显微镜辅助下颈前路ACDF联合高速磨钻治疗孤立型颈椎后纵韧带骨化症的临床研究.pdf

收稿日期:2021-05-07;修订日期:2021-10-08作者简介:龚乾龙(1989-),男,湖北籍,主治医师研究方向:脊柱通信作者:侯著虎电子邮箱:327921201 临床论著显微镜辅助下颈前路 ACDF 联合高速磨钻治疗孤立型颈椎后纵韧带骨化症的临床研究龚乾龙1,黄奎1,周伟1,侯著虎2(1.荆州市第一人民医院,湖北荆州 434000;2.江陵县人民医院骨科,湖北荆州 434000)摘要:目的 观察显微镜辅助下颈椎前路椎间盘切除融合内固定术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)联合高速磨钻治疗孤立型颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)的临床疗效及有效性。方法 回顾性分析 2018 年 1 月 2020 年 12 月本院骨科诊治的孤立型后纵韧带骨化症患者 28 例,均在显微镜辅助下联合高速磨钻行颈椎前路 ACDF 手术,其中男 13 例,女 15 例;年龄 40 65 岁;C3-43 例,C4-58 例,C5-67 例,C6-710 例。对患者术前及术后 1 年进行相关指标评价,同时观察患者术后出现的相关并发症。结果 所有患者均获得随访,术后 1 年 JOA 评分、NDI 评分、颈椎 VAS 评分均较术前显著改善,差异有统计学意义(P0.05)。3 例患者因后纵韧带骨化和硬膜黏连严重,用超声骨刀将其打薄后漂浮,未行彻底切除。术后患者未出现喉返神经、喉上神经损伤,无脊髓损伤及脑脊液漏。结论 显微镜辅助下 ACDF 联合高速磨钻治疗孤立型后纵韧带骨化症,可较好地改善患者神经功能,取得较好的临床疗效,术中操作安全性高。关键词:显微镜;脊髓型颈椎病;颈前路椎间盘切除;融合中图分类号:R687.3,R681.5 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0541-03DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.010Clinical study on treatment of isolated ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine with ACDF assisted bymicroscope combined with high-speed grinding and drillingGONG Qian-long1,HUANG Kui1,ZHOU Wei1,HOU Zhu-hu2(1.Jingzhou First People s Hospital,Jingzhou,Hubei 434000,China;2.Orthopaedics Department of Jiangling County People sHospital,Jingzhou,Hubei 434000,China)Abstract:ObjectiveTo observe the clinical efficacy and effectiveness of anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)combined with high-speed grinding and drilling in the treatment of isolated ossification of posterior longitudinal ligament(OPLL)bymeans of microscope assisted surgery.Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 28 patientswithOPLLtreated in the OrthopedicDepartment of our hospitalfrom January 2018 to December 2020,and the patientsallreceived anteriorcervial ACDFwith high-speedgrinding drill,including13 cases of men and 15 casesof women,aged from 40 65 years;there were 3cased of C3-4,8 cases of C4-5,7 cases ofC5-6,and 10 cases of C6-7.The relevant indicators of patients before and 1 year aftersurgerywere evaluated,and the related postoperative complications were observed.Results All patients were followed up,and the JOAscore,NDI score and cervical VAS score were improved one year after surgery,with statistically significant differences(P0.05).Due toossification of the posterior longitudinal ligament and severe dural adhesion,3 patients were thinned and floated with an ultrasonicosteotomy knife,but complete resection was not performed.There was no injury of recurrent laryngeal nerve,superior laryngeal nerve,spinal cord injury and cerebrospinal fluid leakage.ConclusionMicroscope-assisted ACDF combined with high-speed grinding anddrilling in the treatment of OPLL can better improve the neurological function of patients,achieve good clinical efficacy,and improve thesafety of operation.Key words:microscope;cervicalspondylotic myelopathy;anterior cervical discectomy;fusion颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posteriorlongitudinal ligament,OPLL)是由于颈椎后纵韧带骨化后造成脊髓与神经的压迫,而产生肢体感觉及运动障碍的颈椎退行性疾病。后纵韧带骨化类型分为:孤立型、连续型、节段型及混合型。OPLL 常见于145颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4亚洲人群,特别是在日本人群中的发病率较其他国家明显增加1。孤立型后纵韧带骨化灶常发生于椎间盘平面2,随着颈椎退变加重,易出现脊髓、神经受压所致的四肢神经症状。对于孤立型 OPLL,ACDF 是常见的手术方式,通过前路对后纵韧带骨化物的切除,而对脊髓直接减压,使患者的症状改善明显。本研究主要探讨显微镜辅助下 ACDF 联合高速磨钻治疗孤立型 OPLL 的临床疗效。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2018 年 1 月 2020 年 12 月本院骨科诊治的孤立型 OPLL 患者 28 例,均在显微镜辅助下联合高速磨钻行颈椎前路 ACDF 手术,其中男 13例,女 15 例;年龄 40 65 岁;后纵韧带骨化部位:C3-43 例,C4-58 例,C5-67 例,C6-710 例。18 例合并颈椎间盘突出,3 例患者后纵韧带骨化与硬脊膜黏连严重。纳入标准:孤立型 OPLL,伴有脊髓压迫,压迫以前方压迫为主;骨化病灶位于椎间盘水平;有脊髓神经功能障碍。排除标准:连续型、节段型、混合型 OPLL;发育性颈椎管狭窄;伴有来自脊髓后方的压迫;因后纵韧带骨化行 ACCF 或颈后路手术。1.2 手术方法患者入院后,评估其耐受手术情况,同时行颈椎正侧位、动力位、三维 CT 及 MRI 检查,做好术前讨论工作,并签署知情同意书,嘱患者在术前进行气管推移,以适应术中的牵拉。患者全身麻醉,取仰卧位,肩部垫高,于右侧颈前路切口切开皮肤、颈阔肌,沿胸锁乳突肌内侧缘分开血管鞘及内脏鞘间隙,暴露椎前筋膜及两侧颈长肌,切开椎前筋膜,定位病变间隙,于相应间隙的上下椎体放置撑开螺钉,撑开固定,切开前纵韧带,髓核钳取出髓核组织,刮匙刮除残余髓核组织及上下终板,到达后纵韧带。安装显微镜,调整目镜与术野之间的合适距离,根据操作需要调节目镜的放大倍数至 2 20 倍之间。在显微镜下可清晰看见出血点及血管,并用双极电凝止血,切开后纵韧带,使用直径 3 mm 的磨钻(史赛克)楔形磨开椎体后缘及其增生骨赘,骨赘探查切除,磨钻将骨化的后纵韧带打薄后,神经剥离子将骨化物周围黏连分开,采用 1 mm超薄枪钳将骨化物逐渐咬除、骨化灶咬除,至硬脊膜膨胀、有明显搏动感。使用双极电凝止血,同时明胶海绵及脑棉压迫止血,撤除撑开器及撑开螺钉,置入合适大小的椎间融合器及钢板,并螺钉固定。在 C臂下透视确认无误,放置引流并缝合伤口。所有患者术后常规颈托固定,予以脱水、止痛等对症治疗,观察患者声音、饮水情况,同时观察伤口是否有肿胀等,检查患者四肢活动及神经功能情况。1.3 评价指标两组患者按照以下标准评估临床疗效:JOA评分,根据患者术前、术后的四肢运动功能、四肢感觉功能及躯体感觉功能、膀胱功能进行评价;颈椎VAS 评分:患者颈部疼痛严重程度;NDI 指数:颈痛对日常生活的影响情况。1.4 统计学处理运用 SPSS 16.0 统计软件对数据进行分析,计数资料行 x2检验,P0.05 表示差异有统计学意义。计量资料用“xs”表示(符合正态分布),进行 t 检验,P0.05 为差异有统计学意义。2 结果患者术后无喉返、后上神经损伤,未出现因硬膜外血肿所致的脊髓神经功能障碍,未出现椎动脉损伤、脑脊液漏和食管瘘,无伤口感染。术后随访结果如表1:与术前相比,患者术后1 年的 JOA 评分、颈椎VAS 评分、NDI 指数均显著改善,差异有统计学意义(P0.05)。表 1 28 例孤立型 OPLL 患者手术前后的各项指标比较项目颈椎 VAS(分)NDI 指数(%)颈椎 JOA 评分术前6.260.8413.501.999.921.27术后 1 年3.421.1911.352.7513.001.30t14.633.36-11.72P0.0000.0020.000典型病例:患者因“四肢麻木伴行走不稳 3 个月、加重半个月入院”,诊断:OPLL(孤立型),于本院行 C5-6节段显微镜辅助下 ACDF 手术,术后症状缓解明显。图 1 术前影像学资料(a:术前正侧位 X 线片,见颈椎退行性改变、颈椎弧度变直;b:三维 CT 见 C5-6水平后缘骨赘增生伴孤立型后纵韧带骨化;c:MRI 示 C5-6水平脊髓明显受压)245颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4图 2颈椎术后 X 线片显示内固定位置良好,三维 CT 显示 C5-6水平减压充分图 3 术中显微镜操作和术中视野3 讨论肉眼下 ACDF 手术的操作空间狭小,手术视野光照不足,如使用磨钻,手术风险性明显增加。而显微镜辅助下 ACDF 手术中使用磨钻,显微镜提供放大的视野,将术野中的组织解剖结构放大 2 20 倍,术中操作更安全。将磨钻倾斜,使用过程中钻头向上或外侧用力,避免向下用力而损伤脊髓,可将转速可维持在 50000 转左右,钻头直径常选择 3 mm,将椎间隙上下椎体靠近后缘处打磨平整、进行楔形潜在减压,同时切除后缘骨赘。用神经剥离子将后纵韧带骨化灶小心与硬膜及周围软组织分开,双极电凝可精确止血,用磨钻将骨化灶表面浅行打薄,1 mm超薄枪钳逐渐将骨化物咬除。对于增生的骨赘,显微镜下使用磨钻可以更清楚地观察到磨钻所到达的平面,避免损伤硬脊膜和脊髓3。Vergara 等4认为,显微镜辅助下 ACDF 能清晰辨别解剖结构,使手术安全性相对提高。在手术操作过程中若发现后纵韧带骨化灶广泛与硬膜黏连,如强行将骨化灶切除,易导致硬脊膜撕裂、脊髓损伤等严重并发症,可行后纵韧带骨化灶漂浮处理。黄润之等5认为,当后纵韧带与硬膜广泛黏连或伴有硬膜骨化时,前路骨化灶漂浮术为较好的选择。本研究主要对适合行颈椎前路 ACDF 手术的患者进行研究,其中 3 例后纵韧带骨化灶与硬膜黏连严重,无法切除骨化灶,将后纵韧带骨化灶上下部分切除,然后将骨化灶浅行性打薄,厚度小于 5 mm,使骨化灶漂浮于硬膜表面,且确保骨化灶与周围组织充分分离,避免骨化灶漂浮不完全。Yamaura 等6于1999 年首先报道了前路骨化灶漂浮椎体间减压融合术治疗颈椎 OPLL,术后神经功能改善良好,且术中无硬膜撕裂发生。朱慧敏等7认为,后纵韧带骨化灶与硬膜黏连较重时,后纵韧带骨化灶漂浮法为较有效的方法。术前通过对患者的影像学资料进行充分评估(颈椎 X 线、CT 及MRI),明确后纵韧带骨化的区域、大小及是否合并硬膜骨化,可减少术后并发症,使减压更充分8-9。本研究患者术后的颈椎 VAS 评分、NDI 指数、颈椎 JOA 评分均较术前明显改善(P0.05),原因在于:显微镜能够提供充足的光源,在比较狭窄的椎间隙中,使术中视野无死角残留,从而在镜下呈现清晰的三维立体图像,可以看见细小的血管,辨别肉眼不能辨识的出血点,止血更充分,避免术后硬膜外血肿形成,同时可及时发现较微小的病变,并彻底减压。显微镜辅助下使用高速磨钻可更好地、较准确地切除增生的骨赘组织,扩大减压空间,特别是对于黏连较重的后纵韧带骨化灶,显微镜下操作更安全,减压更彻底10。本研究亦存在不足之处:无相应对照组,还需更远期的随访来观察临床疗效。综上所述,显微镜辅助下 ACDF 联合高速磨钻治疗孤立型 OPLL,可增加术中操作安全性,明显改善患者神经功能,临床疗效显著。参考文献:1 StapIeton CJ,Pham MH,Attenello FJ,et a1.Ossification of the pos-terior longitudinal ligament:genetics and pathophysiologyJ.Neu-rosurg Focus,2011,30(3):E6.2 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学M.第 4 版.北京:人民军医出版社,2012:1996.3 江泽华,张黎龙,张学利.高速磨钻在颈前路手术中的应用研究J.解放军预防医学杂志,2018,36(1):56-59.4 Vergara P,Timofeev I.Minimally invasive anterior cervical discec-tomy and fusion:avalid alternative to open techniquesJ.ActaNeurochirurgica,2018,12(160):2467-2471.5 黄润之,张海龙.颈椎后纵韧带骨化症手术治疗研究进进展J.脊柱外科杂志,2018,16(5):316-321.6 Yamaura I,Kurosa Y,Matuoka T,et al.Anterior floating methodfor cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longi-tudinal ligamentJ.Clin Orthop Relat Res,1999,359:27-34.7 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