妇科恶性肿瘤化学治疗中的一般问题.ppt

妇科恶性肿瘤化学治疗的妇科恶性肿瘤化学治疗的一般问题一般问题 化疗在妇科恶性肿瘤治疗中的地位 化疗的分类和途径 化疗的总体原则 常见妇科恶性肿瘤一线化疗方案概览 常用化疗药物的主要毒副反应 化疗前检查化验的意义化疗在妇科肿瘤治疗中的地位化疗在妇科肿瘤治疗中的地位 (1)卵巢癌和卵巢癌和输卵管癌卵管癌以以肿瘤瘤细胞减胞减灭术为主的主的综合治合治疗化化疗是最重要的是最重要的辅助治助治疗措施措施子子宫内膜癌内膜癌手手术：1988年采用手年采用手术病理分期，手病理分期，手术的重要性的重要性大大为提高提高放放疗：术后根据高危因素决定后根据高危因素决定术后后给予是否予是否辅助助放射治放射治疗（放（放疗）化疗在妇科肿瘤治疗中的地位化疗在妇科肿瘤治疗中的地位 (2)子子宫内膜癌：化内膜癌：化疗价价值有限有限特殊病理特殊病理类型（如子型（如子宫内膜透明内膜透明细胞癌、子胞癌、子宫内内膜膜浆乳癌等）子乳癌等）子宫内膜癌的内膜癌的术后后辅助治助治疗，晚期不适合手晚期不适合手术/放放疗患者、复患者、复发患者挽救治患者挽救治疗。子子宫肉瘤肉瘤主要治主要治疗手段是手手段是手术和（或）放和（或）放疗。对化化疗不敏感：（子不敏感：（子宫内膜内膜间质肉瘤肉瘤对化化疗较敏敏感）感）化疗在妇科肿瘤治疗中的地位化疗在妇科肿瘤治疗中的地位 (3)妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤瘤化化疗地位最高，多数患者通地位最高，多数患者通过化化疗根治根治手手术仅用于用于对化化疗耐耐药的的难治性患者治性患者。子子宫颈癌癌放放疗：适合于各期：适合于各期别患者。患者。手手术：早期：早期宫颈癌（癌（IIa期以前），尤其是年期以前），尤其是年轻患患者。者。化化疗：地位逐：地位逐渐上升上升基于基于铂类药物的物的联合放化合放化疗已已经替代了替代了单纯放放疗。化疗在妇科肿瘤治疗中的地位化疗在妇科肿瘤治疗中的地位 (4)手术放疗化疗卵巢癌/卵管癌/特殊类型子宫内膜癌 普通子宫内膜癌 子宫肉瘤 滋养细胞肿瘤 子宫颈癌 阴道癌/外阴癌 化疗的分类化疗的分类 (1)1 按按时间A.新新辅助化助化疗（又称先期化（又称先期化疗），用于手），用于手术之前之前主要作用是主要作用是缩小小肿瘤体瘤体积，为完成高完成高质量的手量的手术提供必提供必要的条件，主要用于卵巢癌和要的条件，主要用于卵巢癌和宫颈癌中。癌中。B.辅助化助化疗，用于手，用于手术后后主要作用是消主要作用是消灭手手术残余的微小残余的微小肿瘤，达到瘤，达到肿瘤瘤缓解，解，主要用于卵巢癌中。主要用于卵巢癌中。化疗的分类化疗的分类 (2)按目的按目的A.根治化根治化疗：用于：用于对化化疗高度敏感的高度敏感的妇科科恶性性肿瘤，如妊娠滋养瘤，如妊娠滋养细胞胞肿瘤和卵巢瘤和卵巢恶性生殖性生殖细胞胞肿瘤。瘤。B.巩固化巩固化疗：用于：用于肿瘤达到瘤达到临床和床和/或病理完全或病理完全缓解后的解后的补充治充治疗强化化疗效，防止复效，防止复发。C.补救化救化疗：用于：用于肿瘤复瘤复发的治的治疗，控制，控制肿瘤生瘤生长改善患者生存改善患者生存质量，延量，延长生存期。生存期。化疗途径化疗途径 (1)静脉化静脉化疗最最经典，最常用典，最常用适用于所有适用于所有妇科科恶性性肿瘤的化瘤的化疗动脉化脉化疗用于局部有大用于局部有大块病灶的患者病灶的患者局部晚期的巨局部晚期的巨块型型宫颈癌癌肿瘤的肝瘤的肝转移移化疗途径化疗途径 (2)腹腔化腹腔化疗卵巢癌腹水和腹腔弥漫卵巢癌腹水和腹腔弥漫转移病灶移病灶淋巴化淋巴化疗用于用于妇科科恶性性肿瘤淋巴瘤淋巴结转移移口服化口服化疗早期患者的早期患者的辅助治助治疗晚期患者的姑息治晚期患者的姑息治疗化疗的总体原则化疗的总体原则 (1)总体原体原则是正是正规、及、及时、足量。、足量。“正正规”，A.采用的化采用的化疗方案要正方案要正规避免使用个案性避免使用个案性经验方案。方案。尽量与尽量与权威的威的肿瘤治瘤治疗指南保持一致。指南保持一致。B.化化疗方案的用法要正方案的用法要正规用用药途径途径用用药持持续时间间隔隔时间药物的先后物的先后顺序序化疗的总体原则化疗的总体原则 (2)及及时是指在尽可能在是指在尽可能在拟定的化定的化疗周期内使用周期内使用药物，避物，避免免长时间延延误化化疗。需要正确有效需要正确有效处理化理化疗并并发症症需要加需要加强支持治支持治疗“足量足量”A.剂量足：是指在患者能耐受的情况下，尽量使量足：是指在患者能耐受的情况下，尽量使用用较大大剂量量浓度度化疗的总体原则化疗的总体原则 (3)B.疗程足：程足：初治卵巢上皮癌初治卵巢上皮癌输卵管癌以及特殊卵管癌以及特殊类型的子型的子宫内膜癌内膜癌:至少至少6疗程化程化疗对高危因素者高危因素者:9个个疗程。程。妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤瘤临床治愈后，床治愈后，应行行23疗程巩固化程巩固化疗。宫颈癌和阴道癌癌和阴道癌高危因素多者，放化高危因素多者，放化疗结束后可束后可补充充3个个疗程化程化疗。妇科肿瘤一线化疗方案概览妇科肿瘤一线化疗方案概览 (1)（1）卵巢上皮癌或）卵巢上皮癌或输卵管上皮癌：卵管上皮癌：A 紫杉醇紫杉醇(Paclitaxel)与与铂类药物的物的联合：包括合：包括紫杉醇紫杉醇联合卡合卡铂(Carboplatin)（TC方案）或紫方案）或紫杉醇杉醇联合合顺铂（Cisplatin，DDP）（）（TP方案）。方案）。TC方案的有效率高于方案的有效率高于TP方案方案紫杉醇和紫杉醇和顺铂都能引起周都能引起周围神神经炎炎顺铂有有肾脏毒性和毒性和强烈的致吐效烈的致吐效应TCTC方案更受推崇方案更受推崇妇科肿瘤一线化疗方案概览妇科肿瘤一线化疗方案概览 (2)B.顺铂联合合环鳞酰胺（胺（Cyclophosphamide,CTX）的化）的化疗（PC方案）。方案）。经济条件差条件差对紫杉醇紫杉醇类药物物过敏的患者敏的患者C.传统腹腔腹腔镜静脉大静脉大联合合顺铂、阿霉素、阿霉素、5-氟尿氟尿嘧啶、博来霉素、博来霉素、环磷磷酰胺，称胺，称PAF-BC方案方案D.紫杉醇紫杉醇联合合顺铂的新腹腔化的新腹腔化疗妇科肿瘤一线化疗方案概览妇科肿瘤一线化疗方案概览 (3)（2）卵巢生殖）卵巢生殖细胞胞肿瘤瘤PVB:顺铂（Cisplatin,DDP）长春新碱（春新碱（Vincrestine,VCR）博莱霉素（博莱霉素（Bleomycin,BLM）PEB:顺铂，鬼臼毒素（鬼臼毒素（Epitode,VP-16,）博莱霉）博莱霉素（素（BLM）博来霉素能引起不可逆肺纤维化，终博来霉素能引起不可逆肺纤维化，终身剂量为身剂量为250mg/m2250mg/m2妇科肿瘤一线化疗方案概览妇科肿瘤一线化疗方案概览 (4)（3）子）子宫内膜癌内膜癌子子宫内膜透明内膜透明细胞癌和胞癌和浆乳癌等特殊乳癌等特殊类型的非型的非子子宫内膜内膜样子子宫内膜癌内膜癌采用与卵巢上皮癌一采用与卵巢上皮癌一样的方案和的方案和疗程。程。晚期的或复晚期的或复发的子的子宫内膜内膜样子子宫内膜癌内膜癌顺铂（DDP）联合阿霉素（合阿霉素（Doxorubicin,ADM）或表阿霉素的方案（或表阿霉素的方案（PA方案）。方案）。紫杉醇、阿霉素和紫杉醇、阿霉素和顺铂的的联合方案（合方案（TAP）紫杉醇紫杉醇联合卡合卡铂（TC）阿霉素有心脏毒性，终生剂量为阿霉素有心脏毒性，终生剂量为400mg/m2400mg/m2妇科恶性肿瘤一线化疗方案概览妇科恶性肿瘤一线化疗方案概览 (5)（4）宫颈癌和阴道癌癌和阴道癌基于基于铂类药物的方案物的方案单用用顺铂顺铂联合合5-氟氟脲嘧啶的方案（的方案（PF）。）。（）滋养（）滋养细胞胞肿瘤：瘤：单枪：单用用5-氟氟脲嘧啶或或单用更生霉素用更生霉素双双枪：更生霉素：更生霉素联合合5-氟氟脲嘧啶或鬼臼毒素或鬼臼毒素联合合三三枪：5-氟氟脲嘧啶、更生霉素和氨甲喋呤、更生霉素和氨甲喋呤EMA/CO方案：氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、方案：氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、长春新碱和春新碱和环磷磷酰胺胺EMA/EP：氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、：氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、顺铂 常用化疗药物的毒副反应常用化疗药物的毒副反应 共同毒性反应共同毒性反应-骨髓抑制骨髓抑制几乎所有化几乎所有化疗药物都有骨髓抑制作用，差物都有骨髓抑制作用，差别只是程度只是程度轻重而已。重而已。烷化化剂（环磷磷酰胺、氮芥等）胺、氮芥等）鬼臼毒素（足叶乙鬼臼毒素（足叶乙甙，VP16）骨髓抑制作）骨髓抑制作用用较强。卡卡铂的的肾脏毒性比毒性比顺铂小，但骨髓抑制的作小，但骨髓抑制的作用更用更强。紫杉醇紫杉醇类药物的骨髓抑制作用不及物的骨髓抑制作用不及烷化化剂拓泊替康的骨髓抑制作用极拓泊替康的骨髓抑制作用极强。顺铂稍弱卡稍弱卡铂强，足叶乙，足叶乙甙不不谦让，紫杉不比紫杉不比烷剂狠，托泊替康堪称王狠，托泊替康堪称王!化疗后骨髓抑制的处理化疗后骨髓抑制的处理骨髓抑制有关的妇科肿瘤化疗药物骨髓抑制有关的妇科肿瘤化疗药物提升粒系有提升粒系有讲究，究，预防抗菌防抗菌谱要广。要广。单采救急一根草，采救急一根草，创新新药物物寻栋梁。梁。一度一度观察二考量，察二考量，三度四度措施上。三度四度措施上。纠贫抗感防出血，抗感防出血，有条不紊心不慌。有条不紊心不慌。顺铂稍弱卡稍弱卡铂强，足叶乙，足叶乙甙不不谦让，紫杉不比紫杉不比烷剂狠，托泊替康堪称王狠，托泊替康堪称王!常用化疗药物的毒副反应常用化疗药物的毒副反应 特殊毒副反应特殊毒副反应 (1)顺铂：肾脏毒性：毒性：应大量大量输液（液（3000ml/日）并注意利日）并注意利尿。尿。神神经毒性：包括听神毒性：包括听神经损害和周害和周围神神经炎。炎。胃胃肠道反道反应：止吐，注意水：止吐，注意水电解解质平衡。平衡。环鳞酰胺和异胺和异环鳞酰胺胺出血性膀胱炎出血性膀胱炎大量大量输液液碱化尿液。碱化尿液。氨甲喋呤：氨甲喋呤：损害消化道粘膜，害消化道粘膜，导致致溃疡；损害肝害肝肾功能。功能。5-氟尿氟尿嘧啶：损害胃害胃肠粘膜，粘膜，严重重时导致致伪膜性膜性肠炎。炎。博来霉素和平阳霉素：博来霉素和平阳霉素：肺肺纤维化，且化，且为不可逆性。不可逆性。常用化疗药物的毒副反应常用化疗药物的毒副反应 特殊毒副反应特殊毒副反应 (2)紫杉醇：紫杉醇：过敏反敏反应，主要是其中的醇，主要是其中的醇类溶溶剂引起。使用前引起。使用前应使用抗使用抗过敏敏药物，包括激素、物，包括激素、组胺拮抗胺拮抗剂等。等。心心脏毒性，能引起心毒性，能引起心脏传导功能障碍。功能障碍。周周围神神经炎：可使用炎：可使用营养神养神经药物减物减轻症状。症状。阿霉素：阿霉素：心心脏毒性，引起心肌的毒性，引起心肌的损害。害。局部局部组织坏死坏死常用化疗药物的毒副反应常用化疗药物的毒副反应 特殊毒副反应（特殊毒副反应（2 2）化疗前后的检查化疗前后的检查/化验及其意义化验及其意义 两个目的：两个目的：A.是否必要是否必要继续化化疗？涉及涉及对化化疗药物物疗效的效的评价。价。B.能否能否继续进行化行化疗？涉及涉及对化化疗药物副反物副反应的的评价。价。化疗前后的检查化疗前后的检查/化验化验目的之一：评价化疗治疗效果目的之一：评价化疗治疗效果体格体格检查（全身及盆腔（全身及盆腔检查）、）、影像学影像学检查（根据情况（根据情况选择超声、超声、计算机断算机断层扫描描CT、核磁共振、核磁共振MRI、正、正电子体子体层扫描描PET等，包括肝胆胰脾和盆腔）、等，包括肝胆胰脾和盆腔）、血清学血清学检查：CA125、甲胎蛋白、甲胎蛋白、鳞状状细胞系胞系癌抗原、人癌抗原、人绒毛膜促性腺激素。毛膜促性腺激素。血清血清标志物或超声等志物或超声等较为廉价的廉价的检查，每，每疗程程进行一次。行一次。较为昂昂贵的影像学的影像学检查，每三，每三疗程程一次。一次。评价化价化疗药物物对上述上述脏器功能的影响：心、器功能的影响：心、肝、肝、肾、肺等重要、肺等重要脏器功能：器功能：1)血、尿常血、尿常规白白细胞胞总数数应大于大于3.5109/L，中性粒，中性粒细胞胞绝对值应大于大于1.5109/L，血小板，血小板计数数应至少高至少高于于100109/L；尿常尿常规：尿蛋白阴性或微量。：尿蛋白阴性或微量。化疗前后的检查化疗前后的检查/化验化验目的之二：能否继续化疗目的之二：能否继续化疗 (1)2).肝肝肾功能：功能：谷草谷草转氨氨酶（ALT）应小于小于40 IU/L。血肌血肌酐应低于低于88 mol/L。如果血肌如果血肌酐高于高于88 mol/L，应进行行24小小时尿尿肌肌酐清除率（清除率（Ccr）测定。定。使用使用顺铂，CCr应高于高于60 ml/min，使用卡使用卡铂，CCr应至少至少40 ml/min。肾血流血流图，了解分，了解分侧肾脏功能功能化疗前后的检查化疗前后的检查/化验化验目的之二：能否继续化疗目的之二：能否继续化疗 (2)3).肺功能：尤其是使用含有博来霉素的方肺功能：尤其是使用含有博来霉素的方案者。案者。注意患者是否主注意患者是否主诉呼吸困呼吸困难，胸部胸部X线摄片片肺功能肺功能测定，尤其定，尤其应注意肺弥散功能有无障碍。注意肺弥散功能有无障碍。4).心功能：尤其是使用阿霉素和紫杉醇心功能：尤其是使用阿霉素和紫杉醇类药物的患者。物的患者。心心电图，注意，注意传导系系统障碍。障碍。超声心超声心动图，注意左心射血分数。，注意左心射血分数。心肌心肌酶谱化疗前后的检查化疗前后的检查/化验化验目的之二：能否继续化疗目的之二：能否继续化疗 (3)