航道申请表范本.doc

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道）
许可申请表（示范文本）
航道名称: XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程
项目名称
改建自来水倒虹管
申请人
名称/姓名
XX市自来水公司
地址
XX市XX路XX号
法定代表人/负责人
张三
电 话
1234567
邮政编码
200000
受委托人
李四
电 话
7654321
邮政编码
200000
申请
事项
情况
地点
XX运河61K+780
结构型式
管线用途
管（隧）道外径（米）
管（隧）道顶标高（米）
单一管道水下过河
输水
1.0
-3.0
左岸入土点离航道边缘距离（米）
右岸入土点离航道边缘距离（米）

4.0
4.0

河面宽度(米)
航槽设计底标高(米)
航槽实际底标高(米)
最低通航水位(米)
70
-0.2
-1.0
2.00
申 请 理 由
为改善我市自来水供水条件，我公司拟对部分输水线路进行改造，现申请改造我公司穿越XX运河的自来水倒虹管。该自来水管道为单一管道水下过河，管道外径1.0米，在XX运河61K+780处穿越航槽，管道顶标高-3.0米，左、右岸入土点离航道边缘距离均为4.0米。
附
送
资
料
1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、航道断面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。
备注
无
申请人： XX市自来水公司(印)
日 期： 2005 年 4 月 1 日
注：斜体字为申请人填制内容。
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）
许可申请表（示范文本）
航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：废黄河高程
项目名称
架设跨河电力线
申请人
名称/姓名
江苏省电力公司XX县供电公司
地址
XX县XX路XX号
法定代表人/负责人
张三
电 话
1234567
邮政编码
200000
受委托人
李四
电 话
7654321
邮政编码
200000
申请
事项
情况
地点
XX船闸下游1.85KM
结构型式
电压等级（KV）
净高（米）
塔式一跨过河
110
19.25
左岸塔杆离航道边缘距离（米）
右岸塔杆离航道边缘距离（米）

70
70

河面宽度(米)
最高通航水位(米)
45
7.4
申 请 理 由
为建设XX线供电工程，现申请跨越XX运河架设110V电力线。塔式架设、一跨过河，缆线夏季垂弧最低点19.25米，左、右岸塔杆离航道边缘距离均
为70米。架设地点位于XX船闸下游1.85KM处。
附
送
资
料
1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、过河线缆立面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。
备注
无
申请人： 江苏省电力公司XX县供电公司(印)
日 期： 2005 年 4 月 1 日
注：斜体字为申请人填制内容。
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）
许可申请表（示范文本）
航道名称：XX运河 等级：四级 　 高程系统：吴淞高程
项目名称
建设架空管道
申请人
名称/姓名
XX市XX化工公司
地址
XX市XX路XX号
法定代表人/负责人
张三
电 话
1234567
邮政编码
200000
受委托人
李四
电 话
7654321
邮政编码
200000
申请
事项
情况
结构型式
杆式一跨过河
地 点
XX运河70K+800
轴线的法线与水流流向的交角（º）
/
用 途
输送原料
管道（槽）底高程
跨径（米）
左墩柱顶标高（米）
右墩柱顶标高（米）
净高（米）
11.0
60
/
/
7.0
侧高（米）
净宽（米）
上底宽（米）
斜边水平距离（米）

/
58
58
/

河面宽度
（米）
设计最高通航水位(米)
设计最低通航
水位(米)
设计河底
高程(米)
实际河底
高程(米)
50
4.0
2.0
/
/
与相邻水上过河建筑物的轴线间距
与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离
300
/
申请理由
为跨河输送化工原料，现申请跨越XX运河架设管道一根。杆式架设、一跨过河，管底高程11.0米，跨径60米，净宽、上底宽均为58米，架设地点位于XX运河70K+800处，与相邻最近的桥梁约300米。
附
送
资
料
1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.航道平面、断面图；4.管道平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.管道净高提示牌的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。
备注
无
申请人： XX市XX化工公司(印)
日 期： 2005 年 4 月 1 日
注：斜体字为申请人填制内容。
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头）
许可申请表（示范文本）
航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程
项目名称
建设临时码头
申请人
名称/姓名
无锡市XX镇人民政府
地址
无锡市XX镇XX路XX号
法定代表人/负责人
张三
电 话
1234567
邮政编码
200000
受委托人
李四
电 话
7654321
邮政编码
200000
申请事项情况
地点（岸别）
XX运河15K+972-16K+052（左岸）
结构型式
港池尺寸（长×宽）（米）
翼墙与码头前沿的夹角（゜）
挖入式
60×20
45
与航道中心线距离（米）
距交叉口长度（米）
与相邻桥梁之间距离（米）
62
/
500
拟建码头驳岸顶标高（米）
申请设置吊机
（台）
吊机距河口线距离（米）

5.5
4
62

河面宽度
(米)
设计最高通航
水位(米)
设计最低通航
水位(米)
设计河底高程(米)
实际河底高程
(米)
78
4.0
2.0
0
-1.0
申 请 理 由
为建设农村公路，方便运送砂石料，我镇拟在XX运河15K+972-16K+052左岸建设临时码头一座，为挖入式结构，码头前沿距离航道中心线62米，距离相邻桥梁500米，翼墙与码头前沿的夹角45゜。
附
送
资
料
1.有效身份证明材料； 2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.码头平面位置图、护岸结构图、航道平面图、航道断面图、港池断面图；4.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；5.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。
备注
拟建码头为临时设施，使用期限为半年。
申请人： 无锡市XX镇人民政府(印)
日 期： 2005 年 4 月 1 日
注：斜体字为申请人填制内容。
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）
许可申请表（示范文本）
航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程
项目名称
新建XX大桥
申请人
名称/姓名
江苏XX市XX镇政府
地址
XX市XX镇XX路
法定代表人/负责人
张三
电 话
1234567
邮政编码
200000
受委托人
李四
电 话
7654321
邮政编码
200000
申请
事项
情况
结构型式
斜拉桥
地 点
XX运河8K＋100处
轴线的法线与航道中心线的交角（º）
0
水流横向流速（米／秒）
0
梁底高程
跨径（米）
左承台顶高（米）
右承台顶高（米）
净高（米）
11.9
100
/
/
7
侧高（米）
净宽（米）
上底宽（米）
斜边水平距离（米）
通航孔（个）
/
88
88
/
1
河面宽度
（米）
设计最高通航水位(米)
设计最低通航水位(米)
设计河底
高程(米)
实际河底
高程(米)
78
4.9
2.40
0
-0.2
与相邻水上过河建筑物的轴线间距
与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离
2000米
1000米
申请理由
为加快我镇路网建设，申请在XX运河8K＋100处新建桥梁一座，桥梁一跨过河、水中无墩桩，通航净高7米。
附
送
资
料
1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.航道平面、断面图；4.桥梁平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.桥梁净高提示牌、桥名牌、（非一跨过河的桥梁）桥涵标、桥区航标的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。
备注
无
申请人： 江苏XX市XX镇政府(印)
日 期： 2005 年 4 月 1 日
注：斜体字为申请人填制内容。
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）
许可申请表（示范文本）
航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程
项目名称
新开挖取、排水口
申请人
名称/姓名
XX市XX公司
地址
XX市XX路XX号
法定代表人/负责人
张三
电 话
1234567
邮政编码
200000
受委托人
李四
电 话
7654321
邮政编码
200000
申请事项情况
建筑物名称
XX公司生产用取、排水口
地点
取水口103K+520；排水口103K+450
岸别
右岸
抽（排）水口
结构形式
顺直式
管口直径(米)
0.6
流量(立方米/秒)
取水口：0.056
排水口：0.041
伸出岸线
距离(米)
0
横向流速
(米/秒)
取水口：0.15
排水口：0.14

船厂
房屋及其他设施
占用岸线(米)
/
下水方式
/
前沿顶高程(米)
/
纵深(米)
/
距航道中心线距离(米)
/
航道交叉道口
弯曲半径（米）
占用岸线（米）
专用航道纵深（米）
专用航道口宽（米）
专用航道底宽（米）
专用航道护岸型式
/
/
/
/
/
/
申请理由
我公司为生产需要，申请在XX运河103K+520、103K+450右岸分别建设取水口、排水口各一个。取（排）水口采用顺直式结构形式，管口直径0.6米，横向流速经计算为取水口0.15米/秒，排水口为0.14米/秒。
附
送
资
料
1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.取（排）水口平面位置图、航道断面图、取（排）水设计横向流速；4.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；5.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。
备注
无
申请人： XX市XX公司(印)
日 期： 2005 年 4 月 1 日
注：斜体字为申请人填制内容。
通航河流设置专用标志以及专用航标的撤除、位置移动和其他状况改变
许可申请表（示范文本）
航道名称: XX运河 等级：四级
项目名称
设置企业专用示位标
申请人
名称/姓名
XX市XX煤炭公司
地址
XX市XX路XX号
法定代表人/负责人
张三
电 话
1234567
邮政编码
200000
受委托人
李四
电 话
7654321
邮政编码
200000
申请
事项
情况
地点
XX运河28K+500右岸
标志种类
标志规格
能源
灯器
专用标
杆形7.5米
太阳能配镉镍蓄电池
Ф155 LED灯
河面宽度(米)
最高通航水位（米）
最低通航水位(米)
200
23.00
17.00
申 请 理 由
因生产需要，我公司开辟了通往生产作业区域的专用航道一条，现申请在专用航道上设置示位标一座。
附
送
资
料
1.有效身份证明材料；
2.专用（设）标志配布图、外形尺寸的选择、灯光能源选用的设计方案；
3.涉及损坏护岸、绿化的应提供恢复或补偿方案。
备注
无
申请人：XX市XX煤炭公司(印)
日 期：2005 年 4 月 1 日
注：斜体字为申请人填制内容。
因施工作业需要搬迁、拆除航标
许可申请表（示范文本）
航道名称: XX运河 等级：四级
项目名称
因施工作业需要搬迁示位标
申请人
名称/姓名
XX市XX航道疏浚公司
地址
XX市XX路XX号
法定代表人/负责人
张三
电 话
1234567
邮政编码
200000
受委托人
李四
电 话
7654321
邮政编码
200000
申请
事项
情况
地点
XX运河28K+500右岸
航标种类
航标规格
能源
灯器
示位标
杆形7.5米
太阳能配镉镍蓄电池
Ф155 LED灯
河面宽度(米)
最高通航水位（米）
最低通航水位(米)
200
23.00
17.00
申 请 理 由
因航道整治工程需要，我公司申请暂时搬迁XX运河28K+500右岸示位标，并在上游100米处设置浮标一座，待工程结束后再将原示位标复位、浮标撤除。特此申请。
附
送
资
料
1.有效身份证明材料；
2.搬迁、拆除的航标所处航段图、新的航标配布方案；
3.涉及损坏护岸、绿化的应提供恢复或补偿方案。
备注
无
申请人：XX市XX航道疏浚公司(印)
日 期：2005 年 4 月 1 日
注：斜体字为申请人填制内容。