中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读-ppt课件.pptx

中国产科麻醉现状及产科麻醉指南解读华中科技大学同济医学院附属协和医院 麻醉与危重病医学研究所 姚尚龙2015.03.07CONTENTS01产科麻醉现状02产 科 麻 醉 指 南解 读03产 科 麻 醉 进 展 与思 考04分 娩 镇 痛 进 展 与思 考2孕产妇众多孕产妇众多二胎开放，经产妇增多二胎开放，经产妇增多孕产妇年龄逐年增加孕产妇年龄逐年增加双胞胎与多胎激增双胞胎与多胎激增流动人口中的孕产妇问题流动人口中的孕产妇问题高危产妇增多高危产妇增多剖宫产率不断增高剖宫产率不断增高分娩镇痛尚未分娩镇痛尚未全面普及全面普及胎儿手术不断增长胎儿手术不断增长母婴安全不容忽视母婴安全不容忽视产科风险大纠纷多产科风险大纠纷多产科麻醉力量不足产科麻醉力量不足中国产科麻醉现状Part1任重道远3产科麻醉现状之一01育龄妇女育龄妇女状况状况n13.6亿大陆人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即约有2.8亿，逐年增加n2004-2013年，人口出生率逐年下降，2013年为12.08n2013年，出生人口为1640万人 摘自国家统计局年份亿人统计资料来源：统计资料来源：20112011年全国人口和计划生育事业发展公报年全国人口和计划生育事业发展公报产科麻醉现状之二开放单独二胎，经产妇开放单独二胎，经产妇增多增多02全面开放二胎的政策也在讨论中全面开放二胎的政策也在讨论中产科麻醉现状之三产妇年龄逐年产妇年龄逐年升高升高03年龄升高后产妇风险年龄升高后产妇风险妊娠期罹患高血压等疾病的几率加大，早产和高危妊娠风险增加孕产妇平均年龄（岁）孕产妇平均年龄（岁）（不完全统计）（不完全统计）与2007年相比，30岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升一倍，15%30%20122012年抽样调查显示年抽样调查显示产科麻醉现状之四多胞胎产妇逐年多胞胎产妇逐年增多增多04试管婴儿的增加多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高双胞胎甚至多胞胎的产妇越来越多2005200520092009武武 汉汉 协协 和和产科麻醉现状之五流动人口中的孕产妇流动人口中的孕产妇问题问题05产前检查能否到位优生优育问题孕产妇营养状况孕产妇异地就医便捷程度产科麻醉现状之六高危产妇高危产妇增多增多06n肥胖中国产妇的肥胖比例逐年升高肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素肥胖肥胖会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难n先天性疾病产妇以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠，例如先天性心脏病孕产妇产科麻醉现状之七产科麻醉剖宫产比率产科麻醉剖宫产比率上升上升0715%15%中国加拿大日本19%19%50%50%7.3%7.3%WHO推荐2004-2013年人口出生率下降，但剖宫产比例增加46%剖 宫 产 率12.08人 口 出 生 率20132013年年20132013年年部分医院甚至达到部分医院甚至达到80%以上以上40%选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛摘自中国国家统计局摘自中国国家统计局&卫计委卫计委产科麻醉现状之八分娩镇痛尚未全面分娩镇痛尚未全面普及普及08国外国外分娩镇痛率分娩镇痛率我国我国分娩镇痛率分娩镇痛率美国85%英国90%法国 儒凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院 30%北大妇产儿童医院 45%南京市妇幼保健院 96%分娩镇痛仅占分娩总数的百分比三级医院 16%二级医院 1%2002年湖北省科技进步三等奖 1项（项目负责人姚尚龙）项目名称：低浓度罗哌卡因产妇自控可行走硬膜外分娩镇痛的临床研究（证书编号：2002J-172-3-102-085-R01）疼痛问题已引起世界范围的关注疼痛问题已引起世界范围的关注 产痛产痛成为疼痛治疗的重要成为疼痛治疗的重要组成部分组成部分2004年10月11日第一个“世界镇痛日”世界卫生组织世界卫生组织(WHO)WHO)确定:20152015年年“人人享受生殖健康人人享受生殖健康”的的全球共同全球共同奋斗目标奋斗目标提出：“分娩镇痛分娩镇痛,人人有权享受人人有权享受”的口号的口号12产科麻醉现状之九胎儿手术不断胎儿手术不断增长增长09新的挑战-胎儿手术武汉协和，2010产科麻醉现状之十WHOWHO孕产妇死亡率实况报道孕产妇死亡率实况报道 第第348348号号20142014年年5 5月月 l2013年，28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每天约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病l所有孕产妇死亡有99发生在发展中国家l生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高l少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大l在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命 l1990年至2013 年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%孕产妇安全孕产妇安全不容忽视不容忽视10产科麻醉现状之十孕产妇安全孕产妇安全不容忽视不容忽视10 孕产妇死亡率较高：孕产妇死亡率较高：2009 2009年：年：31.9/1031.9/10万万，较，较19901990年，降低年，降低66.466.4%2015 2015年目标：年目标：23.7/1023.7/10万万 （千年宣言千年宣言）20132013年：下降至年：下降至23.2/1023.2/10万万(千分之千分之0.232)0.232)提前完成目标提前完成目标（20142014全国妇幼卫生工作会通报）全国妇幼卫生工作会通报）1990-2011年年监测地区孕地区孕产妇死亡率（死亡率（1/10万）万）中国的医疗卫生事业白皮书2014年，世界卫生组织发表在英国柳叶刀杂志上的另一份研究报告指出，约28的孕产妇死亡由糖尿病、艾滋病、疟疾和肥胖等孕产妇本身原有病状导致，而怀孕加重了这些病状对身体健康的影响。在其他导致孕产妇死亡的原因中，严重失血（多数在生产及之后）占27；怀孕导致的高血压占14；感染占11；难产和其他直接原因占9；堕胎并发症占8产科麻醉现状之十一产科风险大纠纷产科风险大纠纷多多11n产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位n各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低2007李丽云事件2014广州某妇产医院法律问题，依法解决n国家层面建章立制n卫计委出台细则n医院、医生按规章制度，保护自己17产科麻醉现状之十二产科麻醉力量不足产科麻醉力量不足12截止截止20122012年年，全国，全国设有妇产科的综合医院设有妇产科的综合医院1300013000余家余家 妇幼保健院所妇幼保健院所30443044余家余家（30213021家，家，20052005）在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名麻醉医生每天需要完成大量的产科手术麻醉和分娩镇痛产科麻醉医生的工作任务繁重：产妇分娩麻醉和镇痛 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉 高危产妇围产期医疗中的重要力量产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个重要组成部分产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个重要组成部分16401640万万孕产妇孕产妇?万万麻醉医师？麻醉医师？CONTENTS01产科麻醉现状02产 科 麻 醉 指 南解 读03产 科 麻 醉 进 展 与思 考04分 娩 镇 痛 进 展 与思 考1901历史沿革历史沿革国外产科麻醉沿革国外产科麻醉沿革国内产科麻醉沿革国内产科麻醉沿革0202产科麻醉指南解读产科麻醉指南解读妊娠期生理改变妊娠期生理改变麻醉药对孕妇、胎儿影响麻醉药对孕妇、胎儿影响产科麻醉前评估与麻醉产科麻醉前评估与麻醉选择选择高危产妇麻醉要点高危产妇麻醉要点产科麻醉指南解读art2P20指南解读之历史沿革国国 外外01n1999年，美国产科麻醉学会发表产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改n2006年，产科麻醉实践指南：ASA产科麻醉特别工作小组最新报告Directed by Committee on Standards and Practice Parameters.Approved by the House of Delegates on October 18,2006.n2007年，ASA和ACOG发布产科麻醉基本要求。2013年修订该联合声明欧洲相关研讨（产科麻醉错误防范）指南解读之历史沿革国国 内内02新中国成立后2年1959年1952年1964年山东省成立了“无痛分娩法推行委员会”“无痛分娩”已被提到议事日程，但比1853年伦敦John Snow为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸人分娩镇痛晚了100年有关于针灸分娩镇痛的报道现北京大学医学院第一附属医院张光波，在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道采用低浓度普鲁卡因连续硬膜外阻滞用于无痛分娩建立中国自己的产科麻醉指南中国人口多，病情复杂麻醉水平参差不循证医学在产科麻醉的应用，寻找最新最佳的证据指导临床工作加强产科麻醉的专科培训，提高在处理复杂特殊病情的处理水平23中国产科麻醉指南定义：临产前后（包括经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎）的各种麻醉镇痛处理目的：促进产科病人的麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全性舒适度焦点：孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选择主要相关的人群是指（但不是仅限于此）分娩中和分娩后的产科病人。指南不适用于孕期实施外科手术的孕妇、妇科病人、合并慢性疾病（如合并有严重的心、肾、神经系统疾病）的孕妇麻醉医生和麻醉工作相关人员实施24指南解读之总述1 妊娠期生理改变2 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响：1 1）麻醉性镇痛药）麻醉性镇痛药 2 2）镇静安定药）镇静安定药 3 3）全身麻醉药）全身麻醉药 4 4）局部麻醉药）局部麻醉药3 剖宫产的麻醉 1 1）麻醉前的评估）麻醉前的评估 2 2）剖宫产麻醉注意事项）剖宫产麻醉注意事项 3 3）麻醉方法）麻醉方法 4 4）高危妊娠产科）高危妊娠产科麻醉麻醉中国产科麻醉临床指南20083 剖宫产的麻醉 1 1）麻醉前的评估）麻醉前的评估 2 2）剖宫产麻醉注意事项）剖宫产麻醉注意事项 3 3）麻醉方法）麻醉方法 4 4）高危妊娠产科）高危妊娠产科麻醉麻醉4 分娩镇痛 1 1）椎管内阻滞的时机）椎管内阻滞的时机 2 2）椎管内阻滞的药物及浓度）椎管内阻滞的药物及浓度 3 3）连续硬膜外镇痛（）连续硬膜外镇痛（CEACEA）4 4）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞 5 5）可行走式分娩镇痛）可行走式分娩镇痛 6 6）病人自控的硬膜外镇痛（）病人自控的硬膜外镇痛（PCEAPCEA）7 7）椎管内阻滞对子宫收缩的影响）椎管内阻滞对子宫收缩的影响 8 8）椎管内阻滞对分娩方式的影响）椎管内阻滞对分娩方式的影响 9 9）分娩镇痛的）分娩镇痛的管理管理指南解读之一妊娠期间孕妇生理的改变01凝血、血液系统呼吸循环消化神经泌尿其它指南解读之二麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响02母体至胎儿的药物弥散率取决于以下因素:弥散系数弥散系数弥散弥散面积面积弥散弥散屏障厚度屏障厚度母体母体胎儿血管游离药物浓度胎儿血管游离药物浓度胎盘药物运输弥散系数：依赖于生理特性，如分子量，脂溶性，离子化程度肌松药脂溶性低，离子化程度高，不易透胎盘非离子化药物脂溶性高易透过，局麻药和阿片类药为弱碱，离子化程度较低，有较好脂溶性分子量500道尔顿易透过（大多数麻醉药），500-1000道尔顿较不易透过部分药物特性布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因利多卡因氯普鲁卡因哌替啶芬太尼吗啡瑞芬太尼布托啡诺与纳布啡曲马多罗哌卡因在产科麻醉中的罗哌卡因在产科麻醉中的应用应用麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全收缩血管，无需用肾上腺素临床应用剂量大于布比卡因常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.50.75，最大浓度1.0%蛛网膜下腔：1015mgPCEA：0.15%-0.2%以下Sanders，Anaesthesia.2004;59:988-92 Khaw KS，Anesthesiology.2001;95:1346-50.De Negri P,Anesth Analg.2004;99:45-8.Al-Khalaf B,Acta Neurochir(Wien).2003;145:11-6.Kawai K,Masui.2004;53:1381-5.Jagta s,et al.India journal of anaesthesia,2014,58(4):442-6.成人手术后疼痛处理专家共识201430指南解读之三病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与美国产科麻醉的临床指南要求一致。但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系麻醉前的评估麻醉前的评估指南解读之三1、困难气道；2、反流误吸；3、胎儿评估；4、血小板计数；5、胎心监测；麻醉前的评估麻醉前的评估指南解读之三n心肺功能评估，困难气道评估n困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因n孕产妇困难插管约为1/250，是其它人群的十倍困难气道困难气道PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia*(Last amended on October 18,2006)指南解读之三至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率。但不主张进行全程胎心监护根据我国国情，麻醉前后应进行胎心监测胎儿心率的胎儿心率的监测监测指南解读之三 是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查产妇的血小板产妇的血小板检查检查指南解读之三l不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧)l准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗l预防大出血，建立快速输液输血通道麻醉前相关处理麻醉前相关处理PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia*(Last amended on October 18,2006)指南解读之三l硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉（CSE）、DPEl全麻，较少用l麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因(急症等)患者要求麻醉医师的综合判断:对患者安全舒适对新生儿镇静作用最小优化手术医生的工作条件剖宫产麻醉方式的选择剖宫产麻醉方式的选择指南解读之三全麻相关的死亡率非常高(Hawkins 1997,Hibbard 1996,Rasmussen 1994)全麻的其他危害:Failed endotracheal intubationPostoperative nausea and vomitingSedation of the baby+Lower APGAR剖宫产手术全麻的危害剖宫产手术全麻的危害指南解读之三l硬膜外麻醉l蛛网膜下腔阻滞lCSE（腰硬联合阻滞）椎管内麻醉的比较与要点椎管内麻醉的比较与要点指南解读之四病情进展迅速，风险大，死亡率高母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞抗休克，容量治疗DIC救治小剂量肝素前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理处理指南解读之四妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，其中较为严重的是先兆子痫和子痫麻醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况而定麻醉力求平稳，减轻应激反应四无时可选择硬膜外-降压、扩血管；无DIC；无昏迷；无休克；无凝血障碍；妊高症产妇的麻醉妊高症产妇的麻醉处理处理Hawkins,Anesthesiology 1997;86:273指南解读之四剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高羊水栓塞的病理生理特点主要为：l过敏性休克l急性呼吸循环衰竭l急性弥散性血管内凝血（DIC）等术中羊水栓塞的术中羊水栓塞的处理处理早期治疗：1、抗过敏：氢化可的松；2、控制呼吸；3、肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明、前列腺素E14、抗休克：补充血容量、纠正酸中毒、给予血管活性药物；5、DIC：早期小剂量肝素；新鲜血，补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆；6、预防心力衰竭，强心药物、利尿剂；7、产科及其他支持对症处理CONTENTS01产科麻醉现状02产 科 麻 醉 指 南解 读03产 科 麻 醉 进 展 与思 考04分 娩 镇 痛 进 展 与思 考43进展与思考之一产科患者的产科患者的“饮食饮食”问题问题01可以喝，但别吃可以喝，但别吃进展与思考之二产科患者的产科患者的“半或全半或全”问题问题02PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia*(Last amended on October 18,2006)l全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高l在全麻下出生的新生儿的评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低l因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症 l对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管进展与思考之三产科患者的产科患者的“气道气道”问题问题03据美国据美国1979197919901990年的一项表明年的一项表明有困难，有困难，不是不是那么困难那么困难！全麻死亡率为阻滞麻醉的16.7倍(31/百万 vs 1.9/百万)，麻醉相关死亡主要原因：缺氧、困难气道或气道不畅以及妊娠引起的相关改变包括FRC,VO2,口咽水肿。Hawkins.Anesthesiology,1997,86(2):277.Failed intubation occurs in 1 out of 250 cases of general anesthesia administered to pregnant patients.This rate is approximately 10-fold higher than it is in the nonpregnant population.Hawkins,Anesthesiology,2002:10461991199119961996年年产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞的产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞的6.76.7倍倍进展与思考之四临床决策应根据每个患者的具体情况而定根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查血小板减少患者的血小板减少患者的“凝凝”问题问题04纠结纠结的血的血小板小板 PAT（妊娠相关性血小板减少症）ITP ITP HELLP HELLP肥胖产妇和多胎产妇的肥胖产妇和多胎产妇的“大大”问题问题05多多胎胎妊妊娠娠的的“大大”问问题题子宫大而胎儿小 1）术前可能发生早产、子宫破裂；2）术中仰卧性低血压；3）术后子宫体积较大，容易出现官缩乏力而导致产后出血；3）胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生救治肥胖肥胖“大大”问题主要是：问题主要是：产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫进展与思考之六先兆子痫妊高症产妇的先兆子痫妊高症产妇的“高高”问题问题06n美国：先兆子痫是产妇妊娠相关性死亡的主要原因，其死亡原因通常是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中的发病率为68%，其中25%为重度n英国：2006-2008年死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的8/19，麻醉管理不善与产妇死亡亦有关麻醉科医师应积极参与高危产妇的分娩，麻醉科医师应积极参与高危产妇的分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中的一成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员员凝血功能异常或PLT50109/L全身麻醉凝血功能正常或PLT50109/L椎管内麻醉（首选）一般情况、凝血功能PLT计数、颅内压进展与思考之七哮喘产妇的哮喘产妇的“肺肺”问题问题07 妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时，麻醉方法的选择应根据合并症的轻重程度而定：n因疾病导致思者呼吸困难时，应选择全身麻醉n呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期的患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼吸道通畅进展与思考之八前置胎盘和胎盘早剥产妇的前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血血”问题问题08在我国产科出血死亡率在逐年下降，但出血导致死亡仍占死亡率第一位TEG和实验室检查各有利弊TEGTEG快快实验室检查相关性更好实验室检查相关性更好进展与思考之九羊水栓塞的羊水栓塞的“急急”问题问题09羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症u其核心问题是妊娠过敏反应综合征欧美国家发生率：6.1-7.7/100000我国发生率：1/8000-/80000进展与思考之十濒死期剖宫濒死期剖宫产产10对于极危重濒死期孕产妇，这是一个长久以来艰难的抉择：优先抢救母亲还是优先抢救胎儿？优先抢救母亲还是优先抢救胎儿？5分钟剖宫产进展与思考之“1+2+3”计划2014年“无痛分娩中国行”提出的 “高级产科麻醉1+2+3计划”值得借鉴一个二个三大高危产科门诊产房应急机制高危产科人群的阴道分娩55n疑似前置胎盘/植入性胎盘/穿透性胎盘n孕期需要非产科手术n产妇有心脏疾病或严重肺部疾病n出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化n有恶性高热病史或既往有其他麻醉并发症n有背部手术史、慢性腰痛、神经系统疾病或其他可能产生的椎管内阻滞相关并发症高危产科麻醉门/会诊制度一个需要麻醉医师24H值守！非上述疾病范围、不能确定是否需要会诊的非上述疾病范围、不能确定是否需要会诊的应急机制两两个个产后大出血预防、预警、应急机机制5分钟即刻剖宫产机制需要麻醉医师24H入驻产房！减少三大高危产妇剖宫产三三大大麻醉下外倒转疤痕子宫阴道试产子痫前期阴道产麻醉下外麻醉下外倒转倒转一份2011年全年12个月中国14个省份39家医院(包括20家三级医院及19家二级医院)112，138例住院分娩产妇的临床资料显示：初产妇90971例(81)，经产妇21167例(19)，其中剖宫产率54.5%剖宫产指征构成比由高到低依次为无指征(24.6)、胎儿窘迫(12.5%)、头盆不称(11.8)、瘢痕子宫(10.4)、臀位及横位(5.8)、产程异常(5.7)、巨大儿(5.6)麻醉下外倒转成功率更高 （60%vs 38%）全程需要麻醉医师介入！24H入驻产房！59疤痕子宫阴道疤痕子宫阴道试产试产定义定义第2胎第3胎第4胎第5胎 6胎以上15.00%10.00%5.00%0.00%前置胎盘胎盘植入切除子宫2006年美国高危产妇协作网择期剖宫产需要麻醉医师24H入驻产房！随着胎次增加，择期剖宫产风险增大！疤痕子宫试产成功产妇的并发症率比择期再剖宫产的低！60进展与思考之前沿研究n超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的应用nDPE(dural puncture epidural)的应用n产科椎管内麻醉中升压药的使用n产科围手术期中抗生素的使用n产科麻醉容量治疗国内外产科麻醉相关研究超声辅助超声辅助穿刺穿刺DPEDPE升压药升压药抗生素抗生素麻醉容量麻醉容量超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的应用n超声用于妇产科的椎管内麻醉也已经开始应用n最近公布的对照研究中，超声辅助下的硬膜外穿刺技术较传统的手法定位能更显著的提高穿刺成功率和麻醉效果研究一Identification of the lumbar interspinous spaces:palpation versus ultrasound.Anesth Analg,2008,106:538-40DPE的应用（穿破硬膜的硬膜外麻醉）研究二A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia.Anesth Analg,2008,107:1646-51.“Dural puncture epidural”(DPE)technique This technique involves performing a dural puncture(needle-through-needle technique after locating the epidural space)without the injection of intrathecal drugs.Local anesthetics and opioids are administered only into the epidural space.This DPE technique(using a 25-G spinal needle through the Touhy needle immediately before the initiation of epidural analgesia)has recently been found to improve the subsequent functioning of the labor PCEA.In particular,the authors reported better sacral spread,quicker onset,and less unilateral pain relief laboring nulliparous patients.n与腰硬联合麻醉相比较，DPE采用更细的穿刺针，对机体的损伤更小，起效更快n而且不增加术后头痛发生率产科椎管内麻醉中升压药的使用研究三A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery:the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control.Anesth Analg,2008,107:1295-302.n椎管内麻醉最常见的并发症就是低血压，传统使用的升压药是麻黄碱nASA2006年的产科指南中已经明确了去氧肾上腺素在产科麻醉中的使用n在最近的一项临床随机双盲的研究中，去氧肾上腺素较麻黄碱能更好的升高血压，改善胎儿的酸碱平衡麻黄素麻黄素新福林新福林VS VS 麻黄素：常用的脊麻低血压治疗药 优点：起效快、温和、不引起子宫动脉收缩；优点：起效快、温和、不引起子宫动脉收缩；不影响胎儿不影响胎儿PHPH 缺点：有报告可直接进入胎儿体内，导致心动缺点：有报告可直接进入胎儿体内，导致心动 过速、氧代谢增加。过速、氧代谢增加。Cooper研究表明：使用麻黄素后，脐动脉血PH和BE为负值，麻黄素均不如新福林（苯肾上腺素）脐动脉血PH7.0-7.2，血SBE-12 mmolL是新生儿不良重要指标n英国：因感染死亡的产妇病人由2003-2005年的0.8510,000升高至2006-2008年间1.1510,000n感染已经成为产妇死亡中最直接的因素，因此最近几年，围手术期中的预防性抗生素的使用和时机越来越受到重视n最近的一项回顾性队列研究中，切皮前预防性使用抗生素能将术后感染率从以前的6.4%降到2.5%产科围手术期中抗生素的使用研究四Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections.Am J Obstet Gynecol,2008,199:310 e1-5n术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压n有研究表明Co-load的效果优于pre-loadn1000 ml晶体Coload效果优于500 ml胶体Pre-loadn使用晶胶体均可改善母体血压，必要时需合用血管收缩药物n近期，越来越多的研究表明，监测Uterine blood flow相对来说更准确产科容量治疗进展研究五CONTENTS01产科麻醉现状02产 科 麻 醉 指 南解 读03产 科 麻 醉 进 展 与思 考04分 娩 镇 痛 进 展 与思 考67发表享受无痛分娩产妇比例不到1-我国推广无痛分娩的文章2004年12月19日人民日报产科麻醉之分娩镇痛Part468分娩镇痛方法局部麻醉局部麻醉 骶管阻滞骶管阻滞 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛硬膜外联合镇痛 静脉自控镇痛静脉自控镇痛吸入麻醉镇痛吸入麻醉镇痛 充分镇痛尽量少的运动阻滞分娩镇痛方法l特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛 l优点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，自由体位分娩，而行走可能会缩短产程可行走式分娩镇痛可行走式分娩镇痛(AEA)(AEA)0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞罗哌卡因行硬膜外阻滞时时既既可提供满意可提供满意的镇痛的镇痛又充分保留孕妇运动能力又充分保留孕妇运动能力 姚尚龙姚尚龙 临床麻醉学，临床麻醉学，2003,8:469-472CADD-Solis PumpCADD-Solis Pump分娩镇痛进展与思考 01n孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和教育水平n产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度n麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识n在我国某些地区医疗费用也是突出的问题我国开展分娩镇痛中遇到的问题分娩镇痛进展与思考 01MDT（临床多学科治疗团队）下的分娩镇痛？我们的战友 产科医生在哪里？300余场讲座！分娩镇痛在哪里？NO ONE！国际交流国际交流合作合作73中美产科麻醉四方Four Obstetric Anesthesia Societies in China and the United States：中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组The Chinese Society of Anesthesiology Obstetric Anesthesia Committee无痛分娩中国行No Pain Labor&Delivery Global Health Initiative北美产科麻醉和围产医学会The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology美国麻醉医师学会产科麻醉委员会The American Society of Anesthesiologists Committee on Obstetric AnesthesiaThe Statement of the 2014 China-USA Obstetric Anesthesia Four Society*Meeting in Toronto2014年多伦多中美产科麻醉四方最高级会议联合公报74四方一致同意并倡导：1.麻醉医生具有所有生命体征专业管理的神圣职责，包括产痛。是产房医疗团队中不可缺少的一分子。有责任和义务为母婴生命安全做出自己的贡献；2.椎管内分娩镇痛是产科麻醉的基本组成部分，全面开展以提高母婴安全为核心的产科麻醉对围产医学意义重大，不仅仅是不可质疑麻醉专业发展的长期目标，还是义不容辞的；3.产科麻醉的发展面临多学科，跨行业，文化习俗方面的挑战。必须遵循医学伦理的一贯原则：不以牺牲母婴安全为代价；4.全面开展四边，并包括中华围产医学会和中国妇幼保健协会更多边的合作交流，为人类围产医学作出自己应有的贡献75分娩镇痛进展与思考 01产科麻醉学组的工作康乐分娩镇痛全国推广项目学习班是由首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会主办分娩镇痛进展与思考 012006年，美国西北大学发起的公益性医疗活动推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性10年内，帮助建立10个以上培训基地将椎管内分娩镇痛率提高10，每年让150万产妇受益发起目的计划已在10家医院产房一线工作1080 h，讲课百场，累计170多人次参加“无痛分娩中国行无痛分娩中国行”分娩镇痛进展与思考 01n转变观念，转变孕妇对分娩镇痛的认知，才能促进椎管内麻醉分娩镇痛的开展n规范分娩镇痛治疗方案，合理的治疗方案是安全的保障n合理有效的医院管理，医院管理者必须做好组织、协调工作，使相关科室能够在友好的气氛中共同协作n提高麻醉医生待遇和水平：推广分娩镇痛应采取的措施n明确麻醉科医师和助产士的分工职责n提供理想的工作场所和待产环境n规模化的开展，需要更多的麻醉医师的参与，需要抽出一组人(4人左右)单独24小时轮流值班n需要高年资、经过无痛分娩专科培训的医生参与分娩镇痛进展与思考 02n文献证明，无指征的非自然产(剖宫产、器械产、侧切)增加母婴死亡率、并发症发生率及医疗费用等n母婴安全关键性指标的改善，让讨论的焦点不再是安全与否，而是“椎管内分娩镇痛让母婴更安全?”。在这一结论被公认前，“麻醉医师24 h进驻产房让母婴更安全”或许更为贴切椎管内分娩镇痛的优势分娩镇痛进展与思考 03n大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的n各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响 分娩镇痛对母婴安全性的影响分娩镇痛进展与思考 03l分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分泌的一系列激素所决定 l“胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力l研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎儿这一“系统”中各种激素的分泌 分娩镇痛对分娩机制的影响 姚尚龙姚尚龙 中华麻醉学杂志，中华麻醉学杂志，2004,3:237-2392004,3:237-239分娩镇痛进展与思考 04l没有麻醉医师驻守产房，没有产房护士助产士努力，没有产科医师配合，没有产房各个部门的及时交流，没有医院完善的急救系统，母婴安全就无法保障l目前，国内鲜有麻醉医师24h进驻产房的医院。如此一来，不但分娩镇痛率徘徊在20，而且可能延误抢救如胎儿窘迫、羊水栓塞、子宫破裂和产后大出血等威胁母婴生命的机会麻醉医师进产房分娩镇痛进展与思考 04美国产科麻醉发展史可以给大家一些启示：1942年Robert Hingson首次将硬膜外镇痛用于产科，1953年美国麻醉医师建立了Apgar评分系统，1968年成立美国产科麻醉和围产医学会，到80年代广泛开展分娩镇痛。美国麻醉医