部叶间胸膜牵拉凹陷。纵隔内各组织间隙未见肿大淋巴结;双侧胸膜未见增厚,胸腔内未见积液。胸廓未见明显骨质破坏征象。考虑炎性肉芽肿,多中心肺癌待排除。胸部(纵隔)MR I平扫+增强检查显示(图1 e h):左肺上叶纵隔旁见团片状影,边界 尚 清,范 围 约5.7c m2.4c m,T 2W I及DW I均呈等、稍高信号,A D C呈低信号,增强扫描病灶周边呈斑片状明显强化,中央强化程度较低,病灶与纵隔胸膜分界不清;余两肺散在多发斑片状影,T 2压脂呈较高信号,内见充气支气管影,较大者位于右肺中叶,DW I呈较高信号,A D C呈低信号。纵隔内未见肿大淋巴结;双侧胸膜未见增厚,胸腔内未见积液。考虑多中心起源肺腺癌可能,炎性肉芽肿待排,建议穿刺活检。排除相关禁忌后行C T引导下经皮肺穿刺术。病理结果显示肺穿刺组织淋巴细胞高度增 生(图2 a);免疫组化显示(图2 bc):肿瘤细胞表达C D 2 0(+),B c l-2(+),B c l-6散在(+),C D 5(-),C D 1 0(-),c-m y c(-),C y c l i n D 1(-),C D 1 3 8(-),C D 3(-),C D 3 0(-),C D 4 3灶(+),C D 3 8(-),K a p p a(局部+),L a m b d a(-),P a x-5(+),S O X 1 1(-),M u m-1(-),K i 6 7(约1%+),I g G(散在+),I g G 4(-),C K-P(-);C D 2 1、C D 2 3显示滤泡树突网。最终结果为黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MA L T淋巴瘤)。病人确诊后要求出院,后续情况不详。2 讨 论结外淋巴瘤多见于胃肠道,也可以发生在唾液腺、头颈部、眼眶、皮肤、甲状腺等部位1。原发性肺淋巴瘤是一种少见的肿瘤,占所有原发性肺部恶性肿瘤的0.5%2。肺MA L T淋巴瘤是原发性肺淋巴瘤最常见的亚型,占8 0%以上。原发性肺MA L T淋巴瘤的诊断标准为:经病理和免疫细胞化学证实的MA L T淋巴瘤;病变仅限于累及肺、肺叶或主支气管,有或无纵隔受累;诊断后3个月内无胸外淋巴瘤的证据2-3。2.1 临床特点及致病因素 肺MA L T淋巴瘤病程缓慢,1/31/2的患者通常没有症状。最常见的症状是咳嗽、胸痛、轻度呼吸困难,部分患者会出现疲劳、体重减轻、发烧和盗汗4。原发性肺淋巴瘤通常发生在中老年人(6 07 0岁),无性别差异。研究表明与慢性抗原刺激有关的疾病,如自身免疫性疾病包括干燥综合征、系统性红斑狼疮、S j g r e n综合征、自身免疫性甲状腺炎等都是公认的肺MA L T淋巴瘤的危险因素4。也有研究表明衣原体感染、木糖嗜铬杆菌感染可能与肺MA L T淋巴瘤发病有关。2.2 影像学表现 肺MA L T淋巴瘤的影像表现多种 多 样,胸 部C T是 首 选 的 检 查 方 法,大 多 数 肺MA L T淋巴瘤影像表现为双肺多发病变,可分布在双肺的任何部位1。最常见的病变类型是实变、结节和肿块5,大部分病变都有清晰的边界,8 5%的病变内部有含气的支气管影,这是MA L T淋巴瘤的特征性 表 现3;增 强 扫 描 病 变 内 可 见 强 化 的 血 管影3,6。小结节、磨玻璃影是相对少见的表现形式,孤立性肺结节也较为少见;更罕见的是囊性病变或空洞性病变,空洞性病变提示较高级别的淋巴瘤。3 0%的患者也可有肺门或纵隔小淋巴结显示7-8,1 0%的 病 例 伴 有 少 量 胸 腔 积 液2。MR I在 肺MA L T淋巴瘤诊断方面的应用还较少;本病例术前进行了MR I检查,笔者认为DW I高信号、A D C低信号能够在一定程度上提示淋巴瘤的诊断,至少在鉴别炎性肉芽肿方面有一定作用。426 临床荟萃 2 0 2 3年7月2 0日 第3 8卷 第7期 C l i n i c a lF o c u s,J u l y2 0,2 0 2 3,V o l 3 8,N o.7图1 患者胸部C T及MR I影像学表现 a d.胸部C T显示两肺多发斑片状高密度影,边界尚清,形态不规则,病灶内部可见充气支气管影;e.DW I显示右肺病灶呈高信号;f.T 2W I显示病灶呈高信号;g.T 1W I显示病灶呈等低信号;h.T 1W I增强扫描病灶呈明显强化。F i g.1 C h e s tC Ta n dMR I f i n d i n g so f t h ep a t i e n t a-d.C h e s tC Ts h o w e dm u l t i p l ep a t c h yh i g h-d e n s i t ys h a d o w sw i t hac l e a rb o u n d a r ya n di r r e g u l a r s h a p e i nb o t h l u n g s,a i rb r o n c h o g r a m sw e r en o t e d;e.DW I s h o w e dh i g hs i g n a l i nt h er i g h t l u n g l e s i o n;f.T 2W I s h o w e dh y p e r i n t e n s ea r e a s;g.T 1W I s h o w e d i s o i n t e n s ea n dh y p o i n t e n s ea r e a s;h.T 1W I e n h a n c e ds c a n n i n gs h o w e do b v i o u se n h a n c e m e n t图2 肺部病变病理学表现 a.肺活检组织中淋巴细胞增生(苏木精-伊红染色,4 0);b.C D 2 0阳性(2 0);c.b c l-2阳性(2 0)F i g.2 P a t h o l o g i c a l f i n d i n go f t h e l u n g a.L y m p h o c y t ep r o l i f e r a t i o n i n l u n gb i o p s y t i s s u e(h e m a t o x y l i n-e o s i ns t a i n i n g,4 0);b.C D 2 0p o s i t i v e(2 0);c.b c l-2p o s i t i v e(2 0)526 临床荟萃 2 0 2 3年7月2 0日 第3 8卷 第7期 C l i n i c a lF o c u s,J u l y2 0,2 0 2 3,V o l 3 8,N o.72.3 病理学表现 MA L T淋巴瘤的组织学特征是小淋巴细胞弥漫浸润增生导致边缘区扩张,包括小圆形淋巴细胞、中心细胞样细胞、单核细胞样细胞、浆细胞等,肿瘤细胞渗入细支气管或肺泡上皮,形成淋巴上皮病变9-1 0。淋巴上皮病变被认为是MA L T淋 巴 瘤 的 标 志,但 不 是 诊 断 的 先 决 条 件1 1-1 2。MA L T淋巴瘤的浸润性常导致肺泡壁增宽,并使残留的肺泡腔塌陷,肿瘤沿支气管黏膜下上皮侵袭,进展缓慢,而支气管壁不受侵犯,支气管腔保持畅通,这对 应 于C T扫 描 上 观 察 到 的“充 气 支 气 管征”1 0,1 2-1 4。免疫组织化学分析肿瘤细胞表达包括C D 1 9、C D 2 0、C D 7 9 a和B c l-2在内的B细胞抗原,而不表达C D 5、C D 1 0、C y c l i n D 1;C D 2 1、C D 2 3残留滤泡树突状细胞染色突出1 0,1 4。K i-6 7通常很低,表明肿瘤预后良好1 5。形态和免疫组织化学可以排除套细胞、滤泡性、淋巴浆细胞性或淋巴细胞性淋巴瘤。2.4 治疗和预后 MA L T淋巴瘤是一种相对惰性的 恶 性 肿 瘤,预 后 良 好,5年 总 生 存 率 高 达9 0%1 4,1 6。通常没有外周血或骨髓受累。放射治疗是MA L T淋巴瘤最主要的治疗方法,目前还没有普遍接 受 的 剂 量 标 准,推 荐 的 最 小 靶 剂 量 为2 5戈瑞1 4。对于多发病灶或多器官受累患者,临床多采用R-CHO P治疗方案1 7。研究表明,对于老年患者或有严重基础疾病、无痛或无症状疾病的患者,可以在不影响生活质量的情况下定期随访观察,无需采取治疗1 4。外科手术主要局限于组织病理学诊断、治疗并发症的处理,或不适合其他治疗的患者。目前指南推荐的随访策略是前5年每半年随访1次,此后每年随访1次,建议进行体检、功能状态评估、血液学和生化检查,影像学检查推荐增强C T扫描1 4。2.5 鉴别诊断及误诊分析 肺MA L T淋巴瘤鉴别诊断包括细支气管肺泡癌、隐源性机化性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、多灶性腺癌、淋巴细胞性间质性肺炎等等。细支气管肺泡癌通常沿肺泡壁贴壁生长,肺组织结构无破坏,肿瘤分泌的黏液阻塞肺泡,常可见支 气 管 充 气 征 和 空 泡 征,磨 玻 璃 影 也 十 分 常见1 8-1 9。虽然肺MA L T淋巴瘤支气管充气征也十分常见,但是空泡征、磨玻璃征却较为少见。机化性肺炎和(或)非特异性间质性肺炎与MA L T淋巴瘤的鉴别依赖于组织病理学特征2 0。MA L T淋巴瘤的特征为大量小B细胞浸润延伸到反应性淋巴滤泡,沿支气管血管束和小叶间隔浸润。我们报道的病例其影像特征是双侧多发肺实变影,内可见充气支气管征,最初诊断为炎性病变或多中心腺癌,通过活检病理确定了肺MA L T淋巴瘤的诊断。对避免误诊的几点思考:原发性肺MA L T淋巴瘤是一种少见的肺恶性肿瘤,但是在原发性肺淋巴瘤中是最常见的类型,临床及影像医师应该加深对本病的认识,了解其影像及病理特点;应全面结合各项检查,包括常规实验室检查,痰涂片、脱落细胞检查等,有利于排除部分病变;影像学检查首先胸部C T增强检查,并且应重视MR I及P E T-C T等在MA L T淋巴瘤诊断中的作用;常规检查无法明确时应尽早做病理学检查和免疫组织化学分析,推荐的方式有纤支镜活检和经C T、超声引导的针吸活检,单次活检阴性时应重复活检。综上所述,原发性肺MA L T淋巴瘤是一种少见的恶性病变,但病程进展缓慢。通常没有特殊的临床表现和影像表现,很容易被误诊为感染性病变或肺癌,诊断依赖于病理学。当患者出现两肺实变伴空气支气管征,缺乏肺癌常见的临床表现或经过抗感染治疗无效的时候,应考虑到原发性肺MA L T淋巴瘤的诊断。参考文献:1 Y u KK,Z h u L,Z h a oJ K,e ta l.P r i m a r yl u n g m u c o s a-a s s o c i a t e d l y m p h o i d t i s s u e l y m p h o 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y M u c o s a-A s s o c i a t e d L y m p h o i dT i s s u eL y m p h o m aa n dL i t e r a t u r eR e v i e wJ.M e dS c iM o n i tB a s i cR e s,2 0 1 8,2 4:2 3 3-2 4 0.5 代青青,李廷超,周娇,秦丽,曾令聪,周玲,黄毅.原发性肺黏膜相关淋巴瘤误诊为肺炎1例并文献复习J.牡丹江医学院学报,2 0 2 2,4 3(2):9 0-9 2.6 黄钦熊,马捷,左敏,许静.肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤C T特征J.中国C T和MR I杂志,2 0 2 2,2 0(2):5 6-5 8,1 4 2.7 C o u t oC,M a r t i n sV,R i b e i r oV,e ta l.P r i m a r yp u l m o n a r yMA L Tl y m p h o m a:Ac a s er e p o r ta n dl i t e r a t u r er e v i e wJ.B i o m e dH u b,2 0 1 9,4(3):1-5.8 G i u l i aP,C a r l a G,C r i s t i a n R,e ta l.P r i m a r y p u l m o n a r yMA L T-l y m p h o m a m i m i c k i n g p u l m o n a r yi n f e c t i o n:A c a s er e p o r ta n do v e r v i e wo nt h ep e r t i n e n t l i t e r a t u r eJ.S a r c o i d o s i sV a s cD i f f u s eL u n gD i s,2 0 1 7,3 4(3):2 6 0-2 6 3.626 临床荟萃 2 0 2 3年7月2 0日 第3 8卷 第7期 C l i n i c a lF o c u s,J u l y2 0,2 0 2 3,V o l 3 8,N o.79 唐白杰,刘娟,徐钢,等.肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤的临床病理分析J.临床与实验病理学杂志,2 0 1 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