杨洪涛教授中医药治疗慢性肾脏病皮肤瘙痒经验.pdf

2023 Vol.24 No.7740临床研究与经验740杨洪涛教授中医药治疗慢性肾脏病皮肤瘙痒经验梁 栋，杨洪涛（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）摘要 皮肤瘙痒为慢性肾脏病（CKD）常见并发症，甚至是首发的症状。临床大量CKD患者由于皮肤瘙痒出现烦躁不安、焦虑失眠，进而继发皮肤损害，严重降低CKD患者生活质量，加速终末期肾病终点事件发生。寻找有效缓解CKD患者皮肤瘙痒症状的治疗方法，对于提升患者生存质量、改善疾病预后具有重要的临床价值。杨洪涛教授，长期从事慢性肾脏病中医药防治的临床工作，对皮肤瘙痒等CKD并发症的中医药治疗具有特色学术经验。杨洪涛教授指出，CKD并发皮肤瘙痒，依其临床表现归属于中医学瘾疹、血风疮、痒风、风瘙痒等范畴。皮肤瘙痒之并发症普遍呈现持续迁延、间断出现、来去皆快、症状不一之临床特点，“风湿毒互结，风兼湿毒，风重于湿”病机变化较为突出。在临证过程中CKD皮肤瘙痒常以桂枝麻黄各半汤加减为治，即以患者“因时、因病、因人”之特点，灵活化裁运用经方为治。关键词 慢性肾脏病；皮肤瘙痒；杨洪涛；学术经验中图分类号：R758.3+1；R277.5 文献标识码：A DOI：10.19763/ki.2096-7403.2023.07.08Professor Yang hongtaos experience in treating pruritus caused by chronic kidney disease with traditional Chinese medicineLiangDong，YangHongtao（TheFirstAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine，NationalClinicalResearchCenterofChineseMedicineAcupunctureandMoxibustion，Tianjin300381）Abstract Pruritusisacommoncomplicationofchronickidneydisease（CKD），eventhefirstsymptom.Clinically，alargenumberofCKDpatientssufferfromirritability，anxietyandinsomniaduetopruritus，andthensecondaryskindamage，whichseriouslyreducethequalityoflifeofCKDpatientsandacceleratetheoccurrenceofESRDendpointevents.ItisofgreatclinicalvaluetofindeffectivetreatmentmethodstorelievepruritusinpatientswithCKDtoimprovethequalityoflifeandprognosisofthedisease.Prof.YangHongtaohasbeenengagedintheclinicalworkofTCMpreventionandtreatmentofCKDforalongtime，andhasformedcharacteristicacademicexperienceinTCMtreatmentofCKDcomplicationssuchaspruritus.Prof.YangHongtaopointsoutthataccordingtoitsclinicalmanifestations，CKDcomplicatedbypruritusbelongstoyinzhen，xuefengchuang，yangfengandfengsaoyanginChinesemedicine.Thecomplicationofpruritusgenerallyshowstheclinicalchar-acteristicsofcontinuousextension，intermittentoccurrence，rapidcomingandgoing，anddifferentsymptoms.Thepathogenesisof“accumulationofwind，dampnessandtoxin，wind-evilcombinedwithdampnessandtoxin，andabnormallyexuberantwind-eviloverthedampness”isrelativelyprominent.Intheclinicalpractice，thepruritusofCKDisoftentreatedwiththemodifiedGuizhiMahuangGebanDecoction，thatis，accordingtothecharacteristicsof“time，disease，andconstitution”，theclassicalprescriptionismodifiedfortreatmentflexibly.Keywords CKD；pruritus；YangHongtao；academicexperience基金项目天津市教委科研计划（2017KJ154）作者简介 梁栋，博士，主治医师，Email：liangdong_通讯作者 杨洪涛，博士，主任医师，博士生导师，Email：liangdong_近年来，我国慢性肾脏病（chronickidneydis-ease，CKD）发病率呈显著上升趋势。由于CKD发病隐匿、病变进行性进展，加之肾脏自身强大的代偿功能，大量患者往往进展至CKD中、后期，甚至终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）阶段，才呈现出较为明显的临床表现。其中，皮肤瘙痒又是各种CKD临床表现中较为多见、甚至首发的症状。临床大量CKD患者由于皮肤瘙痒出现烦躁不安、焦虑失眠，进而加重高血压、继发皮肤损害者并不鲜见1-2，部分患者甚至存在间接诱发抑郁症、急性心脑血管疾病之风险，严重降低CKD患者生活质量，甚至恶化病情，加速ESRD终点事件发生。及至肾脏替代治疗阶段，皮肤瘙痒症状更是半数以上维持性肾透析患者的“困扰”3。尽管现代医学对CKD合并皮损的机制阐释逐步深入，但临床治疗进展有限，现有治疗方案的临床疗效差强人意。因此，寻找有效缓解CKD患者皮肤瘙痒症状的治疗方法，对于提升2023 年第 24 卷第 7 期741临床研究与经验741患者生存质量、改善疾病预后具有重要的临床价值。近年来，随着中医药在CKD防治领域的广泛应用，“中医药治疗可有效改善CKD患者皮肤瘙痒症状”逐步为肾脏病专业领域所认可。值得注意的是，作为根植于中国文化的传统医学体系，其治疗的有效性往往基于对个体化学术经验、特别是中医名家的学术经验的有效整理与继承。据此，天津中医药大学第一附属医院肾病科依托国家中医药管理局重点专科、重点学科建设，系统开展中医肾病名家临床经验整理。杨洪涛，男，河南禹州人，中医学博士，教授，博士生导师，主任医师，全国优秀中医临床人才，国家中医药管理局中医肾脏病重点学科、重点专科带头人，天津市中青年名中医，现任世界中医联合会肾脏病专业委员会副会长，中华中医药学会肾病分会主任委员，中国中西医结合肾病专业委员会副主任委员，长期从事慢性肾脏病中医药防治的临床工作，学术造诣，对皮肤瘙痒等CKD并发症的中医药治疗形成了特色学术经验。余师从杨师多年，耳濡目染，略有心得，现初步整理如下，以期抛砖引玉，为恩师中医肾病学术体系的系统阐释工作贡献力量。1 中西贯通，宏微合辨恩师指出，CKD作为历代中医典籍所未涉及之现代疾病，其中医辨识，特别是并发症的辨识，应重视对现代医学理论的借鉴与思考，方能准确辨识，有的放矢。以CKD并发皮肤瘙痒为例，其西医发病机制较为复杂，且CKD不同阶段之主导因素、作用强度亦不尽相同。与此同时，依其临床表现，大体归属于瘾疹、血风疮、痒风、风瘙痒等中医学内、外科疾病。如何将不同医学体系、不同学术理论有机整合，便有赖于对于疾病宏观与微观病机变化的综合辨识。据此，在长期的临床实践过程中，恩师认为，尽管基础病变、进展程度不尽相同，但皮肤瘙痒之并发症普遍呈现持续迁延、间断出现、来去皆快、症状不一之临床特点，“风湿毒互结，风兼湿毒，风重于湿”病机变化较为突出。如此辨识病机，一方面，满足与现代肾脏病学中钙磷代谢紊乱，继发性甲状旁腺亢进，大、中分子毒素蓄积，免疫应答异常、微炎症状态等不同皮损并发症学说的理论对接；另一方面，又切合中医辨治基本规律，其病本，乃肺、脾、肾三脏功能失司，津液代谢异常，水湿浊毒内聚，不循水道外泄，以致于脾肾阴阳衰惫；其病标，诚如 金匮要略 中风历节病脉证并治第五“邪气中经则身痒而瘾疹”；金匮要略 水气病脉证并治第十四“风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒”所言，乃腠理太阳，属阳属表之位，湿毒蕴伏，遇外风引动而作。2 善用经方，“三因”化裁针对该病病机认识，恩师在临证过程中逐步形成CKD皮肤瘙痒中医药特色治疗方法，常以桂枝麻黄各半汤加减为治4。即以患者“因时、因病、因人”之特点，灵活化裁运用经方为治。具体而言，一方面，谨遵经典，素以素问 阴阳应象大论 之“其在皮者，汗而发之”为基本治则，重视驭风之术，假解表之力，以开腠理玄孔，一散风湿、二排秽毒，双管齐下，方能止痒，临证以仲景伤寒论“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”为据，指出麻桂合方，虽为太阳病日久不解，邪郁肌表，营卫失和之表证而设，然其开达肌腠玄孔之力宏，方中麻杏相使，开腠理、宣肺气，祛邪而解卫表闭郁；桂芍并进，助阳和营；姜枣合用，调和脾胃；又使甘草，以和诸药，故调营卫不留邪、发汗而不伤正，实为里证散风透毒之良剂。另一方面，重视“三因”，即针对病患“时、病、人”之个体化特征，对桂枝麻黄各半汤用量、配伍及煎煮方法等予以灵活化裁，临证运用每多获效。其中，之于“时”，乃指区分CKD不同阶段，存在不同程度的水、电解质以及酸碱平衡失调，特别是尿毒症阶段以及维持性透析治疗患者，其水钠潴留、电解质与酸碱平衡紊乱更易发生与恶化。故而，对于该阶段皮肤瘙痒之治疗，可酌情改用丸、散之剂，以减水分入量；适当降低草木类植物药用量，以免造成医源性摄钾过多的虚虚实实之误。之于“病”，重视辨病，针对CKD原发病变的肾脏病理改变与疾病转归，予以针对性药物干预。以糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）为例，基2023 Vol.24 No.7742临床研究与经验742于其自身肾小球硬化性病变以及周围神经病变特点，认为“痒者，小痛”，外之瘙痒，实为久病入络，癥结于肾络，瘀于内，而表于外，“不通则痛”而为病，故临证用药，常于桂枝麻黄各半汤基础上，酌用丹皮、赤芍、红藤、川芎等以活血通络，通则不痛；及至痒甚瘀重者，则取虫蚁“走窜通达、疏搜剔逐”之义，而加用土元、地龙等加强通络消癥，以通为用。之于“人”，乃依据患者之身体盛壮羸弱、辨证特点，合理配伍，适当调整剂量与煎煮方法。例如瘙痒之症乃由外界风湿引动者，若遇寒加重，酌加防风、地肤子、白鲜皮、苍耳子、生黄芪等以益卫固表、疏风止痒；若风热外袭，酌加蝉蜕、金银花、连翘、牛蒡子等以疏风清热止痒；湿热甚者，酌加苍术、黄柏、生薏仁、苦参等以清利湿热止痒。又如痒者兼有血虚之虞，便酌加酸枣仁、夜交藤、当归、熟地黄等以养血润燥止痒。同时，强调剂量、煎煮方法的个体化与针对性，临证过程中，施用经方，固定配伍比例，而灵活掌握用量，对体力欠佳、年老羸弱者，多施常量之半，并适当调整煎煮火力文武，峻汗麻黄先入、同入亦或后下之别，实现祛邪而不损正之良好效果。3 典型病例刘某，男，57岁，“CKD5期，尿毒症-腹膜透析，肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进”患者，居家规律腹膜透析，毒素蓄积、容量负荷控制尚稳定，既往“2型糖尿病病史15年、糖尿病周围神经病变史9年”，皮肤长期感觉异样、轻微虫行感。由妻子陪同，前来就诊。询问病史，乃知患者携妻冒暑外出，午后归家，身热汗出，贪凉爽之时快，迅速打开空调，于“强风”模式下居家进食、休息约3h。其后3d，二人皆出现周身皮肤瘙痒、偶见风团，未觉恶寒发热，自行休息、对症服用抗过敏药物后，瘙痒症状未见明显缓解，不胜其烦。时值恩师CKD门诊，遂由其妻陪同以“周身瘙痒4d”之主诉前来就诊。诊前嘱二人血常规、血生化，实验室检查结果回报，刘某较前未见著变，其妻未见明显异常。及至恩师中医四诊，刻下症见，刘某身体盛壮，周身痒甚，四肢尤甚，皮下虫行之感加剧，风团时作，烦躁寐差，脘闷呕恶，便结尿少，下肢不肿，舌边尖红、可见瘀斑，苔黄腻，脉沉弦；反观其妻，身体羸瘦，面色少华，气短乏力，心悸自汗间作，虽亦有身痒之症，然势微可忍，纳差便溏，夜寐尚可，舌淡，苔白微腻，脉沉细，既往“心房颤动”病史10余年。恩师诊毕，乃皆以麻桂各半汤加减化裁为用。刘某，药用麻黄12g，桂枝12g，白芍15g，杏仁10g，蝉蜕6g，地龙6g，赤芍15g，川芎10g，熟大黄15g，白鲜皮20g，地肤子30g，苦参20g，苏叶10g，黄连10g，肉桂6g，生甘草6g。散剂冲服，日1剂，共3剂。刘妻，药用麻黄6g，桂枝6g，白芍10g，杏仁10g（后下），防风10g，生黄芪20g，生白术20g，茯苓30g，苦参10g，生龙骨10g（先煎），生牡蛎10g（先煎），炙甘草6g。水煎服，日1剂，共3剂。嘱夫妻二人，近期注意调整起居、避免生冷油腻，另嘱刘某注意血钾变化。1周后，刘某独自复诊，诉服药3d后，夫妻二人皮肤瘙痒之症皆显著好转，且其妻心悸汗出之症亦有缓解，效如桴鼓。杨师按：夫妻二人，虽起居同步，且皆见太阳病阳气怫郁在表，不得越出之身痒，然基础疾病、个人体质迥异，故而整体病机亦不尽相同，临证遣方用药亦当重视“时、病、人”之个体化特征。刘某消渴肾病迁延进展而成肾衰末病，久病入络，加之肾脾阴阳衰惫，湿热浊毒内聚，故而在麻桂各半汤基础上，酌用活血通络之草木虫蚁之品；又施清热利湿、疏风养血、通腑泄浊之品，兼顾标本。同时，虑其尿量不及常人，虽为暑月，汗可自体表挥发，当仍需留意入量控制，以免诱发水肿之症，乃用散剂；且方中多茎叶之品，故嘱关注血钾变化。刘妻，既往体弱，气血不足，心失所养，悸动不安，发病实乃起居失宜，临时邪郁肌表所致，故用药量宜轻、重视补益气血，调护营卫后天，避免过用发汗、苦寒之品，兼顾潜镇定悸。参考文献1 桂保松，马姗，姚智慧.慢性肾脏病皮肤瘙痒的发病机制、特点及治疗J.中国医学文摘 皮肤科学，2015，32（6）：598-602.2 安然，杨洪涛.杨洪涛运用麻黄桂枝各半汤治疗慢性肾功能衰竭瘙痒症经验J.河南中医，2016，36（4）：578-579.3 NaritalI，LguchiS，OmoriK，etal.UremicPruritusinchronichemodialysispatientsJ.JournalofNephrology，2008，21（2）：161-165.4 黄鑫，王学军.杨洪涛运用桂枝麻黄各半汤治疗瘙痒验案2 则J.江苏中医药，2015，47（5）：63-64.（编辑：翟春涛）