美国睡眠医学学会临床实践指南：应用睡眠体动记录仪评估睡眠障碍和昼夜节律睡眠-觉醒障碍（英文版）.pdf

176China J Stroke,Feb 2022,Vol 17,No.2开放获取（Open Access）指南与共识美国睡眠医学学会临床实践指南：应用睡眠体动记录仪评估睡眠障碍和昼夜节律睡眠-觉醒障碍【关键词】睡眠体动记录仪；昼夜节律；临床实践指南；睡眠障碍；美国睡眠医学学会【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2022.02.011编者按随着临床诊疗技术和仪器的发展，越来越多的证据提示睡眠障碍与卒中有密切的关系。失眠、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠呼吸紊乱等多种睡眠障碍均可能增加卒中的发生风险，且与卒中患者的预后存在可能的相关性。国际上关于卒中一级预防和二级预防的指南也均开始建议在卒中的预防和诊疗过程中重视早期筛查和治疗睡眠障碍。我们对美国睡眠医学学会发布的 应用睡眠体动记录仪评估睡眠障碍和昼夜节律睡眠-觉醒障碍 和 应用气道正压通气治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停两项临床实践指南进行介绍，以期促进脑血管病临床医师对该领域的了解和重视。这两项临床实践指南均是美国睡眠医学学会成立的由睡眠医学专家组成的工作组对文献进行汇总，使用推荐、评估、发展和评价等级对证据进行评估，权衡操作或治疗的获益和危害，结合患者的价值观和偏好，最终形成针对性的建议。基金项目国家重点研发计划主动健康和老龄化科技应对重点专项（2020YFC2005304）译者单位北京 100070首都医科大学附属北京天坛医院神经精神医学与临床心理科通信作者王春雪译者：范小伟，张佳丽，王明惠，潘鑫蕊，余苹，王铄，王春雪以下临床实践推荐基于推荐、评估、发展和评价等级（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）对证据进行的系统回顾和评估。表 1总结了推荐强度对指南使用者的意义。本文提供注解以指导临床医师实施 这些推荐。根据当前程序术语（current procedural terminology，CPT）编码要求，推荐的睡眠体动记录仪记录持续时间至少为72 h14 d。1 睡眠体动记录仪在成人失眠评估中的应用建议1：建议临床医师使用睡眠体动记录仪评估成年失眠患者的睡眠参数（有条件推荐）。备注：失眠的常规诊断不需要客观监测，然而，当睡眠参数的客观估计对临床决策很重要时，客观检测对鉴别诊断是有用的（例如：失眠认知行为疗法效果不佳、患者要求增加催眠药物剂量、患者报告数据的有效性值得怀疑）。工作组将睡眠体动记录仪与睡眠日志和多导睡眠监测（polysomnography，PSG）相比较，以评估疑似或确诊失眠的成年患者在总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠潜伏期（sleep latency，SL）、入睡后觉醒时间（wake after sleep onset，WASO）和睡眠效率（sleep efficiency，SE）方面的治疗效果。工作组确定了46项可进行meta分析的研究。比较睡眠体动记录仪和睡眠日志的meta分析显示，TST、SL和SE具有临床意义的较大平均差异。将睡眠体动记录仪和PSG进行比较的meta分析显示，TST和SL的平均差异较小，但也具有临床意义。177中国卒中杂志 2022年2月 第17卷 第2期开放获取（Open Access）在治疗反应的评估方面，将睡眠体动记录仪与PSG进行比较的meta分析显示，SL的平均差异较小，但也具有临床意义。这些发现共同表明，睡眠体动记录仪提供的客观数据与PSG结果趋向一致，且独立于患者报告的数据。由于精确性较差，证据的总体质量中等。睡眠体动记录仪的潜在获益包括方便、患者负担较低、纵向评估能力和相对较低的成本。睡眠体动记录仪可能为某些患者亚组提供额外的益处，包括疑似反常失眠或因睡眠时间短而处于心血管代谢、其他内科和精神疾病共病风险中的患者。根据临床经验，工作组得出结论，在获得睡眠参数的客观测量方面，特别是在需要对睡眠进行纵向客观测量的情况下，睡眠体动记录仪可能比PSG更可行且更具成本效益。此外，失眠患者在机构中可能难以入睡而更愿意在家中进行评估。睡眠体动记录仪的潜在危害包括对部分患者有轻微皮肤刺激，失眠患者会受到多种环境因素的影响，部分患者反映由于测试设备的安装而难以入睡。尽管如此，与多个PSG导联相比，睡眠体动记录仪更易耐受。工作组还认为，如果在推荐和注解中描述的情况下使用睡眠体动记录仪，可将伤害风险降至最低，并增加临床获益的可能性。最后，根据临床经验，工作组认为睡眠体动记录仪在将不良影响降至最低的同时提供了患者重视的结果，因此绝大多数患者会选择使用。2 睡眠体动记录仪在儿童失眠评估中的应用建议2：推荐临床医师在评估儿童失眠患者时使用睡眠体动记录仪（有条件推荐）。备注：尽管本推荐适用于一般儿科人群，但基于一项包括自闭症和疑似失眠患者的研究，本推荐也适用于发育障碍的儿科患者，所回顾的研究包括年龄319岁的儿童和青少年。工作组将睡眠体动记录仪与睡眠日志进行比较，以评估疑似或确诊失眠的儿童患者在TST、SL、WASO和SE方面的治疗效果。工作组共纳入了6项研究，包括1项针对自闭症儿童非特异性睡眠障碍（部分疑似失眠患者）的研究。由于报告基线数据的研究数量较少且研究间存在异质性，未对基线数据进行meta分析。有3项研究将睡眠体动记录仪与睡眠日志进行比较，结果表明TST和WASO具有临床意义的较大平均差异。对自闭症儿童的非特异性睡眠障碍（包括失眠患者）的研究也证明了TST具有临床意义的较大平均差异。为了评估治疗反应，对4项比较睡眠体动记录仪和睡眠日志的研究进行的meta分析表明，WASO具有临床意义的较大平均差异。总体而言，这些发现表明睡眠体动记录仪可提供与患者报告数据一致且独立的客观数据，这表明睡眠体动记录仪在识别儿童失眠患者的睡眠维持障碍和睡眠时间缩短方面可能更为敏感。由于精确性差和样本量小，证据的总体质表1 “强”和“条件性”推荐对于美国睡眠医学学会临床实践指南使用者的意义应用者强烈推荐：“我们推荐”有条件推荐：“我们建议”临床医师几乎所有患者都应接受推荐的治疗方案，遵守本推荐可作为质量标准或绩效指标多数患者应接受建议的治疗方案，然而，不同选择可能适用于不同患者。临床医师须帮助每位患者确定所建议的治疗方案是否在临床上适用并符合患者的价值观和偏好患者几乎所有患者都应该接受推荐的治疗方案，尽管有一小部分患者不会多数患者应接受建议的治疗方案，尽管有些患者不会。不同选择可能适用于不同的患者。患者应与临床医师合作以确定建议的治疗方案是否在临床上适用并符合其价值观和偏好保险提供者推荐的治疗方案可作为适用于多数情况的政策进行调整。遵守推荐的治疗方案可作为质量标准或绩效指标临床医师和患者必须根据对患者最有利的情况，共同对建议的治疗方案的适用性做出最终判断。在制订政策时应考虑这种决策的灵活性178China J Stroke,Feb 2022,Vol 17,No.2开放获取（Open Access）量中等。睡眠体动记录仪的潜在益处包括减轻照料者的负担、增加延长监测的可行性，提高睡眠日志识别短睡眠时间和WASO增加的敏感性。支持使用睡眠体动记录仪的其他获益包括：考虑到儿童和一些青少年无法准确或可靠地记录睡眠日志（特别是在受控研究机构之外），以及仅依赖护理者提供数据进行的估计质量参差不齐。工作组认为使用睡眠体动记录仪的获益大于危害。根据临床经验，工作组认为绝大多数患者/监护人应使用睡眠体动记录仪，幼儿和青少年多种睡眠障碍的流行及其与许多重要的发育、内科和精神结局的关联也支持睡眠体动记录仪的应用。3 睡眠体动记录仪在评估成人昼夜节律睡眠-觉醒障碍中的应用建议3：建议临床医师在评估成年昼夜节律睡眠-觉醒障碍患者时使用睡眠体动记录仪（有条件推荐）。由于睡眠体动记录仪可用于评估几天内的睡眠和觉醒模式，因此可对疑似昼夜节律睡眠-觉醒障碍（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWD）的成年患者的睡眠模式进行评估。工作组将睡眠体动记录仪与睡眠日记和PSG相比较，以评估疑似或确诊CRSWD的患者在睡眠开始和睡眠代偿时的治疗反应。工作组确定了2项针对存在CRSWD风险患者的研究。因为研究较少，无法进行meta分析。结果表明，睡眠体动记录仪有助于评估CRSWD患者的睡眠开始时间和睡眠代偿时间，以及评估治疗效果。由于样本量小和精确度低，证据的总体质量很低。使用睡眠体动记录仪进行客观测量的潜在益处包括相对于睡眠日记，使用睡眠体动记录仪患者负担较低。PSG通常不用于CRSWD的评估。基于临床经验，工作组认为睡眠体动记录仪客观评估睡眠开始时间和睡眠代偿时间的潜在获益以及较低的患者负担超过其较小的潜在危害。工作组还认为多数患者应使用睡眠体动记录仪来评估和治疗CRSWD。4 睡眠体动记录仪在评估儿童昼夜节律睡眠-觉醒障碍中的应用建议4：建议临床医师使用睡眠体动记录仪评估儿童昼夜节律睡眠-觉醒障碍患者（有条件推荐）。备注：尽管这项建议适用于一般儿科人群，但基于2项研究，其中包括自闭症和其他发育障碍的参与者，这项建议也适用于发育迟缓的患者。所回顾的研究包括年龄在221岁之间的患者。工作组将睡眠体动记录仪与睡眠日记相比较，以评估可疑或确诊为CRSWD的儿童患者在TST、SL、睡眠开始和睡眠代偿方面的治疗效果。工作组确定了4项关于儿童和青少年睡眠时相延迟综合征的研究，包括1项关于孤独症儿童非特异性睡眠障碍的研究（本文使用“睡眠时相延迟综合征”来命名该疾病，该命名类似于较新的国际睡眠障碍分类第三版中定义的延迟型睡眠-觉醒时相障碍）。上述研究的研究对象均为可疑或诊断为睡眠时相延迟综合征的患者。为了进行评估，对3项比较睡眠体动记录仪和睡眠日记的研究进行了meta分析，结果显示TST在临床上有显著的平均差异。另外1项针对发育障碍儿童的非特异性睡眠障碍（包括疑似睡眠时相延迟综合征）的研究也证明了TST的显著临床平均差异。1项研究表明，睡眠代偿时间具有临床意义的较大平均差异。对于治疗反应的评估，3项研究的meta分析显示TST具有临床意义的较大平均差异。此外，对发育障碍儿童的非特异性睡眠障碍的研究也证明了TST具有临床意义的平均差异。一项关于CRSWD的研究表明，睡眠代179中国卒中杂志 2022年2月 第17卷 第2期开放获取（Open Access）偿时间在临床上存在显著的平均差异。总体来说，这些发现表明睡眠体动记录仪可提供与患者报告数据一致的客观数据。由于精确度低和样本量小，证据的总体质量较低。睡眠体动记录仪的潜在益处包括减少护理者负担，增加长期监测的可行性，与睡眠日记相比，评估缩短的睡眠时间和更早的睡眠代偿的敏感性有所提高，与自我报告的睡眠参数相比，可靠性有所提高。睡眠体动记录仪的潜在危害较小，包括皮肤刺激。尽管总体成本相对较低，但相对于纸质记录，睡眠体动记录仪的成本较高。基于临床经验，工作组认为使用睡眠体动记录仪的获益大于危害。工作组还认为绝大多数患者应使用睡眠体动记录仪。婴儿、儿童和青少年多种睡眠障碍的患病率及其与许多重要的发育、医学和精神结局的关联均支持使用睡眠体动记录仪。5 睡眠体动记录仪在成人家庭睡眠呼吸暂停试验中评估睡眠呼吸紊乱的应用建议5：建议临床医师使用睡眠体动记录仪结合家庭睡眠呼吸暂停试验设备来评估疑似睡眠呼吸紊乱的成年患者在记录期间的总睡眠时间（在没有其他可替代的客观测量总睡眠时间的情况下）（有条件推荐）。备注：本建议仅适用于适合进行家庭睡眠呼吸暂停试验的患者。与 P S G 相比，家 庭 睡 眠 呼 吸 暂停 试验（home sleep apnea test，HSAT）的患者通常被低估了睡眠呼吸紊乱（sleep-disordered breathing，SDB）的严重程度。这种低估部分来自诊断和确定阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）严重程度的每小时事件指数。具体而言，时间特征能否反映睡眠是由PSG期间的脑电图（electroencephalogram，EEG）、眼电图（electrooculography，EOG）和肌电图（electromyography，EMG）确定的睡眠分期；通过睡眠体动记录仪或其他方法评估的估计睡眠时间；或者包含部分清醒时间的简单时间记录或在床时间记录所决定的。在目前的分析中，工作组评估了与PSG相比，睡眠体动记录仪评估成人SDB患者TST的准确性。工作组还尝试评估了睡眠体动记录仪结合HSAT设备评估SDB严重程度的准确性。工作组确定了6项无论是否将睡眠体动记录仪与HSAT装置相结合的研究其中没有直接比较呼吸事件指数（respiratory event index，REI）准确性的研究，同时将那些REI与PSG确定的呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）进行比较。5项研究的meta分析显示，PSG与睡眠体动记录仪评估TST的平均差异较小，但达到了临床意义。在3项报告HSAT（或类似装置）评估AHI准确性的研究中，与PSG相比，在识别中度至重度OSA病例时，使用睡眠体动记录仪估计的TST计算AHI的灵敏度为84%100%，特异度为88%100%。这些数据表明，与仅使用总卧床时间或HSAT总记录时间相比，在HSAT期间结合睡眠体动记录仪评估TST可轻度提高OSA的诊断准确性，尤其是在重度OSA的情况下。由于精确度低、样本量小以及只有HSAT结合睡眠体动记录仪和PSG的间接比较（而不是直接比较结合和未结合睡眠体动记录仪的HSAT），证据的总体质量较低。工作组认为，在HSAT试验中，通过结合睡眠体动记录仪对SDB进行更准确的评估有潜在的益处，其危害可以忽略不计。工作组还认为，本建议仅适用于使用商用整合式睡眠体动记录仪的HSAT设备，而不是使用单独的非整合式睡眠体动记录仪的HSAT设备，其原因有以下三点。第一，将睡眠体动记录仪（CPT编码95803）与HSAT（CPT编码95800、95801和95806）同时编码是不合适的；第二，作为一项使用独立睡眠体动180China J Stroke,Feb 2022,Vol 17,No.2开放获取（Open Access）记录仪设备的独立服务，睡眠体动记录仪规范（CPT编码95803）特别要求至少72 h的测试；第三，分别收集和分析体动睡眠体动记录仪的数据并随后将其与HSAT记录同步以生成综合研究报告是不切实际的。依据临床经验，工作组认为患者可能会重视通过结合HSAT的睡眠体动记录仪获得的更准确的SDB严重程度评估，这反过来又会影响获得治疗的机会。使用HSAT时，存在固有的假阴性结果风险，因此建议在中度、重度OSA患者中使用。如果患者共病失眠或疑似共病睡眠障碍，则低估OSA严重程度的风险更大，应首选PSG。应注意的是，在美国睡眠医学学会2007年更新的睡眠障碍评估中使用睡眠体动记录仪实践参数文件中，根据当时使用的牛津方法论和可用证据，将睡眠体动记录仪与HSAT结合使用作为一项“标准”建议。在使用GRADE方法论的本指南中，工作组认为，根据现有证据，将睡眠体动记录仪与HSAT设备结合使用作为“条件性”建议。6 在成人和儿童中使用睡眠体动记录通过多次睡眠潜伏期试验评估中枢性嗜睡障碍建议6：建议临床医师在对疑似中枢性嗜睡障碍的成人和儿童患者进行多次睡眠潜伏期试验前，使用睡眠体动记录仪监测总睡眠时间（有条件推荐）。备注：在PSG/多次睡眠潜伏期测试（multiple sleep latency test，MSLT）前714 d可使用睡眠体动记录仪，以确保测试前有足够的睡眠时间。睡眠体动记录也可用于确定习惯性睡眠-觉醒时间。在MSLT之前，睡眠体动记录不能代替PSG。睡眠体动记录仪是可用于评估中枢性嗜睡障碍的一种诊断工具。工作组将睡眠体动记录仪与睡眠日记和PSG进行了比较，以评估疑似中枢性嗜睡障碍的成人和儿童患者在MSLT之前的TST。工作组确定了一项直接针对成年人的比较研究。当比较MSLT前2周内睡眠体动记录仪估计的TST和睡眠日记时，发现其较大的具有临床意义的差异。当比较MSLT前一晚通过睡眠体动记录仪记录的TST和PSG时，显示有较小差异的临床意义。这些数据结合本临床实践指南中描述的其他睡眠障碍者的支持证据，证明睡眠体动记录仪提供的客观数据与患者报告的数据不同。从睡眠体动记录收集的数据可能有助于疑似嗜睡患者的临床评估。证据的总体质量是中等的。工作组基于使用睡眠体动记录仪评估TST及可确认患者在MSLT前睡眠充足的价值，认为睡眠体动记录仪有较大的潜在获益。这将提高MSLT的诊断准确性和临床实用性，减少误诊和不必要或不适当治疗的可能性。此外，在评估嗜睡患者时，睡眠体动记录仪可能有助于确定习惯性睡眠-觉醒时间，有利于其他睡眠障碍的诊断，如睡眠不足综合征和CRSWD，并可能影响MSLT的解释。虽然纳入研究中使用的数据仅来自成人人群，未发现针对儿童的研究，但工作组认为该建议也可能与儿童相关，尤其是青少年人群。工作组认为大部分患者希望在嗜睡障碍评估中得到正确的临床诊断，因此可选择睡眠体动记录仪作为评估的一部分。7 使用睡眠体动记录仪评估成人睡眠不足综合征建议7：建议临床医师使用睡眠体动记录仪评估疑似成人睡眠不足综合征患者的总睡眠时间（有条件推荐）。备注：根据患者的具体需要和临床问题，建议记录时间为23周或更长。工作组将睡眠体动记录仪与睡眠日志的TST进行比较，以评估有睡眠不足综合征风险的成年患者的治疗反应。工作组对10项研究的meta分析发现，TST的估计值存在较大的平均181中国卒中杂志 2022年2月 第17卷 第2期开放获取（Open Access）差异，具有临床显著性。这些数据表明，与睡眠日记相比，睡眠体动记录仪产生的TST估计值较低。对于治疗反应的评估中，3项研究中的2项显示具有临床意义的较大平均差异。这些数据表明，睡眠体动记录仪提供了与患者报告数据不同的客观数据，可能有助于评估睡眠不足。由于治疗研究存在不精确、异质性和小样本量等不足，证据的总体质量是中等的。睡眠体动记录仪评估睡眠不足的潜在益处还包括：增加识别短睡眠时间方面对睡眠日记的敏感性。这一点很重要，因为睡眠不足的发病率很高，并且与内科和精神科疾病发病率以及有害的社会影响（如机动车事故和工作表现差）有关。其他获益包括数据的客观性。睡眠体动记录仪的潜在危害（如皮肤刺激）罕见，可以忽略。此外，相对于更复杂、多传感器、可多天佩戴的家庭睡眠测试设备而言，睡眠体动记录仪总体成本较低，但其成本高于纸质日志。工作组确定使用睡眠体动记录仪的获益大于危害。根据临床经验，工作组确定绝大多数患者应使用睡眠体动记录仪。8 使用睡眠体动记录仪评估成人和儿童周期性肢体运动障碍建议8：建议临床医师不使用睡眠体动记录仪代替肌电图诊断成人和儿童周期性肢体运动障碍（强烈推荐）。既往的临床实践指南中未涉及周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD）的评估。目前，人们对在睡眠中心外进行的测试越来越感兴趣，已经有研究探索了放置在脚踝或脚上的睡眠体动记录仪是否可替代实验室肌电图和PSG检查。工作组用睡眠体动记录仪和肌电图的评估比较了成人和儿童患者的周期性肢体运动，以评估睡眠体动记录仪是否可以代替肌电图在PSG期间评估周期性肢体运动睡眠指数（periodic limb movements of sleep index，PLMSI）和诊断PLMD。工作组确定了5项研究（4项成人研究，1项针对儿童的研究），其中1项没有提供平均值和标准偏差值，1项使用了两种体动记录仪。因为研究较少和异质性，无法进行meta分析。在整体研究中，通过睡眠体动记录仪测量的PLMSI在成人和儿童人群中与肌电图测量值存在显著差异，表明睡眠体动记录仪对周期性肢体运动的估计可靠性欠佳。由于样本量小和不精确，证据的总体质量为中等。工作组确定高估或低估PLMSI的可能性可能导致潜在的不必要治疗或PLMD漏诊。此外，如果没有同步脑电图的评估，单用体动记录仪无法评估睡眠觉醒。因此，工作组认为，在PSG期间，误分类的潜在危害超过了睡眠体动记录仪和肌电图易于监测的益处。基于临床经验，工作组确定绝大多数患者不会使用睡眠体动记录仪代替肌电图，因为在PSG期间，睡眠体动记录仪测量的PLMSI与金标准肌电图之间的对应性较差。建议不用睡眠体动记录仪代替肌电图诊断PLMD，主要是因为对肢体运动的估计不可靠，并且有可能误诊。文献来源：SMITH M T，MCCRAE C S，CHEUNG J，et al.Use of actigraphy for the evaluation of sleep disorders and circadian rhythm sleep-wake disorders：an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guidelineJ.J Clin Sleep Med，2018，14（7）：1231-1237.收稿日期：2021-11-11本文编辑：栾璟煜