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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道） 许可申请表（示范文本） 航道名称: XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 改建自来水倒虹管 申请人 名称/姓名 XX市自来水公司 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 地点 XX运河61K+780 结构型式 管线用途 管（隧）道外径（米） 管（隧）道顶标高（米） 单一管道水
2、下过河 输水 1.0 -3.0 左岸入土点离航道边缘距离（米） 右岸入土点离航道边缘距离（米） 4.0 4.0 河面宽度(米) 航槽设计底标高(米) 航槽实际底标高(米) 最低通航水位(米) 70 -0.2 -1.0 2.00 申 请 理 由 为改善我市自来水供水条件，我公司拟对部分输水线路进行改造，现申请改造我公司穿越XX运河的自来水倒虹管。该自来水管道为单一管道水下过河，管道外径1.0米，在XX运河61K+780处穿越航槽，管道顶标高-3.0米，左、右岸入土点离航道边缘距离均为4.0米。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料；2.工
3、程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、航道断面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： XX市自来水公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 许可申请表（示范文本） 航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：废黄河高程 项目名称 架设跨河电力线
4、 申请人 名称/姓名 江苏省电力公司XX县供电公司 地址 XX县XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 地点 XX船闸下游1.85KM 结构型式 电压等级（KV） 净高（米） 塔式一跨过河 110 19.25 左岸塔杆离航道边缘距离（米） 右岸塔杆离航道边缘距离（米） 70 70 河面宽度(米) 最高通航水位(米) 45 7.4 申 请 理 由 为建设XX线供电工程，现申请跨
5、越XX运河架设110V电力线。塔式架设、一跨过河，缆线夏季垂弧最低点19.25米，左、右岸塔杆离航道边缘距离均 为70米。架设地点位于XX船闸下游1.85KM处。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、过河线缆立面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： 江苏省电力公司XX县供电公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请
6、人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许可申请表（示范文本） 航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 建设架空管道 申请人 名称/姓名 XX市XX化工公司 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 结构型式 杆式一跨过河 地 点 XX运河70K+800 轴线的法线与水流流向的交角（º
7、 / 用 途 输送原料 管道（槽）底高程 跨径（米） 左墩柱顶标高（米） 右墩柱顶标高（米） 净高（米） 11.0 60 / / 7.0 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） / 58 58 / 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) 50 4.0 2.0 / / 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 300 / 申请理由 为跨河输送化工原料，现申请跨越XX运河架设管道一
8、根。杆式架设、一跨过河，管底高程11.0米，跨径60米，净宽、上底宽均为58米，架设地点位于XX运河70K+800处，与相邻最近的桥梁约300米。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.航道平面、断面图；4.管道平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.管道净高提示牌的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： XX市XX化工公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1
9、日 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头） 许可申请表（示范文本） 航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 建设临时码头 申请人 名称/姓名 无锡市XX镇人民政府 地址 无锡市XX镇XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请事项情况 地点（岸别） XX运河15K+972-16K+052（左岸） 结构型式 港池尺寸（长×宽）
10、米） 翼墙与码头前沿的夹角（゜） 挖入式 60×20 45 与航道中心线距离（米） 距交叉口长度（米） 与相邻桥梁之间距离（米） 62 / 500 拟建码头驳岸顶标高（米） 申请设置吊机 （台） 吊机距河口线距离（米） 5.5 4 62 河面宽度 (米) 设计最高通航 水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底高程(米) 实际河底高程 (米) 78 4.0 2.0 0 -1.0 申 请 理 由 为建设农村公路，方便运送砂石料，我镇拟在XX运河15K+972-16K+052左岸建设临时码头一座，为挖入式
11、结构，码头前沿距离航道中心线62米，距离相邻桥梁500米，翼墙与码头前沿的夹角45゜。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料； 2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.码头平面位置图、护岸结构图、航道平面图、航道断面图、港池断面图；4.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；5.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 拟建码头为临时设施，使用期限为半年。 申请人： 无锡市XX镇人民政府(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建
12、筑物（桥梁） 许可申请表（示范文本） 航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 新建XX大桥 申请人 名称/姓名 江苏XX市XX镇政府 地址 XX市XX镇XX路 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 结构型式 斜拉桥 地 点 XX运河8K＋100处 轴线的法线与航道中心线的交角（º） 0 水流横向流速（米／秒） 0 梁底高程 跨径
13、米） 左承台顶高（米） 右承台顶高（米） 净高（米） 11.9 100 / / 7 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） 通航孔（个） / 88 88 / 1 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 设计最低通航水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) 78 4.9 2.40 0 -0.2 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 2000米 1000米 申请理由 为加快我镇路网建设，申请在XX运河8K＋100处新建桥梁一座，桥梁一跨过河、水中无
14、墩桩，通航净高7米。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.航道平面、断面图；4.桥梁平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.桥梁净高提示牌、桥名牌、（非一跨过河的桥梁）桥涵标、桥区航标的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： 江苏XX市XX镇政府(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨
15、过、拦河建筑物（其他设施） 许可申请表（示范文本） 航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 新开挖取、排水口 申请人 名称/姓名 XX市XX公司 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请事项情况 建筑物名称 XX公司生产用取、排水口 地点 取水口103K+520；排水口103K+450 岸别 右岸 抽（排）水口 结构形式 顺直
16、式 管口直径(米) 0.6 流量(立方米/秒) 取水口：0.056 排水口：0.041 伸出岸线 距离(米) 0 横向流速 (米/秒) 取水口：0.15 排水口：0.14 船厂 房屋及其他设施 占用岸线(米) / 下水方式 / 前沿顶高程(米) / 纵深(米) / 距航道中心线距离(米) / 航道交叉道口 弯曲半径（米） 占用岸线（米） 专用航道纵深（米） 专用航道口宽（米） 专用航道底宽（米） 专用航道护岸型式 / / / / / / 申请理由 我公司为生产需要，申请在XX运河103K+520、103K+4
17、50右岸分别建设取水口、排水口各一个。取（排）水口采用顺直式结构形式，管口直径0.6米，横向流速经计算为取水口0.15米/秒，排水口为0.14米/秒。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.取（排）水口平面位置图、航道断面图、取（排）水设计横向流速；4.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；5.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： XX市XX公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。 通航河流
18、设置专用标志以及专用航标的撤除、位置移动和其他状况改变 许可申请表（示范文本） 航道名称: XX运河 等级：四级 项目名称 设置企业专用示位标 申请人 名称/姓名 XX市XX煤炭公司 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 地点 XX运河28K+500右岸 标志种类 标志规格 能源 灯器 专用标 杆形7.5米 太阳能配镉镍蓄电
19、池 Ф155 LED灯 河面宽度(米) 最高通航水位（米） 最低通航水位(米) 200 23.00 17.00 申 请 理 由 因生产需要，我公司开辟了通往生产作业区域的专用航道一条，现申请在专用航道上设置示位标一座。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料； 2.专用（设）标志配布图、外形尺寸的选择、灯光能源选用的设计方案； 3.涉及损坏护岸、绿化的应提供恢复或补偿方案。 备注 无 申请人：XX市XX煤炭公司(印) 日 期：2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。 因施工作业需要搬迁、拆除航标 许可申请表（示范文本）
20、 航道名称: XX运河 等级：四级 项目名称 因施工作业需要搬迁示位标 申请人 名称/姓名 XX市XX航道疏浚公司 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 地点 XX运河28K+500右岸 航标种类 航标规格 能源 灯器 示位标 杆形7.5米 太阳能配镉镍蓄电池 Ф155 LED灯 河面宽度(米) 最高通航水位（米） 最低通航水位(米) 200 23.00 17.00 申 请 理 由 因航道整治工程需要，我公司申请暂时搬迁XX运河28K+500右岸示位标，并在上游100米处设置浮标一座，待工程结束后再将原示位标复位、浮标撤除。特此申请。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料； 2.搬迁、拆除的航标所处航段图、新的航标配布方案； 3.涉及损坏护岸、绿化的应提供恢复或补偿方案。 备注 无 申请人：XX市XX航道疏浚公司(印) 日 期：2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。
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