艾滋病机会性感染正式讲稿ppt课件.ppt

艾滋病主要机会性感染的诊断、治疗和预防达州市中心医院感染科 赵毅机会感染的定义：所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染。而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。机会性感染的特点病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。机会感染常见病原机会感染常见病原细菌细菌细菌细菌：l l肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌。脓假单胞菌。脓假单胞菌。脓假单胞菌。l l分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟-胞内分枝杆菌。胞内分枝杆菌。胞内分枝杆菌。胞内分枝杆菌。病毒病毒病毒病毒：CMVCMVCMVCMV，EBVEBVEBVEBV，HSV HSV HSV HSV。真菌真菌真菌真菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌原虫原虫原虫原虫：PCPPCPPCPPCP，弓型体、隐孢子虫，弓型体、隐孢子虫，弓型体、隐孢子虫，弓型体、隐孢子虫支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎机会性感染的临床表现呼吸系统：呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼呼吸系统：呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀吸困难、皮肤黏膜紫绀消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。等。神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。呼吸系统机会感染呼吸系统机会感染艾艾艾艾滋滋滋滋病病病病患患患患者者者者呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道细细细细菌菌菌菌感感感感染染染染较较较较一一一一般般般般人人人人常常常常见见见见，早早早早期期期期即即即即出出出出现现现现。是晚期是晚期是晚期是晚期AIDSAIDSAIDSAIDS病人的主要致死因素。病人的主要致死因素。病人的主要致死因素。病人的主要致死因素。常常常常见见见见肺肺肺肺炎炎炎炎和和和和鼻鼻鼻鼻窦窦窦窦炎炎炎炎（一一一一般般般般慢慢慢慢性性性性）、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张和和和和支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎的发病率增加。的发病率增加。的发病率增加。的发病率增加。其其其其原原原原因因因因是是是是由由由由于于于于B B B B细细细细胞胞胞胞、巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞和和和和嗜嗜嗜嗜中中中中性性性性细细细细胞胞胞胞水水水水平平平平的的的的免免免免疫疫疫疫功能受损引起的。功能受损引起的。功能受损引起的。功能受损引起的。细菌性感染细菌性感染（bacterial pneumoniabacterial pneumonia）病原学特点病原学特点病原学特点病原学特点l l致病菌侵袭力、毒力大；致病菌侵袭力、毒力大；致病菌侵袭力、毒力大；致病菌侵袭力、毒力大；l l常常常常见见见见肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌、流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌、金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌及及及及绿脓杆菌；绿脓杆菌；绿脓杆菌；绿脓杆菌；l l其其其其它它它它大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌、表表表表皮皮皮皮葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌、假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌、沙门氏菌属等。沙门氏菌属等。沙门氏菌属等。沙门氏菌属等。细菌性肺炎细菌性肺炎肺炎肺炎 l l难治疗、易复发。难治疗、易复发。难治疗、易复发。难治疗、易复发。l l多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。l l肺炎杆菌和金葡菌感染多见肺炎杆菌和金葡菌感染多见肺炎杆菌和金葡菌感染多见肺炎杆菌和金葡菌感染多见l l抗菌素治疗有效抗菌素治疗有效抗菌素治疗有效抗菌素治疗有效细菌性肺炎细菌性肺炎l l多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。不及时治疗，很快进展为休克。不及时治疗，很快进展为休克。不及时治疗，很快进展为休克。l lX X X X线表现为局部或双肺实变。线表现为局部或双肺实变。线表现为局部或双肺实变。线表现为局部或双肺实变。l l金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G G G G-杆杆杆杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎诊疗方法诊疗方法l l采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）骨髓）骨髓）骨髓）l l采用合适的细胞培养方法，提高诊断采用合适的细胞培养方法，提高诊断采用合适的细胞培养方法，提高诊断采用合适的细胞培养方法，提高诊断l l药敏非常重要药敏非常重要药敏非常重要药敏非常重要l l必要时可做活检及病理必要时可做活检及病理必要时可做活检及病理必要时可做活检及病理l l胸片、彩超、血象可辅助诊断胸片、彩超、血象可辅助诊断胸片、彩超、血象可辅助诊断胸片、彩超、血象可辅助诊断细菌性感染细菌性感染治疗治疗治疗治疗l l根据药敏结果选用抗生素。根据药敏结果选用抗生素。根据药敏结果选用抗生素。根据药敏结果选用抗生素。l l在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。l l可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合-内酰胺酶抑内酰胺酶抑内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、依替米星）或新的喹诺酮类抗生素依替米星）或新的喹诺酮类抗生素依替米星）或新的喹诺酮类抗生素依替米星）或新的喹诺酮类抗生素l l避免换药过勤或用药时间过长。避免换药过勤或用药时间过长。避免换药过勤或用药时间过长。避免换药过勤或用药时间过长。l l未能迅速控制，或病情反复时考虑未能迅速控制，或病情反复时考虑未能迅速控制，或病情反复时考虑未能迅速控制，或病情反复时考虑PCPPCPPCPPCP或结核或结核或结核或结核肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）l l是由是由是由是由jiroveciijiroveciijiroveciijirovecii氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。l l肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。l lPCPPCPPCPPCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。是艾滋病病人中首先发现的机会感染。是艾滋病病人中首先发现的机会感染。是艾滋病病人中首先发现的机会感染。l lPCPPCPPCPPCP已已已已成成成成为为为为AIDSAIDSAIDSAIDS病病病病人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的机机机机会会会会感感感感染染染染和和和和最最最最主主主主要要要要的的的的致致致致死原因。死原因。死原因。死原因。肺孢子菌PCPPCP的临床表现的临床表现有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，性呼吸困难表现，性呼吸困难表现，性呼吸困难表现，肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。程度往往不成比例。程度往往不成比例。程度往往不成比例。血气分析血气分析血气分析血气分析 进行性低氧血症。严重者进展为进行性低氧血症。严重者进展为进行性低氧血症。严重者进展为进行性低氧血症。严重者进展为ARDSARDSARDSARDS和或呼吸和或呼吸和或呼吸和或呼吸衰竭，病死率高。衰竭，病死率高。衰竭，病死率高。衰竭，病死率高。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。PCPPCP影像表现影像表现典型表现典型表现典型表现典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影早期呈肺门向外扩展的早期呈肺门向外扩展的早期呈肺门向外扩展的早期呈肺门向外扩展的“毛玻璃样毛玻璃样毛玻璃样毛玻璃样”/网状小结节阴影网状小结节阴影网状小结节阴影网状小结节阴影迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。薄壁囊腔薄壁囊腔薄壁囊腔薄壁囊腔 10-34%10-34%10-34%10-34%多发、上叶、随病程缩小消失。多发、上叶、随病程缩小消失。多发、上叶、随病程缩小消失。多发、上叶、随病程缩小消失。10-20%10-20%10-20%10-20%的患者早期胸片正常的患者早期胸片正常的患者早期胸片正常的患者早期胸片正常10-30%10-30%10-30%10-30%的的的的病病病病例例例例为为为为非非非非典典典典型型型型的的的的,不不不不对对对对称称称称的的的的,主主主主要要要要为为为为上上上上叶叶叶叶的的的的渗渗渗渗出出出出、叶叶叶叶或或或或段段段段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。肺孢子菌肺炎（PCP）诊诊 断断 方方 法法CXRCXRCXRCXR，CTCTCTCT血气血气血气血气 /氧分压氧分压氧分压氧分压痰痰痰痰(诱导诱导诱导诱导)特殊染色（银染特殊染色（银染特殊染色（银染特殊染色（银染/吉姆莎）吉姆莎）吉姆莎）吉姆莎）支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗+/-+/-+/-+/-支气管镜肺活检支气管镜肺活检支气管镜肺活检支气管镜肺活检隐球菌抗原、隐球菌抗原、隐球菌抗原、隐球菌抗原、CMVCMVCMVCMV抗体抗体抗体抗体诊断要点诊断要点临床出现发热、咳嗽，进行性呼吸困难，临床出现发热、咳嗽，进行性呼吸困难，临床出现发热、咳嗽，进行性呼吸困难，临床出现发热、咳嗽，进行性呼吸困难，CDCDCDCD4 4 4 4200/mm200/mm200/mm300/300/300/300/mm3mm3mm3mm3 应针对细菌或结核治疗，不考虑应针对细菌或结核治疗，不考虑应针对细菌或结核治疗，不考虑应针对细菌或结核治疗，不考虑PCPPCPPCPPCPPCP PCP 治疗治疗复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明 （80mg-100mg/kg)Tid-Qid 80mg-100mg/kg)Tid-Qid 80mg-100mg/kg)Tid-Qid 80mg-100mg/kg)Tid-Qid 应用应用应用应用21212121天，天，天，天，3 3 3 3 周后小剂量预防到周后小剂量预防到周后小剂量预防到周后小剂量预防到 CD CD CD CD 4 4 4 4 200,200,200,200,如如如如POPOPOPO2 2 2 2 70mmHg 70mmHg 70mmHg 70mmHg或患者有明显的喘憋或患者有明显的喘憋或患者有明显的喘憋或患者有明显的喘憋+强的松强的松强的松强的松 替代药物替代药物替代药物替代药物:l l甲氧卞定甲氧卞定甲氧卞定甲氧卞定 +氨苯砜氨苯砜氨苯砜氨苯砜l l克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素+伯氨喹伯氨喹伯氨喹伯氨喹l l戊烷脒戊烷脒戊烷脒戊烷脒 预预 防防CD CD 4 4 200/mm 200-300/mm 200-300/mm3 3可停药可停药可停药可停药HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染流行形势流行形势结结结结核核核核病病病病是是是是艾艾艾艾滋滋滋滋病病病病病病病病人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的机机机机会会会会性性性性感感感感染染染染(20(20(20(20 50%)50%)50%)50%)，导致艾滋病人死亡的主要原因。，导致艾滋病人死亡的主要原因。，导致艾滋病人死亡的主要原因。，导致艾滋病人死亡的主要原因。健健健健康康康康人人人人感感感感染染染染TBTBTBTB，一一一一生生生生中中中中有有有有10%10%10%10%发发发发生生生生TBTBTBTB病病病病。感感感感染染染染HIVHIVHIVHIV后后后后、一一一一年年年年中中中中就就就就有有有有10%10%10%10%发发发发生生生生TBTBTBTB病病病病，较较较较HIVHIVHIVHIV阴阴阴阴性性性性者者者者高高高高30303030倍。倍。倍。倍。HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染发病方式发病方式原发感染原发感染原发感染原发感染内源性复燃内源性复燃内源性复燃内源性复燃外源性再染外源性再染外源性再染外源性再染HIVHIV与与TBTB双重感染双重感染在在在在HIVHIVHIVHIV阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。活。活。活。当免疫系统相对地完整时，当免疫系统相对地完整时，当免疫系统相对地完整时，当免疫系统相对地完整时，HIVHIVHIVHIV感染病人结核病的临床表感染病人结核病的临床表感染病人结核病的临床表感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。现和在一般人群类似。现和在一般人群类似。现和在一般人群类似。免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。较多肺外侵犯、播散性感染。较多肺外侵犯、播散性感染。较多肺外侵犯、播散性感染。艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较临床特点临床特点结核病多先发病：结核病多先发病：结核病多先发病：结核病多先发病：50%50%50%50%60%60%60%60%的病人先发现结核病，而后的病人先发现结核病，而后的病人先发现结核病，而后的病人先发现结核病，而后诊断艾滋病诊断艾滋病诊断艾滋病诊断艾滋病播散型结核及肺外结核多见播散型结核及肺外结核多见播散型结核及肺外结核多见播散型结核及肺外结核多见 X X X X线表现不典型：以中下病变为多线表现不典型：以中下病变为多线表现不典型：以中下病变为多线表现不典型：以中下病变为多结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低：一结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低：一结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低：一结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低：一般人群般人群般人群般人群PPDPPDPPDPPD的阳性率在的阳性率在的阳性率在的阳性率在90%90%90%90%以上，以上，以上，以上，HIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDS患者由于细患者由于细患者由于细患者由于细胞免疫及变态反应均受到抑制，胞免疫及变态反应均受到抑制，胞免疫及变态反应均受到抑制，胞免疫及变态反应均受到抑制，PPDPPDPPDPPD试验仅有试验仅有试验仅有试验仅有15%15%15%15%40%40%40%40%肺肺 外外 结结 核核肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核局部症状无特异性肺外结核局部症状无特异性肺外结核局部症状无特异性肺外结核局部症状无特异性多数肺外结核病人同时有肺结核多数肺外结核病人同时有肺结核多数肺外结核病人同时有肺结核多数肺外结核病人同时有肺结核常见常见常见常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核诊断及诊断程序诊断及诊断程序典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现l l肺肺肺肺部部部部症症症症状状状状：咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咳咳咳咳痰痰痰痰3 3 3 3周周周周或或或或以以以以上上上上，可可可可伴伴伴伴有有有有咯咯咯咯血血血血、胸痛、呼吸困难等症状；胸痛、呼吸困难等症状；胸痛、呼吸困难等症状；胸痛、呼吸困难等症状；l l全全全全身身身身表表表表现现现现：发发发发热热热热（午午午午后后后后低低低低热热热热）、盗盗盗盗汗汗汗汗、乏乏乏乏力力力力、食食食食欲欲欲欲降低、体重减轻、月经失调。降低、体重减轻、月经失调。降低、体重减轻、月经失调。降低、体重减轻、月经失调。临临临临床床床床表表表表现现现现不不不不典典典典型型型型：常常常常见见见见肺肺肺肺外外外外结结结结核核核核，可可可可以以以以有有有有发发发发热热热热、多多多多发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等实验室检测实验室检测痰痰痰痰涂涂涂涂片片片片及及及及痰痰痰痰培培培培养养养养：连连连连续续续续检检检检查查查查3 3 3 3次次次次，可可可可提提提提高高高高检检检检出出出出率。率。率。率。痰标本的采集痰标本的采集痰标本的采集痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液肺内深部咳出的粘性痰液肺内深部咳出的粘性痰液肺内深部咳出的粘性痰液睡眠初醒时留取隔夜痰睡眠初醒时留取隔夜痰睡眠初醒时留取隔夜痰睡眠初醒时留取隔夜痰清晨痰清晨痰清晨痰清晨痰就诊时的即时痰就诊时的即时痰就诊时的即时痰就诊时的即时痰实验室检测实验室检测淋巴结活检；淋巴结活检；淋巴结活检；淋巴结活检；痰痰痰痰、胸胸胸胸液液液液结结结结核核核核菌菌菌菌聚聚聚聚合合合合酶酶酶酶链链链链反反反反应应应应（PCRPCRPCRPCR）+探探探探针针针针检检检检测测测测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。阳性率高于涂片镜检略高于培养。阳性率高于涂片镜检略高于培养。阳性率高于涂片镜检略高于培养。PPDPPDPPDPPD（不作为常规检测）。（不作为常规检测）。（不作为常规检测）。（不作为常规检测）。血清抗体检测：不推荐血清抗体检测：不推荐血清抗体检测：不推荐血清抗体检测：不推荐痰痰痰痰菌菌菌菌阴阴阴阴性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核的的的的诊诊诊诊断断断断（三三三三次次次次痰痰痰痰涂涂涂涂片片片片及及及及一一一一次次次次培培培培养养养养阴阴阴阴性性性性的的的的肺结核）肺结核）肺结核）肺结核）1 1 1 1、典型肺结核临床症状和胸部、典型肺结核临床症状和胸部、典型肺结核临床症状和胸部、典型肺结核临床症状和胸部X X X X线表现；线表现；线表现；线表现；2 2 2 2、抗结核治疗有效；、抗结核治疗有效；、抗结核治疗有效；、抗结核治疗有效；3 3 3 3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；4 4 4 4、PPDPPDPPDPPD强阳性；强阳性；强阳性；强阳性；5 5 5 5、痰结核菌、痰结核菌、痰结核菌、痰结核菌PCR+PCR+PCR+PCR+探针检测阳性；探针检测阳性；探针检测阳性；探针检测阳性；6 6 6 6、肺外组织病理证实结核病变；、肺外组织病理证实结核病变；、肺外组织病理证实结核病变；、肺外组织病理证实结核病变；7 7 7 7、BALFBALFBALFBALF检出抗酸分支杆菌；检出抗酸分支杆菌；检出抗酸分支杆菌；检出抗酸分支杆菌；8 8 8 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变；、支气管或肺部组织病理证实结核病变；、支气管或肺部组织病理证实结核病变；、支气管或肺部组织病理证实结核病变；具备具备具备具备1616中中中中3 3项或项或项或项或7878条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊。治治 疗疗HIVHIVHIVHIV阳性结核病人对治疗应答和非阳性结核病人对治疗应答和非阳性结核病人对治疗应答和非阳性结核病人对治疗应答和非HIVHIVHIVHIV感染者一样好。感染者一样好。感染者一样好。感染者一样好。推荐较长疗程：总疗程至少推荐较长疗程：总疗程至少推荐较长疗程：总疗程至少推荐较长疗程：总疗程至少9 9 9 9个月。对播散性疾病或耐药个月。对播散性疾病或耐药个月。对播散性疾病或耐药个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。菌株来说，治疗要继续一年或更长。菌株来说，治疗要继续一年或更长。菌株来说，治疗要继续一年或更长。利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。链霉素因需要注射给药，使用不普遍。链霉素因需要注射给药，使用不普遍。链霉素因需要注射给药，使用不普遍。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。包括对菌株敏感的两种药物。包括对菌株敏感的两种药物。包括对菌株敏感的两种药物。鸟分支杆菌感染（鸟分支杆菌感染（MAC MAC）临床表现临床表现:l l发热发热发热发热(常为常为常为常为FUO)FUO)FUO)FUO)l l盗汗盗汗盗汗盗汗l l淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大l l体重减轻腹泻体重减轻腹泻体重减轻腹泻体重减轻腹泻l l不明原因肺炎不明原因肺炎不明原因肺炎不明原因肺炎MACMAC诊断诊断:l lALPALPALPALP升高升高升高升高l l血培养血培养血培养血培养(2-6)(2-6)(2-6)(2-6)l l骨髓培养骨髓培养骨髓培养骨髓培养+抗酸染色抗酸染色抗酸染色抗酸染色l l与结核杆菌鉴别与结核杆菌鉴别与结核杆菌鉴别与结核杆菌鉴别MAC治疗治疗:l l克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素500 mg bid500 mg bid500 mg bid500 mg bid或或或或(阿奇毒素阿奇毒素阿奇毒素阿奇毒素600mg/d)+600mg/d)+600mg/d)+600mg/d)+乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇900-1200 mg/d900-1200 mg/d900-1200 mg/d900-1200 mg/d（分次服），重症病（分次服），重症病（分次服），重症病（分次服），重症病人可同时联合应用利福布汀（人可同时联合应用利福布汀（人可同时联合应用利福布汀（人可同时联合应用利福布汀（300-600 mg 300-600 mg 300-600 mg 300-600 mg/d/d/d/d）或阿米卡星（）或阿米卡星（）或阿米卡星（）或阿米卡星（10 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg 肌肉注射，肌肉注射，肌肉注射，肌肉注射，qdqdqdqd），），），），疗程疗程疗程疗程6 6 6 6个月。个月。个月。个月。l l替代治疗方案：利福布汀（替代治疗方案：利福布汀（替代治疗方案：利福布汀（替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg/d300-600 mg/d300-600 mg/d300-600 mg/d）+阿米卡星（阿米卡星（阿米卡星（阿米卡星（10 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg 肌肉注射，肌肉注射，肌肉注射，肌肉注射，qdqdqdqd）+环丙沙环丙沙环丙沙环丙沙星（星（星（星（750 mg bid750 mg bid750 mg bid750 mg bid），疗程），疗程），疗程），疗程6 6 6 6个月。个月。个月。个月。真菌真菌肺炎肺炎l lPCPPCP、TB TB、细菌性肺炎之后要考、细菌性肺炎之后要考虑真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、虑真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、隐球菌等隐球菌等真菌肺炎表现支气管炎型其主要表现为阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰稠如干糨糊状，伴气促、乏力、盗汗，多不发热肺炎型，主要表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，或胶冻状，带有酵母样臭味，或有咯血、胸闷、气短 鉴别诊断鉴别诊断 CD4 200CD4 200l l细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎 l l结核结核结核结核l l其它其它CD4 100:CD4 100:l l无发热无发热无发热无发热:贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫 阿米巴阿米巴阿米巴阿米巴l l伴发热伴发热伴发热伴发热:沙门菌属沙门菌属沙门菌属沙门菌属 弯曲杆菌属弯曲杆菌属弯曲杆菌属弯曲杆菌属CD4 100:CD4 100:无发热无发热无发热无发热:隐孢子虫腹泻隐孢子虫腹泻隐孢子虫腹泻隐孢子虫腹泻 (水泻水泻水泻水泻)微孢子虫腹泻微孢子虫腹泻微孢子虫腹泻微孢子虫腹泻 (水泻水泻水泻水泻)l l伴发热伴发热伴发热伴发热:CMV(CMV(特别有腹痛特别有腹痛特别有腹痛特别有腹痛)MACMAC诊断方法诊断方法粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色）粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色）粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色）粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色）对对对对沙门菌属沙门菌属沙门菌属沙门菌属和和和和贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫予以环丙沙星和甲硝予以环丙沙星和甲硝予以环丙沙星和甲硝予以环丙沙星和甲硝唑唑唑唑培养隐孢子虫阳性培养隐孢子虫阳性培养隐孢子虫阳性培养隐孢子虫阳性ARVs+/-ARVs+/-ARVs+/-ARVs+/-巴龙霉素巴龙霉素巴龙霉素巴龙霉素诊断方法诊断方法如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活检检检检不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，经验经验经验经验治疗隐孢子虫治疗隐孢子虫治疗隐孢子虫治疗隐孢子虫l l如如如如:为水样腹泻为水样腹泻为水样腹泻为水样腹泻l l如如如如:CD4 50:CD4 50:CD4 50:CD4 200:CD4 200:l l结核结核结核结核l l细菌细菌细菌细菌l lHSV(HSV(不常见不常见不常见不常见)CD4 200:隐球菌隐球菌 脑弓型虫脑弓型虫脑弓型虫脑弓型虫隐球菌感染新型隐球菌存在于富含鸟粪的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出现中枢神经系统、皮肤和肺部感染，为播散性，可有真菌血症隐球菌感染临床表现l l 脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征l l 肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音诊断诊断隐球菌抗原隐球菌抗原隐球菌抗原隐球菌抗原腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺:l lCSF CSF CSF CSF 压力压力压力压力l l细胞记数细胞记数细胞记数细胞记数/蛋白蛋白蛋白蛋白/G/G/G/G染色染色染色染色 /细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养l l墨汁染色墨汁染色墨汁染色墨汁染色l l隐球菌抗原隐球菌抗原隐球菌抗原隐球菌抗原l l霉菌培养霉菌培养霉菌培养霉菌培养l l培养培养培养培养眼底镜眼底镜眼底镜眼底镜 /CT/CT/CT/CT隐球菌感染隐球菌感染治疗：两性霉素两性霉素B:0.7mg/kg iv QdB:0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解（通直至患者热退及症状缓解（通常不少于常不少于1414天），加用天），加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h5FC 25-37.5mg/kg Q6h 随后氟康唑随后氟康唑:400mg Qd:400mg Qd，应用，应用1010周，再改为周，再改为200mg Qd200mg Qd 脑脊液引流隐球菌感染初级预防：l l 对象：对象：CD450/mm3CD4100/mm3持续6月以上者弓型虫弓型虫临床表现临床表现临床表现临床表现:常见症状有发热、持续头痛、昏迷、意识模糊或定向障碍常见症状有发热、持续头痛、昏迷、意识模糊或定向障碍常见症状有发热、持续头痛、昏迷、意识模糊或定向障碍常见症状有发热、持续头痛、昏迷、意识模糊或定向障碍,肢体瘫痪。肢体瘫痪。肢体瘫痪。肢体瘫痪。局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。视网膜脉络膜炎：视网膜脉络膜炎：视网膜脉络膜炎：视网膜脉络膜炎：复视、侧盲、全盲、复视、侧盲、全盲、复视、侧盲、全盲、复视、侧盲、全盲、其他症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等。其他症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等。其他症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等。其他症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等。弓形体也能引起肺炎、心肌病。弓形体也能引起肺炎、心肌病。弓形体也能引起肺炎、心肌病。弓形体也能引起肺炎、心肌病。弓型虫弓型虫检查检查:l l弓型虫抗体弓型虫抗体弓型虫抗体弓型虫抗体l l颅颅颅颅CT/MRI:CT/MRI:CT/MRI:CT/MRI:环形强化环形强化环形强化环形强化 (常为多发病灶常为多发病灶常为多发病灶常为多发病灶)l l实验性抗弓型虫治疗实验性抗弓型虫治疗实验性抗弓型虫治疗实验性抗弓型虫治疗2 2 2 2周周周周,症状无改善应脑活检症状无改善应脑活检症状无改善应脑活检症状无改善应脑活检l l治疗治疗治疗治疗2 2 2 2周周周周CTCTCTCT病灶可能无改变病灶可能无改变病灶可能无改变病灶可能无改变,但病灶增大排除弓但病灶增大排除弓但病灶增大排除弓但病灶增大排除弓型虫可能是淋巴瘤型虫可能是淋巴瘤型虫可能是淋巴瘤型虫可能是淋巴瘤脑弓形虫脑弓形虫CT脑弓形虫脑弓形虫MRI弓型虫弓型虫治疗治疗:乙胺嘧啶第天剂量为乙胺嘧啶第天剂量为200/mg200/mg，分，分2 2次服，以后每天次服，以后每天服服50-100mg50-100mg。磺胺嘧啶首次剂量为。磺胺嘧啶首次剂量为75mg/KG75mg/KG，最大不，最大不超过超过4g4g，以后每天服，以后每天服6-8g6-8g，直至急性症状、体征得，直至急性症状、体征得到控制，一般至少需到控制，一般至少需6 6周。周。对磺胺类过敏或不能耐受者，可改用克林霉素与乙对磺胺类过敏或不能耐受者，可改用克林霉素与乙胺嘧啶合用，胺嘧啶合用，若乙胺嘧啶若乙胺嘧啶/磺胺嘧啶无效，亦可选用阿奇霉素磺胺嘧啶无效，亦可选用阿奇霉素CMVCMV脑炎脑炎临床表现是进行性的人格改变、感觉迟顿、临床表现是进行性的人格改变、感觉迟顿、头痛、发热、惊厥。头痛、发热、惊厥。脑脑CTCT扫描通常不明显，扫描通常不明显，MRIMRI扫描显示非特异扫描显示非特异性脑室周围对比增强。性脑室周围对比增强。CMV 脑 炎CMV视网膜炎视网膜炎临床表现临床表现临床表现临床表现:l l视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失(少见少见少见少见)l l眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）。开始时这些改变可见于视网膜周围，假如不治疗，。开始时这些改变可见于视网膜周围，假如不治疗，。开始时这些改变可见于视网膜周围，假如不治疗，。开始时这些改变可见于视网膜周围，假如不治疗，这种异常发展侵犯黄斑和视盘。这种异常发展侵犯黄斑和视盘。这种异常发展侵犯黄斑和视盘。这种异常发展侵犯黄斑和视盘。诊断诊断诊断诊断:l l视野缺失视野缺失视野缺失视野缺失 l l直接直接直接直接/间接检眼镜间接检眼镜间接检眼镜间接检眼镜 巨细胞病毒视网膜炎巨细胞病毒视网膜炎CMV感染感染治疗治疗:l l更昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦l l磷甲酸钠磷甲酸钠磷甲酸钠磷甲酸钠l lARV ARV ARV ARV 治疗治疗治疗治疗艾滋病艾滋病皮肤感染皮肤感染病毒性皮肤斑疹病毒性皮肤斑疹病毒性皮肤斑疹病毒性皮肤斑疹:单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹,带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹,传染性软传染性软传染性软传染性软疣疣疣疣皮肤霉菌感染皮肤霉菌感染皮肤霉菌感染皮肤霉菌感染细菌皮肤感染细菌皮肤感染细菌皮肤感染细菌皮肤感染 蜂窝织炎