癫痫持续状态(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癫痫持续状态,北京大学第一医院儿科秦炯,1,癫痫：,异常放电,反复发作(发作性,反复性),癫痫发作,(epileptic seizure):癫痫的主要表现,惊厥,(convulsion)：抽风，以肌肉抽搐为主的临床症候，癫痫发作最常见的表现,很多类型的癫痫发作并无惊厥表现如,失神发作,、,精神症状发作,惊厥也并非都是癫痫发作（如,破伤风,的角弓反张、,低钙惊厥、低血糖,）,概述,2,癫痫,（epilepsy）：,多种原因引起的,慢性脑功能障碍综合征,，是脑神经元群反复超同步,异常放电,所引起的,发作性，突然性，短暂性,脑功能紊乱,根据,异常放电,的神经元群的部位和传导范围的不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。,常见症候：,意识障碍或丧失、限局或全身性肌肉抽搐,可有：,感觉异常、行为异常、情感和知觉异常、记忆改变，或植物神经功能紊乱,等,3,癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力,传统定义,一次癫痫发作持续30min以上,频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min,新概念（ILAE 2001）,癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作时间,反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平,癫痫持续状态,status epilepicus，SE,4,有关SE,定义的争议,成人GTCS癫痫患者几乎所有发作均不超过2in，据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童）的实用性定义：,全身惊厥性癫痫发作,持续,5min,或两次或更多次发作,发作间期无意识的完全恢复,总时间,5min者,5 min的SE定义,符合绝大多数成人或年长儿GTCS的实际,也有利于强调对GTCS发作的尽早抢救,但迄今尚未公认,Lowenstein DH,eta.1999,5,惊厥性SE,convulsive status epileptius,以全身或局部肌肉抽搐为主要表现,非惊厥性SE,nonconvulsive status epilepticus,以意识障碍/精神行为异常为主要表现,癫痫性电持续状态,electrical status epilepticus,脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上,无临床发作,癫痫持续状态的相关概念,6,癫痫持续状态的,相关概念,连续性癫痫发作,serial seizures,发作频繁,发作间期意识恢复,生命体征正常,7,相关,概念,可能的,SE-,发作时间超过,5,10min,确定（诊）,SE,指,SE,发作超过,30 min,难治性,SE,指,SE,超过,60min,8,SE,不少见的儿科急症,癫痫病人的36,急慢性脑病均可并发 SE,60发生在5岁以内,新生儿和婴儿SE发生率高,易误漏(esp.非惊厥性),9,病因,高热惊厥,20,癫痫,30,慢性中枢神经系统疾病,20,多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常,急性症状性,癫痫持续状态，30,10,高危因素,癫痫,早发（,1 h,EEG,Lidocaine,12 mg,24 mg/kg/h,ECG,Thiopental,4810 mg,2mg/min,呼吸,Alternative Anticonvulsants for Refractory SE,18,Thiopental,硫贲妥钠,Amobarbital,阿米妥钠,0.5g+NS 10ml,0.05g/min,Isoflurane,异氟烷,end-tidal level 0.82%,to keep burst suppression,Etomidate,依托咪酯,0.3mg/kg,20,g/kg/min,infusion,Propofol,异丙酚,2mg/kg bolus,510,13 mg/kg/hr,Anesthesia for SE,19,难治性,SE,的特殊止惊疗法,苯妥英钠,Phenytoin,地西泮,Diazepam,咪达唑仑,Midazolam,硫贲妥钠,Thiopental,20,苯妥英钠,Sodium,Phenytoin,适应证,频繁发作或惊厥持续状态,方法,负荷剂量：1520 mgkg，iv，30min,维持剂量：510 mgkg.24 hr,分12次,负荷后1224 h开始,维持 57d,21,适应证,频繁发作或惊厥持续状态,常规措施控制不满意,方法：,持续静脉点滴,起始 0.003mg/kg.min,调整 每30min 酌增0.001,0.003 mg/kg.min,最大剂量 0.04,0.05,mg/kg.min,地西泮,Diazepam,22,适应证,频繁发作或惊厥持续状态,常规措施控制不满意,方法,首剂量：0.10.2 mg/kg，iv，或,0.150.3 mg/kg，im,起始维持量：,1,g/kg.min,调整：,每15 min 酌增 1,g/kg.min,最大剂量：8,g/kg.min,剂型：15mg/3ml,5mg/5ml,咪唑安定,咪达唑仑,Midazolam,23,硫,贲,妥钠,Sodium Thiopental,作用,止惊厥,抑制电,-,惊厥,Link,诱导,burst suppression,or,electrocerebral,silence,Critical Care,Mechanical Ventilation,保持内环境稳定,监护：,BP,，,ECG,，,O2,，,CO2,，,EEG,，药物浓度,剂量与方法,2810 mg/kg,，,用最小有效剂量,缓慢静注,24,不同时段的治疗,可能,SE,（先兆期）：加强监护，病因和对症治疗，药物预防反复惊厥发作,确定,SE,（惊厥持续阶段）：急需静脉用药,难治或顽固阶段：转入,ICU,，静脉持续用药，必要时麻醉药，需辅助呼吸。,25,NICE clinical guideline 137,The epilepsies:the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care,January 2012,www.nice.org.uk/cg137,26,1.14.2.1 惊厥性癫痫持续状态院内急救,气道监控,给予高浓度吸氧,评估心脏与呼吸系统功能,检测血糖水平,建立静脉（大）通路,27,成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（,2004,）,一般治疗,第一阶段（0-10分钟）,保证气道通畅与复苏,吸氧,评价心肺功能,建立静脉通路,早期,第二阶段（0-30分钟）,常规监测,考虑非癫痫持续状态的可能,急诊,AED,给药,急诊评估,如提示酒精滥用或营养失调则给予葡萄糖（,50ml,溶于,50%,溶液中）和,/,或静脉内补充维生素,B1,（,250mg,）,重症者需处理酸中毒,第三阶段（0-60分钟）,明确病因,呼叫麻醉科医师与重症治疗单元,诊治并发症,必要时升压治疗,确立期,28,成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（,2004,）,第四阶段（30-90分钟）,转入重症监护,开始重症监护与,EEG,监测,如可行，开始颅内压监测,开始长期维持,AED,治疗,难治性期,急诊留察,抽血查血气、血糖、肝肾功能、血钙与血镁、全血细胞计数（包括血小板）、出凝血功能、抗癫痫药物浓度；留取5ml血清与50ml尿样作进一步检查用，包括毒理学检查，尤其是癫痫持续状态的病因未明时。,胸部X线（评估吸入）。其他检查可包括脑影像学检查、腰穿，取决于临床条件而定。,监测,常规神经系统观察与脉搏、血压测量、体温、ECG、生化、血气、出凝血功能、血细胞计数、药物浓度。患者是否需要全套重症监护需神经科与麻醉科医师达成一致。,对于难治性癫痫持续状态患者需进行脑电图监测。考虑非癫痫持续状态的可能性。对于难治性惊厥性癫痫持续状态的患者，主要观察指标为脑电图中痫样放电的终止，次要观察指标为爆发抑制模式（即在背景节律下出现长达1秒的爆发间隔）,29,成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（,2004,）,监测前阶段（院前）,地西泮10-20mg直肠给药，如持续状态未终止则15分钟后重复一次，或咪达唑仑10mg粘膜给药。如果癫痫持续状态仍未终止，治疗如下。,早期,劳拉西泮（静脉内给药）0.1mg/kg（10-20分钟后重复一次）,若已开始治疗，则给予日常用抗癫痫药物,维持控制或持续状态未终止，治疗如下,确立期,15-18mg/kg苯妥英以50mg/min速度注射，或磷苯妥英注射，剂量为15-20mg/kg苯妥英等效物（,phenytoin equivalents,PE),，滴速为50-100mg PE/min和/或10-15mg/kg苯巴比妥以100mg/min速度注射,难治性期*,全身麻醉+以下方法之一：,异丙酚（首剂,1-2mg/kg,，后,2-10mg/kg/h,）滴定至有效,咪达唑仑（首剂,0.1-0.2mg/kg,，后,0.05-0.5mg/kg/h,）滴定至有效,硫喷妥钠（首剂,3-5mg/kg,，后,3-5mg/kg/h,）滴定至有效；,2-3,天后需降低滴速,最后一次临床（电）发作后继续麻醉,12-24,小时，开始减量,*,In the above scheme,is reached 60/90 min after the initial therapy.,30,儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗（2011）,时间,0 mins,（第一步）,发作开始,检查呼吸道、呼吸与循环，如可能高流量吸氧,检查血糖,临床确认是否癫痫发作,5 mins,（第二步）,咪达唑仑0.5mg/kg粘膜给药，或0.1mg/kg静脉注射,咪达唑仑可由父母、照料者或急救人员在院前给药,15 mins,（第三步）,劳拉西泮0.1mg/kg静脉内给药,需在医院内处理,可呼叫高年资医师,准备苯妥英,再次确认是否癫痫发作,25 mins,（第四步）,苯妥英20mg/kg，静脉内注射（20分钟以上），或（若无苯妥英）苯巴比妥20mg/kg（5分钟以上）,在高年资医师指导下，可给予Paraldehyde溶液0.8ml/kg,通知ICU和/或高年资麻醉医师,45 mins,（第五步）,麻醉,硫喷妥钠4mg/kg静脉给药,转入儿科ICU,31,预后,持续状态预后的影响因素,引起SE的病因与诱因,发作持续的时间,持续状态的类型,全身性、惊厥性、症状性预后差,EEG异常,程度与时间,32,预后-惊厥性SE,死亡率5,神经后遗症约20%：智力低下928%,以SE首发的原发性癫痫复发率25%,高热惊厥持续状态转癫痫4%,急性症状性SE转癫痫1530%，,50%（病因持续存在）,33,Summary,癫痫持续状态:急、重,可致严重,脑,损伤,处理宜及时有效,熟悉主要止惊方案,34,谢谢大家,35,