血管紧张素.ppt

西医二附院西医二附院 高海燕高海燕教学目标教学目标掌握：高血压的临床表现、并发症、诊断标准。高血压的治疗，降压药的选择原则和降压目标。高血压急症的概念。熟悉：高血压的病因、鉴别诊断。高血压的血压分级及危险度的分层。高血压危象和高血压脑病的诊断和治疗。教学目标教学目标了解：高血压的流行病学特点。高血压的发病机制、病理。重点：高血压的流行病学特点。高血压的发病机制、病理。难点：原发性高血压的发病机制。高血压的病理、药物治疗 原发性高血压原发性高血压（PRIMARY HYPERTENSION)PRIMARY HYPERTENSION)原发性高血压原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。诊断标准诊断标准+高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg+高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表年血压的定义和分类，见表1）表表1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 正常血压正常血压 120 120 和和 8080 正常高值正常高值 120120139 139 和和/或或 80808989 高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度）140140159 159 和和/或或 90909999 2 2级（中度）级（中度）160160179 179 和和/或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度）180 180 和和/或或 110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升：总体上升：估计目前患者超过估计目前患者超过2亿人！亿人！地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。病 因遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：饮食饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激精神应激l脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l噪声。噪声。+其他因素：其他因素：体重体重 、避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征。、避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征。发发 病病 机机 制制一、神经机制一、神经机制 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺素、多巴胺、血管加压素肾上腺素、多巴胺、血管加压素等神经递质浓度及活性异常，致儿茶酚胺浓度增等神经递质浓度及活性异常，致儿茶酚胺浓度增强，阻力小动脉收缩增强。强，阻力小动脉收缩增强。二、肾脏机制二、肾脏机制三、肾素血管紧张素醛固酮（三、肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构四四 、血管机制、血管机制细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压五、胰岛素抵抗（五、胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是是单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。病病 理理+小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。+心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。+脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。+肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。终致肾衰。+视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症临床表现及并发症+症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。+体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。老年人高血压：老年人高血压：60岁以上 1.半数为单纯收缩期高血压 2.脉压差增大 3.血压波动大，易发生体位性低血压 4.易发生心衰+恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。+并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力周阻力 突然上升。突然上升。l 症状：血压明显升高，症状：血压明显升高，SBP可达可达260mmhg，DBP可可达达120mmhg，引起烦躁、头痛、面色苍或红润，引起烦躁、头痛、面色苍或红润，视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐，需紧急处视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐，需紧急处理。理。高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）l机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。l 症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断+诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下，非同安静休息、坐位、非降压药物状态下，非同日测量日测量3次血压值收缩压均次血压值收缩压均140mmHg和（或）舒张压均和（或）舒张压均90mmHg。分层依据：分层依据：l血压升高水平；血压升高水平；l其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l并发症。并发症。l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女65岁岁 男男55岁）。岁）。l靶器官损害靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。l并发症并发症 1.心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术 后或心力衰竭）；后或心力衰竭）；2.脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；3.肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）;4.血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；表表表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级级级 级级级级级级级级 无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 个危险因素中危个危险因素中危个危险因素中危个危险因素中危 中危中危中危中危 极高危极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿或糖尿或糖尿 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症有并发症有并发症 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压一一.病病 史史：家族史：家族史：询问患者有无高血患者有无高血压、糖尿病、血脂异、糖尿病、血脂异常、常、冠心病、冠心病、脑卒中或卒中或肾脏病的家族史。病的家族史。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）病病程程：患高血患高血压的的时间、血、血压水平、曾接受水平、曾接受过的抗高血的抗高血压治治疗及其及其疗效、副作用。效、副作用。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）症状及症状及过去史：去史：目前及目前及过去有无冠心病、心力衰竭、去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、血脂异常、支气管、支气管痉挛、性功能异常、性功能异常、肾脏疾病等症状或疾病等症状或病史及其治病史及其治疗情况。情况。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）有无提示有无提示继发性高血性高血压的症状的症状。生活方式：生活方式：仔仔细了解膳食中的脂肪、了解膳食中的脂肪、盐、酒、酒摄入量，吸烟支数、体力活入量，吸烟支数、体力活动量；量；询问成年成年后体重增加情况。后体重增加情况。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）药物致高血物致高血压：详细询问曾否服用可能升曾否服用可能升高血高血压的的药物如口服避孕物如口服避孕药、非固醇、非固醇类抗炎抗炎药、甘草等；、甘草等；原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）心理社会因素：心理社会因素：详细了解可能影响高血了解可能影响高血压病程及病程及疗效的个人、心理社会和效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、境因素，包括家庭情况、工作工作环境及文化程度。境及文化程度。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）二二、体格检查体格检查：全面的体格全面的体格检查非常重要，除按下述方法仔非常重要，除按下述方法仔细测量血量血压外，外，还应检查下述下述诸项内容：内容：测量身高和体重，计算体重指数测量身高和体重，计算体重指数（BMIBMI）：）：BMI=体重（公斤）体重（公斤）/身高（米）的平方身高（米）的平方 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）心血管系心血管系统检查：特特别注意心注意心脏大小、大小、颈动脉、脉、肾动脉、脉、外周外周动脉病及主脉病及主动脉脉缩窄表窄表现及心力及心力衰竭等表衰竭等表现；原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）肺部检查肺部检查：注意有无注意有无啰音和支气管音和支气管痉挛；腹部检查腹部检查：注重有无血管注重有无血管杂音、音、肾脏增大增大眼底和神经系统检查眼底和神经系统检查：注意有无神注意有无神经系系统损伤。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）实验室检查实验室检查+常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。+特殊检查特殊检查 动态血压监测、心率变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹动态血压监测、心率变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。性测定、血浆肾素活性。治疗原则治疗原则+生活方式干预：减轻体重：BMI24Kg/m2。减少钠盐摄入：每人每日6g。补充钾盐：新鲜水果和蔬菜。戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力、必 要时补充叶酸。治疗原则治疗原则+降压药物治疗对象：降压药物治疗对象：高血压2级 及以上患者。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害或并发症。凡血压持续升高，改善生活方式后不能有效控制血压者。高危、很高危患者必须使用降压药物治疗。治疗原则治疗原则降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg 老年人老年人 SBP在在150mmHg以下，如果能耐受可降至以下，如果能耐受可降至140mmHg以下。以下。1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。降压药物（降压药物（6类药物）类药物）利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5-25 mg QD 血钾血钾 钙钙 胆固醇胆固醇 糖糖 尿酸尿酸氯噻酮氯噻酮 12.5-25mg QD 血钾血钾 钙钙 胆固醇胆固醇 糖糖 尿酸尿酸吲达帕胺吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾血钾 袢利尿药袢利尿药布美他尼布美他尼 0.5-4 mg BID,TID 血钾血钾 呋噻米呋噻米 40-240mg BID,TID 血钾血钾 保钾利尿药保钾利尿药 阿米洛利阿米洛利 5-10 mg QD 血钾血钾 螺内酯螺内酯 25-100mg QD 血钾血钾 男性乳房发育男性乳房发育氨苯蝶啶氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾血钾 2、受体阻滞受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1受体阻滞受体阻滞剂、非、非选择性性（1 与与2）受）受体阻滞体阻滞剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。受体阻滞受体阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。患者慎用。药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应普萘洛尔普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制美托洛尔美托洛尔 50-100mg BID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制阿替洛尔阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制倍他洛尔倍他洛尔 5-20mg QD 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制比索洛尔比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）受体阻滞剂 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应拉贝洛尔拉贝洛尔 200-600mg BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛阿罗洛尔阿罗洛尔 10-20mg QD,BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛卡维地洛卡维地洛 12.5-50mg BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻反应；减轻A和和受体的受体的缩血管效血管效应。分类：分类：二二氢吡吡啶类、非二、非二氢吡吡啶类。代表代表药物：物：硝苯地平、硝苯地平、维拉帕米和地拉帕米和地尔硫卓。硫卓。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。病、外周血管病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。综合征、心脏传导阻滞。原发性高血压原发性高血压（HYPERTENSIONHYPERTENSION）二氢吡啶类二氢吡啶类药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应硝苯地平硝苯地平 15-30mg TID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 缓释片缓释片胶囊胶囊 10-20mg BID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 控释片控释片胶囊胶囊 30-120mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼群地平尼群地平 20-60mg BID,TID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼卡地平尼卡地平 60-90mg BID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼索地平尼索地平 20-60mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红非洛地平缓释片非洛地平缓释片 2.5-5mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 氨氯地平氨氯地平 2.5-10mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红拉西地平拉西地平 4-4mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红乐卡地平乐卡地平 10-20mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂非二氢吡啶类非二氢吡啶类药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应地尔硫卓地尔硫卓 90-360mg TID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制缓释片缓释片胶囊胶囊 90-360mg BID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制维拉帕米维拉帕米 90-180mg TID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制,便秘便秘 缓释片缓释片 120-240mg QD 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制,便秘便秘原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、基、羧基、磷基、磷酰基。基。代表代表药物：物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌脉狭窄。血肌酐超超过 3mg 者慎用。者慎用。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应卡托普利卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿依那普利依那普利 5-40mg BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿苯那普利苯那普利 5-40mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿赖诺普利赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿雷米普利雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿福辛普利福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿培哚普利培哚普利 4-8mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿.原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表代表药物：物：氯沙坦、沙坦、缬沙坦。沙坦。适适应证、禁忌、禁忌证：同同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II II II II受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应氯沙坦氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾缬沙坦缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾依贝沙坦依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾替米沙坦替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾坎地沙坦坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞阻滞剂+适适应症：各种程度的高血症：各种程度的高血压，前列腺肥大，前列腺肥大，+限制：限制：体位性低血体位性低血压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应多沙唑嗪多沙唑嗪 1-16mg QD 体位性低血压体位性低血压哌唑嗪哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压体位性低血压特拉唑嗪特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血体位性低血压压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；由小剂量开始，由小剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量；2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞受体阻滞剂 ;利利尿剂尿剂 ACEI/ARB;二二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂 受体阻滞受体阻滞剂 ；钙拮抗拮抗剂 ACEI/ARB。3种降种降压药物物联用用除非有禁忌除非有禁忌证，否，否则必必须包含利尿包含利尿剂；血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我鼓励患者自我监测血血压。+有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病l可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞受体阻滞剂和和长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂，以防心室重，以防心室重构。构。l选用用长效制效制剂，减少血，减少血压波波动。心力衰竭心力衰竭l和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂，并，并从小剂量开始；从小剂量开始；l有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻滞受体阻滞剂剂联合治疗。联合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；lACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。情晚期反而使肾功恶化。糖尿病糖尿病l通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；lARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；择；lACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。糖的控制。+顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念：使用使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：治疗原则：寻找原因，根据病因具体治疗。寻找原因，根据病因具体治疗。常见原因：常见原因：l血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。l治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。从治疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。糖皮质激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。药。l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸）、过多饮酒和重度吸烟烟+高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压l控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压小时内血压不低于不低于160/100mmHg。l合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。持续时间短，不良反应少的降压药物。l避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。降压药物选择与应用降压药物选择与应用l硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。药作用迅速消失。不良反应轻微。l硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。l地尔硫卓地尔硫卓l拉贝洛尔拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒，血压控制目标是疼痛消失，舒张压张压100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。注袢利尿剂。继发性高血压（secondary hypertension)继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高的血压升高。+肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。炎，多囊肾和肾移植后等。发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。球囊内压，加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。治疗：治疗：l严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d；l通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；l联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。+肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。治疗：治疗：l经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；l手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。l不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或或ARB。+原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。+嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。肾上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定或磁共振等可作定位诊断。位诊断。治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞受体阻滞剂联合降合降压。+皮质醇增度症皮质醇增度症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于促肾上腺皮质激素分泌过多导主要由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17酮酮类固醇增多；类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。采用利尿剂和其他降压药物联合应用。+主动脉缩窄主动脉缩窄 病因：病因：先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。动脉造影可确定诊断。治疗：治疗：手术疗法。手术疗法。