心房颤动的研究进展专家讲座.pptx

1心房颤动 研究进展心房颤动的研究进展第1页2概况n房颤是最常见心律失常，与心血管发病率及病死率增加亲密相关。n房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。n发病率随年纪增加而增加，每十年增加一倍。n70%发生在6585岁之间。n预计美国有100150万Af。心房颤动的研究进展第2页3概况n即使在冠心病发病率较低种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。n65岁以上，Af5%n即使在矫正了年纪和其它危险因子后，AF发病率也在不停增加。nAF者：n中风危险性增加35倍nCHF危险性增加3倍n死亡危险性增加1.53倍心房颤动的研究进展第3页4概况nAF经常与心脏病相关，但约30%无基础心脏病。n心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STAT study）。心房颤动的研究进展第4页5概况nAF发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶相关。n一些心肌纤维能够从左心房一直延伸到肺静脉，并能够快速放电。n心房连续心动过速能够造成心房机械和电学重构，心房不应期缩短及对频率适应不良，使得房颤易于复发。n在心房发生这些改变并不均匀，与心房负担相关。心房颤动的研究进展第5页6概况n房颤症状：变异很大，影响原因多。n心室率n心功效n伴用药品n个体感觉差异n快而不规则心率以及房室次序协同作用丧失，既与心功效损伤相关，又与症状相关。心房颤动的研究进展第6页7概况n主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、极少有晕厥。n栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF第一临床表现。心房颤动的研究进展第7页8心房颤动心电图表现心房颤动的研究进展第8页9概况n3P分类法Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF（发作性）（稳定性）（持久性）AF初发AF 慢性 AF心房颤动的研究进展第9页10概况nParoxysmal（发作性）：能够自行终止，通常在48小时内，能够重复发作。nPersistent（稳定性）：经过化学或电转复能够恢复窦性心律。nPermanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。心房颤动的研究进展第10页11常规处理-初发性房颤n大约有50%新近发生AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。n对心室率极快引发血流动力学不稳定者，应紧急转复。这类患者通常为预激综合症或有显著器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。心房颤动的研究进展第11页12常规处理-急性心室率控制n大多数患者需要控制心室率以改进血流动力学状态和症状。n治疗目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在8090次/分以下。n有心衰时，应用利尿剂和血管扩张能够减轻肺充血，有利于降低心室率。心房颤动的研究进展第12页13常规处理-急性心室率控制n地高辛（Digoxin）同时含有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药品。n地高辛经过提升迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。心房颤动的研究进展第13页14常规处理-急性心室率控制n许多情况下，尤其在开胸手术后，选择受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更加好。n这类制剂共同问题是在心力衰竭和低血压时要小心。n心衰及低血压心房颤动的研究进展第14页15控制心室率药品-钙通道阻滞剂n地尔硫卓（Diltiazem）n静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。n静滴维持量为510mg/h。n长久口服治疗：90360mg/天。n疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提升其浓度。心房颤动的研究进展第15页16控制心室率药品-钙通道阻滞剂n维拉帕米（Verapamil）n静脉注射，23分钟内510mg，必要时30分钟后再用510mg。n静脉维持：5g/kg/min。n口服：天天120360mg。n疗效好，可能发生低血压。n与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。心房颤动的研究进展第16页17控制心室率药品-受体阻滞剂n美托洛尔（Metoprolol）n静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。n口服50100mg，Bid。n疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。心房颤动的研究进展第17页18控制心室率药品-受体阻滞剂n阿替洛尔（Atenolol）n静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。n口服25100mg，qd。n疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。心房颤动的研究进展第18页19控制心室率药品-受体阻滞剂nPropranolol（普萘洛尔）:n静脉注射，每2分钟1mg，总量15mg。n口服10120mg，tid。n疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。心房颤动的研究进展第19页20控制心室率药品-受体阻滞剂n艾司洛尔（Esmolol）n静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。n静脉维持：0.05mg/kg/min。n超短效，尤其适合用于术后患者。n注意低血压反应较常见。心房颤动的研究进展第20页21控制心室率药品-强心甙类n地高辛n静脉注射，0.250.5mg，24小时总量1mg。n口服天天0.1250.5mg。n疗效低到中等。n心衰时很好。n需几小时后才有减慢房室结传导作用。心房颤动的研究进展第21页22控制心室率药品-强心甙类n西地兰（Cedilanid）静脉注射，每次0.20.6mg，不少于5分钟，必要时26小时再给0.20.4mg，总量11.2mg。n注射后1030分钟起效，12小时达最大效应。n疗效低到中等。n心衰时很好。心房颤动的研究进展第22页23常规处理-转复心律n24小时内，7080%初发AF能够转复为窦性心律。n如未能自动转复，应考虑药品或电转复。n48小时以内非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞危险很低。n但超出48小时AF，或有高度栓塞危险瓣膜病患者，提议先抗凝3 周。心房颤动的研究进展第23页24常规处理-转复心律n 排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。n如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。n不论哪种方法，转复后均应继续应用华发令34周以防转复后血栓形成。n在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药品转复。心房颤动的研究进展第24页25常规处理-转复心律n48内AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为6090%。但时间长AF仅1530%能够转复。n假如药品转复失败，依然能够安全地进行电转复。nAF伴预激者，也可选择电转复。心房颤动的研究进展第25页26药品选择：n奎尼丁（Quinidine）:口服1.21.6g/天，分次用，转复率为4084%，适合于肾功效衰竭者，但副作用多。n普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150300mg，q8h。转复率4587%，适合于无心脏病者或Ia类药品无效者。副作用包含致心律失常作用（proarrhythmia），中等度负性肌力作用，胃肠道反应等。心房颤动的研究进展第26页27药品选择：n索他洛尔（Sotalol）：口服40240mg，bid，转复率854%。适合用于冠心病者、Ia类及Ic类药品无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应防止用于心衰。n胺碘酮（Amiodarone）:静注，57mg/kg，直到24小时总剂量12001500mg。口服，负荷量天天12001600mg，维持量100400mg,qd。转复率3773%，适合于慢性充血性心力衰竭、其它药品无效、肾衰。心房颤动的研究进展第27页28稳定性AFn两大策略：n恢复并维持窦律/控制心室率。n预防血栓栓塞。心房颤动的研究进展第28页29稳定性AFn长久控制心室率n受体阻断剂和 calcium channel blockers单独应用其中一个；n或与地高辛适用更有利于控制运动时心率。nAF时最理想心室率并不清楚。n休息时6080bpm，活动时90115bpm。nHolter帮助判断心率控制效果。心房颤动的研究进展第29页30稳定性 AFn恢复及维持窦律n假如AF连续超出48小时，则药品复律效果差，通常需要电转复。n有些病人可能一次转复后不再发作。n但多数患者转复后，假如不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。n不一样抗心律失常药效果相同，仅约50%患者能够维持窦律（amiodarone可能例外）。心房颤动的研究进展第30页31稳定性 AFn恢复及维持窦律n应依据不一样临床情况，选择药品。n对于重复发作连续性AF，并不清楚终究什么样患者适合重复进行转复。n对于心室率即使很好控制，依然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。心房颤动的研究进展第31页32预防血栓栓塞n抗血栓治疗：全部慢性AF患者、有高度危险复发AF窦律者。n研究提醒，用华法令抗凝，能够使中风危险性降低4481%。n血栓栓塞事件危险因子包含：n年纪65岁n中风或栓塞病史/一过性脑缺血n显著瓣膜性心脏病n高血压或糖尿病史n左房5cm、左室功效不全nCHD及CHF心房颤动的研究进展第32页33预防血栓栓塞n对“高危”患者，使INR（international normal ratio）保持在23情况下，华发令是安全。n单用阿司匹林（Aspirin）治疗作用不如华发令好（2025%v.s 6570%）。n假如没有危险原因，或应用华发令抗凝不安全，则应选取阿司匹林(75mg/d无效)。心房颤动的研究进展第33页345个随机试验AFASAK：阿司匹林75mg无效。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。试验 例 INR 控制在 华法林 危险性降低%栓塞事件%/年BAATF 420 1.52.7 3.0 0.4 86CAFA 378 2.03.0 4.6 3.4 45SPINAF 525 1.42.8 4.3 0.9 79AFASAK 1007 2.84.2 5.5 2.0 58SPAF 1330 2.04.5 7.4 2.3 67SPAFII 1100 2.04.5 1.9(aspirin)1.4 67心房颤动的研究进展第34页35发作性AF-怎样处理？n对于可自行终止重复发作AF，抗心律失常药即使能够显著降低发作，但仍有不少患者连续存在症状性心律失常。n抑制症状性AF并不能毁灭心律失常。很多患者依然有没有症状AF发作，增加了栓塞危险。心房颤动的研究进展第35页36发作性AF-怎样处理？n由迷走神经触发AF亚组：地高辛或受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选取disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）可能部分有效。n由交感神经触发AF亚组：受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。心房颤动的研究进展第36页37发作性AF-怎样处理？nIa和Ic类药品可用于无明确分型AF或无明确器质性心脏病者。n胺碘酮普通用于有显著心脏病者；或用于其它药品无效者。心房颤动的研究进展第37页38处理AF新方法n手术n走廊术（corridor operation）n左房分离术（left atrial isolation technique）n迷宫术（maze operation）心房颤动的研究进展第38页39处理AF新方法n心房起搏n心房按需n右房双部位起搏n双心房起搏心房颤动的研究进展第39页40处理AF新方法n经静脉心房除颤（TADF）n植入心房除颤器（IAD）n导管消融（Catheter Ablation）心房颤动的研究进展第40页41初发性AF血流动力学不稳定血流动力学稳定紧急转复采取维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂或地高辛控制心室率应用抗凝剂并确定病因转复为窦性心律继续房颤AF48 h和（或）有心瓣膜病抗心律失常治疗和（或）直流电复律口服抗凝剂3周后再进行复律治疗心房颤动的研究进展第41页42谢谢大家！再见！心房颤动的研究进展第42页