心房颤动的研究进展.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/8/2022,#,心房颤动的研究进展,心房颤动的研究进展,第1页,2,概况,房颤是最常见心律失常，与心血管发病率及病死率增加亲密相关。,房颤发病率（,Framingham Heart Study,）：,22,年随访，累积发病率男性,2.1%,，女性为,1.7%,。,30,岁以上，,20,年内发生,Af,总机会为,2%,。,发病率随年纪增加而增加，每十年增加一倍。,70%,发生在,6585,岁之间。,预计美国有,100150,万,Af,。,心房颤动的研究进展,第2页,3,概况,即使在冠心病发病率较低种族，,60,岁以上者房颤发病率也达,1.3%,。,65,岁以上，,Af5%,即使在矫正了年纪和其它危险因子后，,AF,发病率也在不停增加。,AF,者：,中风危险性增加,35,倍,CHF,危险性增加,3,倍,死亡危险性增加,1.53,倍,心房颤动的研究进展,第3页,4,概况,AF,经常与心脏病相关，但约,30%,无基础心脏病。,心衰患者，,AF,使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（,CHF-STAT study,）。,心房颤动的研究进展,第4页,5,概况,AF,发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶相关。,一些心肌纤维能够从左心房一直延伸到肺静脉，并能够快速放电。,心房连续心动过速能够造成心房机械和电学重构，心房不应期缩短及对频率适应不良，使得房颤易于复发。,在心房发生这些改变并不均匀，与心房负担相关。,心房颤动的研究进展,第5页,6,概况,房颤症状：变异很大，影响原因多。,心室率,心功效,伴用药品,个体感觉差异,快而不规则心率以及房室次序协同作用丧失，既与心功效损伤相关，又与症状相关。,心房颤动的研究进展,第6页,7,概况,主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、极少有晕厥。,栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是,AF,第一临床表现。,心房颤动的研究进展,第7页,8,心房颤动心电图表现,心房颤动的研究进展,第8页,9,概况,3P,分类法,P,aroxysmal AF,P,ersistent AF,P,ermanent AF,（发作性）（稳定性）（持久性）,AF,初发,AF,慢性,AF,心房颤动的研究进展,第9页,10,概况,P,aroxysmal,（发作性）：,能够自行终止，通常在48小时内，能够重复发作。,P,ersistent,（稳定性）：经过化学或电转复能够恢复窦性心律。,P,ermanent,（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。,心房颤动的研究进展,第10页,11,常规处理,-,初发性房颤,大约有,50%,新近发生,AF,，就诊时已经自动转复为窦性心律。,对心室率极快引发血流动力学不稳定者，应紧急转复。这类患者通常为预激综合症或有显著器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。,心房颤动的研究进展,第11页,12,常规处理,-,急性心室率控制,大多数患者需要控制心室率以改进血流动力学状态和症状。,治疗目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、,受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在,8090,次,/,分以下。,有心衰时，应用利尿剂和血管扩张能够减轻肺充血，有利于降低心室率。,心房颤动的研究进展,第12页,13,常规处理,-,急性心室率控制,地高辛（,Digoxin,）同时含有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药品。,地高辛经过提升迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。,心房颤动的研究进展,第13页,14,常规处理,-,急性心室率控制,许多情况下，尤其在开胸手术后，选择,受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更加好。,这类制剂共同问题是在心力衰竭和低血压时要小心。,心衰及低血压,心房颤动的研究进展,第14页,15,控制心室率药品,-,钙通道阻滞剂,地尔硫卓（,Diltiazem,）,静脉注射，首剂,20mg,或,0.25mg/kg,，,2,分钟内，如有必要，,15,分钟后再次静注,25mg,或,0.35mg/kg,。,静滴维持量为,510mg/h,。,长久口服治疗：,90360mg/,天。,疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提升其浓度。,心房颤动的研究进展,第15页,16,控制心室率药品,-,钙通道阻滞剂,维拉帕米（,Verapamil,）,静脉注射，,23,分钟内,510mg,，必要时,30,分钟后再用,510mg,。,静脉维持：,5g/kg/min,。,口服：天天,120360mg,。,疗效好，可能发生低血压。,与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。,心房颤动的研究进展,第16页,17,控制心室率药品,-,受体阻滞剂,美托洛尔（,Metoprolol,）,静脉注射，每,5,分钟,5mg,，总量,15mg,。,口服,50100mg,，,Bid,。,疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,心房颤动的研究进展,第17页,18,控制心室率药品,-,受体阻滞剂,阿替洛尔（,Atenolol,）,静脉注射，,5,分钟内,5mg,，,10,分钟内可重复。,口服,25100mg,，,qd,。,疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,心房颤动的研究进展,第18页,19,控制心室率药品,-,受体阻滞剂,Propranolol,（普萘洛尔）,:,静脉注射，每,2,分钟,1mg,，总量,15mg,。,口服,10120mg,，,tid,。,疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,心房颤动的研究进展,第19页,20,控制心室率药品,-,受体阻滞剂,艾司洛尔（,Esmolol,）,静脉注射，,1,分钟内,0.5mg/kg,，必要时可重复。,静脉维持：,0.05mg/kg/min,。,超短效，尤其适合用于术后患者。,注意低血压反应较常见。,心房颤动的研究进展,第20页,21,控制心室率药品,-,强心甙类,地高辛,静脉注射，,0.250.5mg,，,24,小时总量1mg。,口服天天0.1250.5mg。,疗效低到中等。,心衰时很好。,需几小时后才有减慢房室结传导作用。,心房颤动的研究进展,第21页,22,控制心室率药品,-,强心甙类,西地兰（,Cedilanid,）静脉注射，每次,0.20.6mg,，不少于,5,分钟，必要时,26,小时再给,0.20.4mg,，,总量11.2mg。,注射后,1030,分钟起效，,12,小时达最大效应。,疗效低到中等。,心衰时很好。,心房颤动的研究进展,第22页,23,常规处理,-,转复心律,24,小时内，,7080%,初发,AF,能够转复为窦性心律。,如未能自动转复，应考虑药品或电转复。,48,小时以内非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞危险很低。,但超出,48,小时,AF,，或有高度栓塞危险瓣膜病患者，提议先抗凝,3,周。,心房颤动的研究进展,第23页,24,常规处理,-,转复心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。,如左心耳看不清楚，也要先抗凝,3,周。,不论哪种方法，转复后均应继续应用华发令,34,周以防转复后血栓形成。,在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药品转复。,心房颤动的研究进展,第24页,25,常规处理,-,转复心律,48,内,AF,，口服或静脉应用抗心律失常药,转复成功率为6090%。但时间长AF仅1530%能够转复。,假如药品转复失败，依然能够安全地进行电转复。,AF伴预激者，也可选择电转复。,心房颤动的研究进展,第25页,26,药品选择：,奎尼丁（,Quinidine,）,:,口服1.21.6g/天，分次用，转复率为4084%，适合于肾功效衰竭者，但副作用多。,普罗帕酮（Propafenone）:,静脉注射，2mg/kg。口服，150300mg，q8h。转复率4587%，适合于无心脏病者或Ia类药品无效者。副作用包含致心律失常作用（proarrhythmia），中等度负性肌力作用，胃肠道反应等。,心房颤动的研究进展,第26页,27,药品选择：,索他洛尔（,Sotalol,）：,口服40240mg，bid，转复率854%。适合用于冠心病者、Ia类及Ic类药品无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应防止用于心衰。,胺碘酮（Amiodarone）:静注，57mg/kg，直到二十四小时总剂量12001500mg。口服，负荷量天天12001600mg，维持量100400mg,qd。转复率3773%，适合于慢性充血性心力衰竭、其它药品无效、肾衰。,心房颤动的研究进展,第27页,28,稳定性,AF,两大策略：,恢复并维持窦律,/,控制心室率。,预防血栓栓塞。,心房颤动的研究进展,第28页,29,稳定性,AF,长久控制心室率,受体阻断剂和,calcium channel blockers,单独应用其中一个；,或与地高辛适用更有利于控制运动时心率。,AF,时最理想心室率并不清楚。,休息时,6080bpm,，活动时,90115bpm,。,Holter,帮助判断心率控制效果。,心房颤动的研究进展,第29页,30,稳定性,AF,恢复及维持窦律,假如,AF,连续超出,48,小时，则药品复律效果差，通常需要电转复。,有些病人可能一次转复后不再发作。,但多数患者转复后，假如不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。,不一样抗心律失常药效果相同，仅约,50%,患者能够维持窦律（,amiodarone,可能例外）。,心房颤动的研究进展,第30页,31,稳定性,AF,恢复及维持窦律,应依据不一样临床情况，选择药品。,对于重复发作连续性,AF,，并不清楚终究什么样患者适合重复进行转复。,对于心室率即使很好控制，依然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。,心房颤动的研究进展,第31页,32,预防血栓栓塞,抗血栓治疗：全部慢性,AF,患者、有高度危险复发,AF,窦律者。,研究提醒，用,华法令抗凝，能够使中风危险性降低4481%。,血栓栓塞事件危险因子包含：,年纪,65,岁,中风或栓塞病史,/,一过性脑缺血,显著瓣膜性心脏病,高血压或糖尿病史,左房,5cm,、左室功效不全,CHD,及,CHF,心房颤动的研究进展,第32页,33,预防血栓栓塞,对“高危”患者，使,INR,（,international normal ratio,）保持在,23,情况下，华发令是安全。,单用阿司匹林（,Aspirin,）治疗作用不如华发令好（,2025%v.s 6570%,）。,假如没有危险原因，或应用华发令抗凝不安全，则应选取阿司匹林,(75mg/d,无效)。,心房颤动的研究进展,第33页,34,5,个随机试验,AFASAK,：,阿司匹林75mg无效。,SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。,试验 例,INR,控制在 华法林 危险性降低,%,栓塞事件,%/,年,BAATF 420 1.52.7 3.0 0.4 86,CAFA 378 2.03.0 4.6 3.4 45,SPINAF 525 1.42.8 4.3 0.9 79,AFASAK 1007 2.84.2 5.5 2.0 58,SPAF 1330 2.04.5 7.4 2.3 67,SPAFII 1100 2.04.5 1.9(aspirin)1.4 67,心房颤动的研究进展,第34页,35,发作性,AF-,怎样处理？,对于可自行终止重复发作,AF,，抗心律失常药即使能够显著降低发作，但仍有不少患者连续存在症状性心律失常。,抑制症状性,AF,并不能毁灭心律失常。很多患者依然有没有症状,AF,发作，增加了栓塞危险。,心房颤动的研究进展,第35页,36,发作性,AF-,怎样处理？,由迷走神经触发,AF,亚组：地高辛,或受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选取disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）可能个别有效。,由交感神经触发AF亚组：受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。,心房颤动的研究进展,第36页,37,发作性,AF-,怎样处理？,Ia,和,Ic,类药品可用于无明确分型,AF,或无明确器质性心脏病者。,胺碘酮普通用于有显著心脏病者；或用于其它药品无效者。,心房颤动的研究进展,第37页,38,处理,AF,新方法,手术,走廊术（,corridor operation,）,左房分离术（,left atrial isolation technique,）,迷宫术（,maze operation,）,心房颤动的研究进展,第38页,39,处理,AF,新方法,心房起搏,心房按需,右房双部位起搏,双心房起搏,心房颤动的研究进展,第39页,40,处理,AF,新方法,经静脉心房除颤（,TADF,）,植入心房除颤器（,IAD,）,导管消融（,Catheter Ablation,）,心房颤动的研究进展,第40页,41,初发性,AF,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,紧急转复,采取维拉帕米、地尔硫卓、,受体阻滞剂或地高辛控制心室率,应用抗凝剂并确定病因,转复为窦性心律,继续房颤,AF48 h,和（或）,有,心瓣膜病,抗心律失常治疗和,（或）直流电复律,口服抗凝剂,3,周后再,进行复律治疗,心房颤动的研究进展,第41页,