北医药物治疗学-高血压及其药物治疗.ppt

高血压及其药物治疗hypertension&therapy主要内容临床基础高血压的治疗治疗目标治疗策略非药物治疗 高血压的药物治疗药物治疗原则治疗高血压的药物高血压的用药选择与合理用药合并其他疾病的高血压治疗选择2011-9-302北京大学药学院 聂临床基础概念流行病学分类病因和发病机制、病理生理临床表现与并发症诊断与评估高血压相关危险因素2011-9-303北京大学药学院 聂高血压(Hypertension,HTN)以体循环动脉压增高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征最常见的心血管疾病非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg2011-9-304北京大学药学院 聂高血压高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，最终将导致心、脑、肾、血管病变15-18年长期随访，因心、脑、肾并发症死亡31%，脑卒中占首位研究显示，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关性我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数40%以上2011-9-305北京大学药学院 聂我国人群死亡原因统计Jiang He,Dongfeng Gu,Xigui Wu,Kristi Reynolds,et al.Major Causes of Death among Men and Women in China.N Engl J Med 2005;353:1124-34.2011-9-306北京大学药学院 聂我国人群死亡原因统计Jiang He,Dongfeng Gu,Xigui Wu,Kristi Reynolds,et al.Major Causes of Death among Men and Women in China.N Engl J Med 2005;353:1124-34.2011-9-307北京大学药学院 聂高血压高血压一级预防预防高血压的发生高血压二级预防预防治疗高血压，预防心脑血管疾病的发生高血压三级预防减少心脑血管病事件的死亡2011-9-308北京大学药学院 聂7.73%11.88%18.8%5.11%流行病学2011-9-309北京大学药学院 聂流行病学30%25%6%治疗率治疗率2011-9-3010北京大学药学院 聂流行病学北方高于南方北方高于南方沿海高于内地沿海高于内地男性高于女性男性高于女性2011-9-3011北京大学药学院 聂赵秀丽陈捷崔艳丽等.中国14省市高血压现状的流行病学研究J.中华医学杂志，2006，86（16）：1148分类原发性高血压（95%）继发性高血压（1%5%）肾脏疾病肾实质性高血压（肾小球肾炎、糖尿病肾病等）肾血管性高血压（肾动脉狭窄）内分泌疾病 原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症血管疾病 多发性大动脉炎、主动脉缩窄2011-9-3012北京大学药学院 聂病因遗传40%环境60%遗传因素主要基因显性遗传、多基因相关联遗传父母无高血压病，子女发病几率3.1%父母一方有，则28.3%父母双方有，可达46%同卵双生者，一致率90%2011-9-3013北京大学药学院 聂病因环境因素营养成分高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒精神应激其他因素体重、年龄阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗2011-9-3014北京大学药学院 聂病因药物肾上腺皮质激素大量乙醇安非他明/食欲抑制药环孢素和免疫抑制剂红细胞生成素甘草非甾体抗炎药口服避孕药口服减轻充血药（伪麻黄碱）2011-9-3015北京大学药学院 聂发病机制动脉血压动脉血压 =心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血管充盈度）（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血管充盈度）年轻高血压年轻高血压年轻高血压年轻高血压 =心输出量心输出量心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力 中年高血压中年高血压中年高血压中年高血压 =心输出量心输出量心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力 老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压 =心输出量心输出量心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力总外周血管阻力 2011-9-3016北京大学药学院 聂发病机制交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进 交感激活型交感激活型容量依赖型容量依赖型肾素依赖型肾素依赖型肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统激活系统激活肾脏对水钠的调节肾脏对水钠的调节血管内皮功能异常血管内皮功能异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗2011-9-3017北京大学药学院 聂RAASAT2受体受体血管血管紧张素原素原血管血管紧张素素I肾素素球球旁旁细胞胞血管血管紧张素素IIAT1受体受体 肾小管小管钠重吸收重吸收 释放放醛固固酮 血管平滑肌收血管平滑肌收缩血管平滑肌重塑血管平滑肌重塑交感活性交感活性？2011-9-3018北京大学药学院 聂病理生理心脏左心室肥厚、扩大向心性肥厚、离心性肥厚心肌肥厚包括心肌细胞体积增大,间质增生 血管结构改变血管活性物质失衡 大中动脉：内弹力膜增厚、平滑肌增厚、纤维组织增生 顺应性降低小（微）动脉：透明样硬化，决定总外周血管阻力的主要因素2011-9-3019北京大学药学院 聂病理生理 肾脏肾小动脉硬化早期细小动脉痉挛，晚期管壁缺氧、呈透明样变性肾小管对缺血较肾小球敏感，肾脏受累的最早表现是夜尿增多；尿白蛋白、转铁蛋白亦是早期发现肾功能损害的敏感指标脑中小的动脉硬化（高血压脑血管最易受损，对缺血尤为敏感）视网膜病变2011-9-3020北京大学药学院 聂临床表现症状头晕、头痛、头胀乏力、失眠、工作能力下降等体征血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化）心脏杂音并发症高血压危象、高血压脑病、心、脑、肾、血管损害患者的主观患者的主观症状和血压症状和血压升高的程度升高的程度可不一致可不一致2011-9-3021北京大学药学院 聂诊断非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg2011-9-3022北京大学药学院 聂血压测量诊室血压最常用白大衣血压动态血压可评估短时变异和昼夜节律避免白大衣效应家庭血压避免白大衣效应增加治疗依从性2011-9-3023北京大学药学院 聂诊断 类型类型收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值 13013985891级高血压级高血压14015990992级高血压级高血压1601791001093级高血压级高血压 180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压亚组：临界高血压130139130,HDL-C40早发心血管家族史一级亲属发病年龄 50岁腹型肥胖（男 90cm，女 85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2)靶器官损害伴临床疾患2011-9-3026北京大学药学院 聂2011-9-30北京大学药学院 聂27危险分层1级级140159/或或9099 2级级160179/或或1001093级级180/或或110无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3个或以上危险因素或靶个或以上危险因素或靶器官损害或器官损害或糖尿病糖尿病 高危高危 高危高危 极高危极高危 与高血压有关的临床疾病与高血压有关的临床疾病 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 2011-9-3028北京大学药学院 聂高血压的治疗治疗目标降低血压，使血压降至正常范围最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险治疗对象治疗对象降压目标降压目标(mmHg)一般一般140/90合并糖尿病或慢性肾病者合并糖尿病或慢性肾病者130/80老年收缩期高血压老年收缩期高血压SBP 140150；DBP90，但不低于，但不低于702011-9-3030北京大学药学院 聂治疗策略2011-9-3031北京大学药学院 聂非药物治疗-生活方式干预控制体重（BMI80次/分)的中青年患者心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛）陈旧心肌梗死高危冠状动脉疾病阵发性室上性心动过速和房颤甲亢周期性偏头痛2011-9-3052北京大学药学院 聂受体阻滞剂非选择性（1,2）普萘洛尔索他洛尔噻吗洛尔纳多洛尔吲哚洛尔选择性（1）美托洛尔阿替洛尔比索洛尔作用于1+受体拉贝洛尔卡维地洛2011-9-3053北京大学药学院 聂美托洛尔心脏选择性，大剂量时选择性消失显著降低血压，并不引起直立性低血压和电解质紊乱其他作用：用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于快速性心律失常本品能拮抗儿茶酚胺效应，可治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常2011-9-3054北京大学药学院 聂美托洛尔2011-9-3055北京大学药学院 聂美托洛尔不良反应：常见：发生率约为10%，通常与剂量有关一般不良反应：疲劳，头痛，头晕循环系统：肢端发冷，心动过缓胃肠系统：腹痛，恶心，呕吐，腹泻和便秘相互作用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和受体阻滞剂对于房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用，避免与维拉帕米合用，与地尔硫卓合用时调整剂量2011-9-3056北京大学药学院 聂比索洛尔高选择性1-肾上腺受体拮抗剂，无内在拟交感活性在超出治疗剂量时仍具有一定的1-受体选择性作用通常不会影响呼吸道阻力和2调节的代谢效应50%通过肝脏代谢，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出，由于药物从肾脏和肝脏清除的比例相同，轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要进行剂量调整2011-9-3057北京大学药学院 聂比索洛尔2011-9-3058北京大学药学院 聂受体阻滞剂特点比较类别类别药名药名心脏选择性心脏选择性脂溶性脂溶性ISA临床特点临床特点非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔支气管哮喘支气管哮喘和房室传导和房室传导阻滞者禁用阻滞者禁用索他洛尔索他洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔（）纳多洛尔纳多洛尔选择性选择性比索洛尔比索洛尔导致支气管导致支气管收缩的不良收缩的不良反应减少反应减少阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔作用于作用于1+受体受体拉贝洛尔拉贝洛尔可用于妊娠可用于妊娠高血压高血压卡维地洛卡维地洛可用于有症可用于有症状的状的HFISA拟交感活性拟交感活性2011-9-3059北京大学药学院 聂阻滞剂的1受体选择性选择比率（%）比索洛比索洛尔尔倍他洛倍他洛尔尔美托洛美托洛尔尔阿替洛阿替洛尔尔卡维地卡维地洛洛Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-1262011-9-3060北京大学药学院 聂选择性越高，选择性越高，降压幅度越大降压幅度越大比索洛尔(n=44)美托洛尔(n=43)SBPDBP801001201401601800周2周4周血压(mmHg)选择比率(%)比索洛尔比索洛尔美托洛尔Haasis R et al.Eur Heart J 1987;8(suppl M):103-113Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-1262011-9-3061北京大学药学院 聂水脂双溶的水脂双溶的受体阻滞剂药动学特性较好受体阻滞剂药动学特性较好胃肠吸收胃肠吸收肝脏肝脏“首过效应首过效应”生物生物利用度利用度血浆血浆半衰期半衰期通过通过血脑屏障血脑屏障亲脂性亲脂性快，吸收率高快，吸收率高高高低低短短易易亲水性亲水性吸收率低吸收率低低低低低长长难难水脂双溶水脂双溶吸收率高吸收率高低低高高长长易易2011-9-3062北京大学药学院 聂 无内在无内在ISA、高选择性的、高选择性的1阻滞剂治疗阻滞剂治疗MI疗效更佳疗效更佳无无ISA选择性选择性无无ISA的的阻滞剂阻滞剂-30-20-10有有ISA的的阻滞剂阻滞剂0死亡率降低（%）无无ISA非选择性非选择性有有ISA选择性选择性有有ISA非选择性非选择性2011-9-3063北京大学药学院 聂受体阻滞剂特点比较类别类别药名药名心脏选择性心脏选择性脂溶性脂溶性ISA临床特点临床特点非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔支气管哮喘支气管哮喘和房室传导和房室传导阻滞者禁用阻滞者禁用索他洛尔索他洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔（）纳多洛尔纳多洛尔选择性选择性比索洛尔比索洛尔导致支气管导致支气管收缩的不良收缩的不良反应减少反应减少阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔作用于作用于1+受体受体拉贝洛尔拉贝洛尔可用于妊娠可用于妊娠高血压高血压卡维地洛卡维地洛可用于有症可用于有症状的状的HFISA拟交感活性拟交感活性2011-9-3064北京大学药学院 聂受体阻滞剂的安全性不良反应：支气管痉挛心功能抑制监测：心率2011-9-3065北京大学药学院 聂受体阻滞剂的安全性禁用：心脏传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病患者慎用胰岛素依赖性糖尿病患者2011-9-3066北京大学药学院 聂受体阻滞剂的安全性非选择性-阻滞剂增加甘油三酯，减少HDL，血脂异常患者需监测血脂停药：需慢停。否则可引起血压反弹、心绞痛发作，应每3天减少50%可抑制心肌收缩力，故不宜与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用2011-9-3067北京大学药学院 聂钙离子拮抗剂（Calcium Channel Blocker）阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流使血管平滑肌松弛，舒张血管而降压，不减少心输出量可用于各种程度的高血压尤其适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛者非二氢吡啶类药物除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用2011-9-3068北京大学药学院 聂钙离子拮抗剂二氢吡啶类硝苯地平尼莫地平尼索地平非洛地平尼群地平氨氯地平非二氢吡啶类维拉帕米地尔硫卓2011-9-3069北京大学药学院 聂硝苯地平第一代二氢吡啶类扩张正常供血区或缺血区冠状动脉，缓解心绞痛扩张周围动脉，降低心室后负荷，减少心肌耗氧量在心肌缺血再灌注时，可降低心肌细胞钙超载所致的心肌损害，有利于心功能恢复对窦房结与房室结功能影响较小，外周血管扩张作用更强，更适用于治疗心绞痛合并高血压，窦性心动过缓或传导功能失常的患者对呼吸道功能无影响，疗效优于BB2011-9-3070北京大学药学院 聂硝苯地平口服吸收好，约30分钟后达血药峰浓度舌下含服吸收快，23分钟起效，20分钟达高峰消除半衰期为1.7-3.4小时硝苯地平控释片首次给药后6-12小时达到高值稳定水平，多剂量给药后血药浓度得到维持速释剂不适宜与高血压的长期治疗缓控释剂应整粒/片吞服2011-9-3071北京大学药学院 聂硝苯地平缓释片：纳新同，宜欣控释片：拜新同，欣然2011-9-3072北京大学药学院 聂硝苯地平不良反应：短暂且温和面部潮红外周水肿头晕，头痛，恶心，乏力相互作用通过CYP450 3A4系统代谢，肝药酶诱导剂或抑制剂影响其代谢诱导剂：利福平，苯妥英钠，苯巴比妥抑制剂：抗真菌药，西咪替丁环孢素、他克莫司2011-9-3073北京大学药学院 聂氨氯地平第二代二氢吡啶类对周围血循环作用突出，对血管的选择性强口服起效时间2496小时，半衰期48h（肝功能正常者），肝功能异常者半衰期60h降压平稳，持续时间长适用于心绞痛者2011-9-3074北京大学药学院 聂氨氯地平络活喜，压氏达2011-9-3075北京大学药学院 聂钙离子拮抗剂作用比较类别类别药物药物临床特点临床特点二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平对窦房结或房室结的传导作用改变小对窦房结或房室结的传导作用改变小适用于：适用于：单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压伴稳定型心绞痛伴稳定型心绞痛冠状动脉或颈动脉粥样硬化冠状动脉或颈动脉粥样硬化伴周围血管病伴周围血管病硝苯地平控释片硝苯地平控释片尼卡地平尼卡地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平尼群地平尼群地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类地尔硫卓地尔硫卓减低窦房结和房室结自律性，可用于治疗减低窦房结和房室结自律性，可用于治疗室上性心律失常，心脏传导阻滞者禁用室上性心律失常，心脏传导阻滞者禁用维拉帕米维拉帕米2011-9-3076北京大学药学院 聂新一代钙拮抗剂的一般特性大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳对特异的血管选择性高生物利用度高副作用小，耐受性好2011-9-3077北京大学药学院 聂钙离子拮抗剂的安全性不良反应：二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制禁用慎用：心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂2011-9-3078北京大学药学院 聂血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）高血压和心衰治疗中的一大进展通过抑制ACE使血管紧张素的生成减少激活缓激肽使血管扩张，血压降低对各种程度的高血压均有一定的降压作用对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适合适用症最广的一类降压药2011-9-3079北京大学药学院 聂ACEIsACE是一种Zn+依赖性的金属肽酶ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn+结合，使之失活与ACE的Zn+活性基团结合的配基可以是巯基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI与ACE结合比前者更牢固，因此作用较强而持久2011-9-3080北京大学药学院 聂ACEIs的临床优点对心脏的保护作用：对心室肥厚的影响对心力衰竭的影响对心肌梗死的影响对肾脏的保护作用对糖尿病的影响对血管的保护作用2011-9-3081北京大学药学院 聂ACEI对心室肥厚的影响左室肥厚是高血压患者心血管事件一项重要的独立危险因素ACEI可逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的总死亡率按血压mmHg下降计算，ACEI这一作用较其它降压药大2倍该效应对血管性肥厚同样有效2011-9-3082北京大学药学院 聂ACEI对心力衰竭的影响ACEI可防止心肌扩张及进行性心室重塑Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study表明，ACEI可使症状性充血性心力衰竭病人死亡率下降27在左室功能不全的研究中发现，ACEI对轻度有症状的心衰病人同样显著降低心血管病死亡率2011-9-3083北京大学药学院 聂ACEI对心肌梗死的影响中国的CCSI研究：13634例发生急性心梗的患者在36小时内服用卡托普利(开搏通)，4周后心血管死亡率下降6.6%SAVE研究用卡托普利对急性心梗后316天及左室功能不全(LVEF265mol/L或3mg/dL)2011-9-3094北京大学药学院 聂血管紧张素受体阻滞剂（ARB）通过阻滞血管紧张素受体型，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用对逆转左室肥厚、保护肾功能、延缓心力衰竭及肾病的进展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型临床试验的证据适应症与ACEI类似，但不引起 咳嗽反应，病人耐受性较好目前主要用于ACEI治疗后发生干咳且不能耐受的患者2011-9-3095北京大学药学院 聂ARBs氯沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsartan)2011-9-3096北京大学药学院 聂ARBs的安全性不良反应：头痛、头晕血管性水肿（罕见）、高血钾无明显相互作用2011-9-3097北京大学药学院 聂受体阻滞剂（Alpha Receptor Blocker）选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降大多数情况下，可安全有效地降低血压适用于血脂异常或糖耐量异常的病人对高血压病人心血管的影响尚无证据主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点2011-9-3098北京大学药学院 聂受体阻滞剂哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度44-70，特拉唑嗪结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度90，多沙唑嗪长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性低血压较为少见适用于男性前列腺肥大及有糖耐量异常的高血压患者2011-9-3099北京大学药学院 聂2011-9-30100北京大学药学院 聂受体阻滞剂的安全性不良反应：首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸少见：头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少2011-9-30101北京大学药学院 聂受体阻滞剂的临床特点优点：降压作用明确对血糖、血脂代谢无副作用缺点：可能出现直立性低血压耐受性较差2011-9-30102北京大学药学院 聂复方制剂不同作用机制的两种小剂量降压药组成使用方便改善治疗依从性常用固定配比复方制剂：传统：复方利血平复方利血平氨苯蝶啶（降压O号）新型：ACEI+噻嗪类：厄贝沙坦-氢氯噻嗪ARB+噻嗪类：氯沙坦钾-氢氯噻嗪BB+噻嗪类：比索洛尔-氢氯噻嗪，美托洛尔-氢氯噻嗪降压药+其他心血管药：二氢吡啶类+他汀类2011-9-30103北京大学药学院 聂 其他中枢交感神经抑制剂：可乐定甲基多巴周围交感神经抑制剂：胍乙啶利血平直接血管扩张剂：肼苯达嗪肾素抑制剂阿利吉伦2011-9-30104北京大学药学院 聂降压药的合理使用2011-9-30北京大学药学院 聂105降压药的合理使用选择降压药物时应考虑的个体因素病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用患者所用的药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力2011-9-30106北京大学药学院 聂降压药的选择药物种类药物种类利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARB 钙拮抗剂钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂适应证适应证心力衰竭心力衰竭老年病人老年病人收缩期高收缩期高血压血压心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死糖尿病伴糖尿病伴蛋白尿蛋白尿心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病收缩期高血压收缩期高血压糖耐量降低糖耐量降低前列腺肥大前列腺肥大糖耐量降低糖耐量降低禁忌证禁忌证痛风痛风哮喘及哮喘及COPD2型糖尿病型糖尿病运动员运动员周围血管疾病周围血管疾病心脏传导阻滞心脏传导阻滞妊娠妊娠妊娠妊娠双侧肾动双侧肾动脉狭窄脉狭窄妊娠妊娠体位性低血体位性低血压压慎用慎用糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症年轻男性年轻男性妊娠妊娠高甘油三脂血高甘油三脂血症症充血性心衰充血性心衰(维拉帕米及维拉帕米及地尔硫卓禁用）地尔硫卓禁用）2011-9-30107北京大学药学院 聂2011-9-30北京大学药学院 聂1082010高血压防治指南合并其他疾病的高血压药物治疗选择合并疾病/伴随状态药物选择(按照先后顺序)1.心力衰竭(LVEF 40%)ACEI(or ARB);利尿剂(常用袢利尿剂);BB*,醛固酮拮抗剂*2.心肌梗死后BB*,ACEI,醛固酮拮抗剂3.冠心病风险高(冠脉综合症如心绞痛 w/o 心梗)BB*,噻嗪类利尿剂,ACEi,CCB(常用非二氢吡啶类)4.糖尿病(预防肾病)ACEI(or ARB)通常与噻嗪类合用,BB,CCB5.慢性肾功能不全ACEI(or ARB);可能需用袢利尿剂6.预防卒中噻嗪类,ACEI(联合用药)2011-9-30109北京大学药学院 聂 JNCVII高血压危象高血压急症：血压严重升高伴进行性靶器官功能不全高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害药物选用：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔2011-9-30110北京大学药学院 聂降压药的合理使用单药治疗用于原始血压接近于目标血压的患者JNC7定义为SBP高出20mmHg，DBP高出10mmHg（即1级高血压）联合用药2011-9-30111北京大学药学院 聂ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT 90INSIGHTINVESTMAPHYMRC IMRC IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%众多临床实践证实：大多数高血压患者需联合治疗才能达标0102030405060708090100%Coca A.J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:2935联合治疗患者比例（%）2011-9-30112北京大学药学院 聂 CV risk=(BPPower+CVProtection)Compliance什么是一个联合治疗基础用药的条件？什么是一个联合治疗基础用药的条件？降压疗效降压疗效降压疗效降压疗效心血管保护心血管保护心血管保护心血管保护依从性依从性2011-9-30113北京大学药学院 聂联合用药2011-9-30114北京大学药学院 聂联合用药2011-9-30115北京大学药学院 聂高血压药物治疗策略A:ACEI/ARB;B:受体阻滞剂;C:二氢吡啶类钙离子拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂；F:低剂量复方制剂低剂量复低剂量复方制剂成方制剂成为新趋势为新趋势2011-9-30116北京大学药学院 聂高血压患者的随访2011-9-30117北京大学药学院 聂相关危险因素的处理调脂治疗抗血小板治疗血糖控制综合干预多重危险因素2011-9-30118北京大学药学院 聂参考资料陈灏珠，林果为.实用内科学（第13版）M.北京：人民卫生出版社，2009.中国高血压防治指南（2010年修订版）The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)2011-9-30119北京大学药学院 聂复习重点掌握高血压的概念，诊断危险分层了解并熟悉高血压的病因与发病机制掌握高血压治疗目标理解并掌握治疗策略、治疗原则熟悉并掌握常用降压药的分类、降压特点、临床优势掌握合并其他疾病的高血压患者降压药物选择倾向2011-9-30120北京大学药学院 聂谢谢！