MM的诊断与疗效评终稿ppt课件.pptx

多发性骨髓瘤的诊断多发性骨髓瘤的诊断步骤 1 单克隆免疫球蛋白的克隆免疫球蛋白的鉴定定血清蛋白电泳血清和尿免疫固定电泳24小时尿轻链定量血清游离轻链定量及比例骨髓穿刺和活检组织活检免疫表型、证实克隆性浆细胞IgH/L基因重排骨髓瘤相关器官损害评估血常规生化检查：血清肌肝和血钙骨骼检查浆细胞单克隆属性骨髓瘤相关器官损害蛋白水平细胞及基因水平NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.多发性骨髓瘤的诊断步骤 2 特殊检查腹壁脂肪或直肠粘膜活检孤立性溶骨病灶活检血粘度测定免疫固定电泳（针对IgD或IgE）寡分泌型患者的MRI、PET检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.血清蛋白电泳（SPE）及尿蛋白电泳（UPE）是MM的标准检测方法。80%的MM患者可发现M蛋白。M spike血清和尿蛋白电泳MayoClinProc.2001May;76(5):476-87.陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,115 Alb 1 2 SPEUPESPE G A M K L L KIFE免疫固定电泳（IFE）:IgG K M蛋白KyleRAandRajkumarSV.CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004型IgA单克隆免疫球蛋白病型IgA单克隆免疫球蛋白病出现多条带是由于IgA的二聚体和三聚体IgA型MM患者及型陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.彩图5:6IGM型MM患者及型型IgM单克隆免疫球蛋白病型IgM单克隆免疫球蛋白病双条带可能是19S五聚体和7S单体陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.彩图5:6研判蛋白电泳结果时需注意的问题M蛋白浓度太高时可能不准确不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开非分泌、寡克隆、IgD或IgE型MM轻链型:24h尿轻链总量意义更大其他浆细胞病：AL淀粉样变性、LCDDNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.血清游离轻链检测（sFLC）暴露表位隐藏表位轻链重链检测表位暴露表位LambdaKappaLeukemia.2009Feb;23(2):215-24.ClinChem.2002Sep;48(9):1437-44.6121824月血清FLC(mg/L)050,0005,00025010010500尿FLC(mg/L)50,0005,0002,0001,0001030血清FLC尿FLC血清尿正常范围：浆细胞病患者血、尿FLC浓度和病程的关系 DonnaE.Reece,21stMay2008.AClinicalPerspectiveofSerumFreeLightChainAnalysis免疫学方法检测轻链的敏感性轻链浓度（mg/L）血清中的正常范围1000010001001010.1SPECZEIFETotal&FLCUPEAdaptedfromBradwelletal.SerumFreeLightChainAnalysis.3rded.2005.TheBindingSite,Ltd.Katzmann,ClinChem2002;48:14371444Bradwell,Lancet2003;361:489-4910.11101001000100001000000.1110100100010000100000血清KappaFLC(mg/L)血清LambdaFLC(mg/L)正常人群单纯肾功能损害者正常血清正常血清95可信区可信区间游离3.3019.40(mg/L)游离5.7126.30(mg/L)/0.261.65血清游离轻链正常值范围LCMM中的sFLCs血清 Lambda(mg/L)血清 Kappa(mg/L)SPE敏感度正常范围KappaLCMMLambdaLCMM肾功能不全10000010000100010010.1IFE敏感度100.1110100100010000100000Bradwell,Lancet2003;361:489-491浆细胞疾病SFLC比值异常的发生率 疾病疾病病人数病人数异常异常sFLC比比值的的发生率生率%有症状的多发性骨髓瘤45696不分泌型多发性骨髓瘤2868轻链型多发性骨髓瘤224100冒烟型多发性骨髓瘤27390MGUS14833淀粉样变性26298伴过多游离轻链的 MM:早期预测疗效0408012016020004080120160200240280320时间(天)血清LambdaFLC(mg/L)3040506070IgG(g/L)IgGLambdaFLCLambdaNR化疗低RFLC患者5年生存率更高总生存率（%）P=0.0001rFLCN5年生存率（%）低 46829高 473011年KyrtsonisMC,etal.BrJHaematol2007;137:240243.1008060402000123456789TT3：SFLC超过750MG/L患者预后最差无事件生存率（%）1/2vs3，P0.0011vs2，P=0.08四分位（mg/L）年年N预估24个月生存率总生存率（%）9985%10294%10073%1/2vs3，P0.0011vs2，P=0.14vanRheeF,etal.Blood2007;110:827-832.TT3：三：三组组sFLC 基线基线TT3：三：三组组sFLC 基线基线01008060402001231(0.6-107)2(108-746)3(762-71210)100806040200123四分位（mg/L）N预估24个月生存率9985%10294%10073%1(0.6-107)2(108-746)3(762-71210)0骨髓穿刺及活检骨髓穿刺需要多部位穿刺骨髓浆细胞比例与M蛋白不成比例浆细胞形态及数量流式细胞术：异常免疫表型，轻链限制性表达，MRDIgH/L重排 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.正常浆细胞：CD138+,CD38+,CD79a+,CD27+,CIg+,SIg-,CD19(75%+),CD45+,CD56,CD20,CD28,CD33,CD117,胞浆/正常MM细胞:CD138+,CD38+,CD79a+,CD27(40-50%+),CIg+,SIg-,CD56(75%+),CD117(30%+),CD20(30%+),CD10-/+,CD19,胞浆/异常联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90以上MM的瘤细胞和正常浆细胞MM细胞免疫表型及轻链限制性表达NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.活检对非分泌型诊断意义较大骨损害部位活检(浆细胞瘤)免疫组化：CD56、CD38、CD138、胞浆/骨髓活检NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.PET/CT与预后18 F-FDG PET/CT：探测活动性骨骼病灶和/或骨髓受累具有较高的敏感性与特异性新诊断的MM患者在接受ASCT治疗后(n=192)结果ASCT后PET-CR(PET/CT 阴性)患者的PFS与OS更长95%的PET-CT（-）者获得VGPR以上疗效(P=0.003)PET（-）（65%）PET（+）（35%）P4年PFS47%32%0.024年OS79%66%0.02ZamagniE,etal.Blood.2011Dec1;118(23):5989-95.传统CR与PET-CT CR的关系 PET（-）PET(+)P传统CR患者77%23%传统CR患者PFS4年61%30%0.02疾病复发/进展的平均时间27.6个月18个月0.05PET CR是独立的预后因素 PET/CT比传统CR更严格PET/CT与预后ZamagniE,etal.Blood.2011Dec1;118(23):5989-95.检查优点点局限局限骨髓穿刺涂片简便瘤细胞不均一性骨髓活检反映侵犯程度疼痛SPE/UPE简便敏感性:0.2-0.6g/LIFE敏感性:0.120.25g/L非定量sFLC敏感性：10mg/L费用较IFE贵骨髓免疫组化识别克隆性浆细胞/形态学实验室要求高骨髓FCM识别克隆性浆细胞实验室要求高MRI,PET检测全身状况及不分泌肿瘤价格贵MM各种检查方法的比较Harousseau,J.L.etal.Blood2009;114:3139-3146主要主要标准准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多 30%过量M蛋白存在IgG3.5g/dL（血清）IgA2g/dL（血清）轻链(本周氏蛋白)1g/24小时次要次要标准准骨髓浆细胞增多1029%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)IgM50mg/dLIgA100mg/dLIgG600mg/dL要确要确诊多多发性骨髓瘤，患者必性骨髓瘤，患者必须至少符合：至少符合：1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准多发性骨髓瘤诊断的SWOG（西南肿瘤工作组）标准BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50.骨髓瘤的诊断标准(IMWG)标 准准MGUS1,2SMM1症状性症状性MMM蛋白30g/L30g/L血和/或尿阳性2BM克隆性浆细胞,%11.5mg/L或ULN)R:肾功能不全(血清肌酐2mg/dL)A:贫血女(Hb10g/dL或2g正常)B:骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症)和和/或或多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的诊断步骤 3 血清钙水平血清白蛋白、血尿M蛋白定量血清肌酐、血尿素氮（BUN）肾功能乳酸脱氢酶（LDH）肿瘤负荷C反应蛋白（CRP）与IL-6相关2微球蛋白（2M）细胞表面HLA-1分子血液生化检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.多发性骨髓瘤的分期系统 分期系分期系统病例数病例数参数参数生存期（月）生存期（月）P值Durie&Salmon197571Hb,Ca+,Cr,溶骨病灶,M蛋白量、(B)期191v54(11)v34(5)0.03vs0.01vs0.02Bataille19921622-微球蛋白C-反应蛋白、期54v27v60.0001SWOG200315552-微球蛋白白蛋白、期55v40v24v160.001ISS2005117512-微球蛋白白蛋白、期62v44v290.0001Cancer1975;36(9):842-854BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50.JClinOncol.2005;23:3412-3420.多发性骨髓瘤 Durie/Salmon 分期 分期分期瘤瘤负荷荷特征特征I期100g/L2.IgG50g/L或IgA30g/L或尿轻链1.21012/m2至少一项：1.血红蛋白70g/L或IgA50g/L或尿轻链12g/24小时3.高血钙症4.平片3处以上溶骨病变A：肾功能正常（血肌酐20DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854症状性骨髓瘤的ISS分期（国际分期系统）分期分期比例比例标 准准I期28%2-M3.5mg/L及白蛋白35g/LII期39%非IorIII期III期33%2-M5.5mg/LGreippPR,etal.JClinOncol.2005;23:3412-3420.StageIStageIIStageIII死亡,n/N606/11111054/1505968/1305中位时间（月）62(58,65)44(42,45)29(26,32)100806040200024487296120144168192216开始化疗后的时间（月）比例.ISS分期.体能状态评分.骨髓瘤危险分层.其他独立的预后因素 血清LDH，浆细胞形态，循环浆细胞数量 血清游离轻链比值（SFLCR）.其他预后因素 年龄，Durie-Salmon分期C反应蛋白(CRP)，血清肌酐，血小板计数多发性骨髓瘤的诊断步骤 4 预后评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.骨髓瘤的细胞遗传学及分子生物学常用的遗传学技术：染色体G显带技术、FISH技术等染色体：超二倍体、亚二倍体、13q-荧光原位杂交（FISH）检测高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q扩增基因表达谱（GEP）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyMultipleMyeloma.V2.2014.T(4;14)及 ISS分期对OS的影响Avet-LoiseauH,etal.ASH2009(Abstract743)100806040200051015开始治疗后的时间（年）4年年,%死亡死亡,n/NISSI/-t(4;14)ISSI/+t(4;14)ISSII/-t(4;14)ISSII/+t(4;14)ISSIII/-t(4;14)ISSIII/+t(4;14)106/40226/48330/56875/96219/31933/3981(76,84)52(37,66)63(59,67)30(21,40)44(38,49)22(8,35)患者比例(%)多发性骨髓瘤的危险分层危危险因子因子标 危危(预计OS:6-7 年年)高高 危危(预计OS:2-3年年)FISHt(11;14)t(6;14)del(17p)t(4;14)*t(14;16)细胞遗传学超二倍体低二倍体del(13q)2-M*3.5mg/L5.5mg/L浆细胞标记指数(PCI)3%3%Ig类别-IgA基因表达谱(GEP)低危高危*t(4;14),但2-M4mg/L,andHb100g/L视为标危DispenzieriA,etal.MayoClinProc.2007;82:323-341.FonsecaR,etal.Leukemia.2009;23:2210-2221.KyleRA,etal.ClinLymphomaMyeloma.2009;9:278-288.MunshiN,etal.Blood.2011;117:4696-4700.MM疗效评价标准SWOG（西南肿瘤协作组)EBMT（欧洲骨髓移植协作组）IMW（国际骨髓瘤工作组）参数参数需需满足的条件足的条件完全缓解（CR）血清和尿IFE：M蛋白（-）持续6周以上（存在寡克隆免疫重建不排除CR）骨髓涂片和（或）活检浆细胞2.8mmol/L）疾病进展（非CR患者）血清M蛋白升高25%（绝对值5g/L）24h尿M蛋白增加25%（绝对值200mg/24h）骨髓涂片或活检浆细胞比例增高25%（绝对值增加0.10）现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤（压缩性骨折除外）排除其他原因引起的高钙血症（校正血钙2.8mmol/L或11.5mg/dl）EBMT的疗效标准BladeJ,etal.BrJHaematol1998;102:11151123.“可测量”疾病的定义“可测量”是指至少符合下列三项之一：血 M蛋白 10g/L尿M蛋白 200mg/24h血FLC:如FLC比例异常，克隆性 FLC水平 100mg/LBladeJ,etal.BrJHaematol1998;102:11151123.参数参数需需满足的条件足的条件严格意义的CR（sCR）满足CR标准的同时，sFLC比率正常和骨髓中无克隆性浆细胞（免疫组化、免疫荧光）CR血和尿IFE阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓浆细胞0.05非常好的部分缓解（VGPR）血和尿IFE阳性，S-PEP、U-PEP阴性；或血清M蛋白降低90%并且尿M蛋白100mg/24hPR血清M蛋白减少50%，24h尿M蛋白减少90%且2.8mmol/L或11.5mg/dl）用于计算包括CR患者在内的所有患者疾病进展时间（TTP）、无疾病进展生存（PFS）临床复发出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤骨病变或软组织浆细胞瘤增大。取所有可测量病灶中增大最明显者，增大定义为病灶两垂径乘积增大50%以上并至少增大1cm2高钙血症（2.8mmol/L或11.5mg/dl）Hb下降20g/L血肌酐上升176.8mol/L（2mg/dl）临床复发是PD或器官功能障碍的直接征象；不用于计算TTP或PFS，但用于临床或有选择性地进行检查CR后复发血或尿M蛋白再现（IFE、S-PEP、U-PEP）骨髓浆细胞比例0.05出现PD的任何其他指征（如新出现的浆细胞瘤、溶骨性病变或高钙血症）CR后复发仅用于研究终点为DFS的临床研究DurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.IMWG的疗效标准其他的疗效标准sCR多参数FCM（4色以上）至少检测100,000个骨髓细胞，无克隆性PCsCR，且ASO-PCR检测阴性（灵敏度为10-5）免疫表型CR分子学CREBMT：欧洲血液及骨髓移植协作组；ASO-PCR：等位基因特异性寡核苷酸-聚合酶链反应DurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.多色FCM检测判断免疫表型缓解正常浆细胞的免疫表型为：CD38+,CD56,CD45+,CD20,CD28,CD33,CD117联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90以上MM的瘤细胞和正常浆细胞结合诊断时瘤细胞的免疫表型(CD28/CD117/CD33/CD20)，可用于监测MRDBlood.2002;99:1853-1856.Blood.2008Nov15;112(10):4017-23.ASCT患者免疫表型缓解对生存的影响MFCIFx(n=94)中位 PFS:71个月MFCIFx(n=31)中位 PFS:65个月MFCIFx(n=53)中位 PFS:37个月MFCIFx(n=117)中位 PFS:37个月自诊断后的时间（月）无进展生存率（%）总生存率（%）自诊断后的时间（月）MFCIFx(n=94)中位 OS:NRMFCIFx(n=31)中位 OS:82个月MFCIFx(n=53)中位 OS:NRMFCIFx(n=117)中位 OS:89个月100806040200020406080100120P65岁，用VMP-VT/VPvsVTP-VT/VP治疗，6个诱导周期后，对PR的患者的分析显示(n=102)：43%CR，30%sCR,30%IR获得免疫表型缓解对长期生存的影响Paivaetal.JClinOncol.2011;29(12):1627-1633获得严格的CR与IR的患者的PFS最长P=0.02sCR+非IR,n=11非sCR+非IR,n=60非sCR+IR,n=11sCR+IR,n=20无进展生存(%)时间(月)100806040200204010305060对于CR患者MRD是预测早期复发的指标GEM/PETHEMA临床试验中获得CR的患者(n=241)GEM2000：VBMCP/VBAD(n=140)GEM200565岁：Thal/dex vs 硼替佐米/thal/dex vs VBMCP/VBAD+硼替佐米(n=101)Paiva et al.ASH 2011(Abstract 630),oral presentationPaivaetal.Blood.2012Jan19;119(3):687-91对于CR患者IR状态能够预测疾病早期复发TTPOSPaiva et al.ASH 2011(Abstract 630),oral presentationPaivaetal.Blood.2012Jan19;119(3):687-91至疾病进展时间(%)总生存率(%)标危 FISH+MRD阴性(n=58)中位TTP：83个月高危FISH或MRD阳性(n=45)中位TTP：28个月高危FISH+MRD阳性(n=7)中位TTP：6个月标危 FISH+MRD阴性(n=58)中位OS：未达到高危FISH或MRD阳性(n=45)中位OS：47个月高危FISH+MRD阳性(n=7)中位OS：21个月P0.01P0.010%80%93%时间(月)10080604020020401030506008070901001008060402002040103050600807090100时间(月)ASCT后 VTD巩固治疗获得PCR检测分子学阴性与生存相关LadettoM,etal.ASH2009(Abstract960)图 1A图 1B图 2PCR值观察到的边际中位数复发无复发时间点样本数，n12.00010.0008.0006.0004.0002.0000.000DIAASCTVTD-2VTD-46m12m18m24m30mP0.001月无进展生存率无进展生存率低肿瘤负荷活动性疾病高肿瘤负荷PCR患者PCR患者P1.10-4byRQ-PCR,n=13P=0.042P=0.2712P=0.0588AB24例患者C24例患者总 结诊断MM的关键在于证实克隆性浆细胞、克隆性浆细胞产物及克隆性浆细胞增殖导致的相关症状（CRAB）克隆性浆细胞的检测方法：FCM、免疫组化、IgH/L基因重排克隆性浆细胞产物的检测方法：S/U-PEP、IFE、sFLCDS和ISS分期是目前常用的MM分期系统基于细胞遗传学及分子生物学的危险分层是评估MM预后的主要依据EBMT及IMWG标准是MM通用的疗效评估体系随着MM疗效的不断改善，多色流式细胞技术、ASO-PCR联合PET-CT在评估疗效和监测MRD水平将具有重要意义。