硬膜外麻醉下靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼对胃癌根治术患者术后镇痛、应激反应及炎性指标的影响.pdf

硬膜外麻醉下靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼对胃癌根治术患者术后镇痛、应激反应及炎性指标的影响闫摇 云摇(自贡市第一人民医院,四川摇 自贡摇 643000)摘摇 要摇 目的:探究硬膜外麻醉下靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼对胃癌根治术患者术后镇痛、应激反应及炎性指标的影响。方法:选取 2017 年 2 月 2018 年 4 月在自贡市第一人民医院接受胃癌根治术的 75 例患者,根据麻醉方法不同分为观察组45 例、对照组30 例,观察组行 T8 9 或 T9 10 硬膜外穿刺置管,靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼全身麻醉(全麻),对照组行气管插管靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼全麻。评价两组麻醉恢复及术后镇痛情况,术前、术后检测血清应激反应、炎性指标水平,包括皮质醇、醛固酮、C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素鄄6(IL鄄6)。结果:观察组拔管时间、诉求镇痛时间明显较对照组缩短,拔管后视觉模拟评分(VAS)明显较对照组低,差异有统计学意义(P0郾 05)。两组术后 1 h 血清皮质醇、醛固酮、CRP、IL鄄6 水平均较术前明显升高,但观察组升高幅度较低,术后1 h 血清皮质醇、醛固酮、CRP、IL鄄6 水平低于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05),见表 1,认为均衡可比。纳入标准:淤年龄逸19 岁;于症状表现为腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、乏力、消瘦等;盂均常规行电子胃镜、上消化道钡餐检查及术后病理检查明确诊断为腺癌,符合卫生部制定的中华人民共和国卫生行业标准:胃癌诊断标准(WS 316鄄2010)5;榆ASA 分级玉 域级;虞临床各项资料完善。排除标准:淤明确的晚期胃癌或因其他原因无法接受根治术治疗;于合并其他部位的恶性肿瘤;盂合并影响呼吸循环系统疾病如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、心室肥厚、心肌梗死、严重心律失常等;榆伴发严重心肝肾功能不全、凝血功能障碍;虞术前使用过相关麻醉及镇痛药物史。1郾 2摇 麻醉方法:观察组行硬膜外麻醉下靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼全麻,对照组行气管插管下靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼全麻。两组患者均于术前常规访视,入室后密切监测心电图、血氧饱和度(SpO2)、脑 电 双 频 指 数(Bis)与 平 均 动 脉 压(MVP),常规消毒铺巾,调整体位。两组麻醉诱导相同:2 4 滋g/kg瑞芬太尼(国药准字 H20030197,宜昌人福药业有限责任公司)与 0郾 15 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵(国药准字 H20060927,上海医药东英药业有限公司)静脉快速注射诱导。观察组患者行 T8 9 或T9 10 硬膜外穿刺置管,1郾 0%利多卡因(国药准字 H20043676,国药集团荣生制药有限公司)3 ml 试验剂量测试后 0郾 25%罗哌卡因(国药准字 H20052666,成都天台山制药有限公司)维持(3 ml/h);对照组患者经桡动脉穿刺,建立静脉通路,气管插管后连接麻醉呼吸机进行间歇正压通气,呼吸参数设定为呼吸频率(RR)10 12 次/min,潮气量(VT)8 10 ml/kg,维持呼气末二氧化0922吉林医学 2023 年 8 月第 44 卷第 8 期碳分压水平 30 40 mmHg。两组均间断维持芬太尼与苯磺顺阿曲库铵给药确保患者处于镇痛、肌松状态,于麻醉诱导后予以 2郾 0 4郾 0 mg/(kgh)丙泊酚(国药准字 J20130163,阿斯利康制药有限公司)靶控输注麻醉。麻醉期间控制 MVP、心率波动低于基础值的 20%,SpO295%,术中麻醉深度的维持状态需保持 Bis 45 60,手术结束前 30 min 时停止苯磺顺阿曲库铵给药,手术结束前 5 min 结束丙泊酚麻醉给药,静脉注射 100 mg 曲多马,调整为手动控制辅助患者逐渐自主呼吸。术后均给予常规抗感染、调整水电解质和酸碱平衡、加强营养支持、加强引流管和术口护理等干预。表 1摇 两组患者基线资料比较(x依s)组别n性别(男/女,n)年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)ASA 分级(玉/域级,n)观察组4528/1757郾 76依9郾 3954郾 22依9郾 40165郾 22依31郾 4032/13对照组3018/1257郾 09依10郾 0855郾 17依9郾 42168郾 40依32郾 0820/10字2或 t/P 值0郾 038/0郾 8460郾 294/0郾 7700郾 428/0郾 6700郾 426/0郾 6710郾 167/0郾 6831郾 3摇 观察指标:淤麻醉恢复及术后镇痛情况:记录两组患者麻醉恢复情况,包括自主呼吸恢复时间、苏醒时间(睁眼后以呼唤患者姓名有回应为准)、拔管时间与定向力恢复时间;采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者拔管后疼痛程度,并记录诉求镇痛时间,VAS 评分 1 4 分、5 6 分、7 9 分、10 分分别为轻微、中度、重度、剧烈疼痛。于血清应激反应、炎症指标检测:术前、术后 1 h 抽取患者外周静脉血2 ml,离心后取上清液,采用放射免疫沉淀法检测皮质醇、醛固酮含量,采用酶联免疫法检测血清 C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素鄄6(IL鄄6)水平。1郾 4摇统计学方法:采用 SPSS19郾 0 软件进行 t 及 字2检验。2摇 结果2郾 1摇 两组麻醉恢复及术后镇痛情况比较:观察组、对照组术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间比较差异无统计学意义(P0郾 05);但观察组拔管时间、诉求镇痛时间明显较对照组缩短,拔管后VAS 评分明显较对照组低,差异均有统计学意义(P0郾 05);术后 1 h 血清皮质醇、醛固酮、CRP、IL鄄6 水平均明显升高,但观察组升高幅度较低,术后 1 h 血清皮质醇、醛固酮、CRP、IL鄄6 水平低于对照组,差异均有统计学意义(P 0郾 05)。见表 3。表 3摇 两组患者术前、术后血清应激反应、炎症指标水平比较(x依s)组别皮质醇(nmol/L)术前术后 1 h醛固酮(ng/ml)术前术后 1 hCRP(mg/L)术前术后 1 hIL鄄6(ng/L)术前术后 1 h观察组391郾 05依40郾 97 513郾 36依77郾 34淤于0郾 19依0郾 040郾 23依0郾 05淤于8郾 97依1郾 9616郾 96依3郾 15淤于22郾 30依5郾 9735郾 11依7郾 49淤于对照组395郾 43依42郾 04 605郾 47依91郾 01淤0郾 19依0郾 050郾 39依0郾 07淤9郾 05依2郾 1220郾 92依4郾 13淤21郾 96依5郾 5540郾 22依8郾 01淤摇 注:与同组术前比较,淤P0郾 05;与对照组术后 1 h 比较,于P0郾 053摇 讨论摇 摇 具有较大创伤的手术继发的应激反应、氧化损伤及全身炎症反应是影响麻醉及手术效果的重要原因6。同样,对于接受胃癌根治术的患者而言,除了手术创伤带来的刺激以外,麻醉方式(如气管插管或硬膜外麻醉等)和药物(尤其是药物的半衰期)1922吉林医学 2023 年 8 月第 44 卷第 8 期可影响患者麻醉苏醒期及术后恢复进程,具体表现为术后麻醉苏醒过程中患者躁动、疼痛及拔管操作等均可能引起应激反应的激活与交感神经系统的兴奋性增强,此时丘脑鄄垂体鄄肾上腺轴功能增强与神速鄄血管紧张素鄄醛固酮系统功能亢进,导致皮质醇、醛固酮等激素大量分泌进入血液循环7。因此,临床报道认为皮质醇、醛固酮直接介导机体应激反应,术后可通过检测血清皮质醇、醛固酮评估机体应激程度8。同时,应激反应的激活往往伴随着全身炎症反应的激活,表现为血清相关炎症因子水平发生改变,CRP、IL鄄6 均为炎症过程中早期释放的重要促炎性因子9鄄10。理想的麻醉方式及药物应当能够控制和抑制者术后苏醒期应激反应与全身炎症反应,从而保证患者术后平稳度过恢复过程。临床医生在麻醉过程中一般采用各种药物维持麻醉的平衡状态,瑞芬太尼作为一种新兴的 滋 受体激动药近年来被广泛应用于临床,其属于短效阿片 滋 受体激动剂,属于强效中枢性镇痛药,其化学结构中有独特的酯键,容易经血液和组织中非特异性酯酶分解、代谢,镇痛作用强,具备起效快、清除快、对肝肾损伤小等特点,半衰期短,停药后迅速消退,长期输注无蓄积,安全性高11。丙泊酚属于短效静脉全麻药,起效快,恢复迅速,研究证实,丙泊酚复合瑞芬太尼用于下腹部手术患者全麻及静脉麻醉及镇痛效果均较为满意14。本研究表明与气管插管全麻相比,硬膜外麻醉下靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼用于胃癌根治术患者更有助于抑制术后应激和炎症反应,且具有更满意的麻醉恢复及术后镇痛效果。分析其原因可能在于硬膜外麻醉能够有效阻断脊神经背根中的交感神经及副交感神经的活动,减少由于神经系统刺激引起的氧化应激与神经损伤,这与王晓光等15的观点一致。此外,郭丰等16的报道指出,硬膜外麻醉的优点还包括麻醉时能够有效通气和供氧,因此硬膜外麻醉的应用有助于降低血流动力学波动幅度,并减少术后肺部感染和低氧血症等。4摇 参考文献1摇 Huang ZB,Zhou X,Xu J,et al.Prognostic value of preop鄄era tme serum tumor markers in gastric CancerJ.World J ClinOncol,2014,5(2):170鄄176.2摇 张永康,黄华俊 郾 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