哮喘病人的麻醉.ppt

哮喘病人的麻醉管理省直属中医院麻醉科 汤杰讲课内容l支气管哮喘l麻醉管理支气管哮喘哮喘的患病率l全世界：1.5亿l中国：1 儿童中：3l麻醉中哮喘病人中发生率：7支气管痉挛发生率：0.17患病率和严重程度呈增长趋势激发因素（1）l吸入物：特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等 非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等l食物：鱼、虾、蛋、奶l气候改变l精神因素激发因素（2）l感染：细菌、病毒、支原体l运动：机制过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩l药物：心得安、阿司匹林l手术刺激：麻醉、手术操作引起迷走兴奋 气道平滑肌张力的神经调节l迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。l交感神经：2受体激动，使平滑肌松弛。受体激动，使平滑肌收缩。l非肾上腺素非胆碱能抑制系统：抑制气道平滑肌收缩递质：血管活性肠肽（VIP）、NO发病机制l变态反应：I 型变态反应l气道炎症：多种炎性介质和细胞因子l神经因素：受体功能低下、迷走亢进 、受体反应性增加发病机制l气道高反应性（AHR）气道炎症是导致气道高反应性的重要机制 AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎诊断（1）l临床表现症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重 诊断（2）l实验室检查痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加胸片：过度通气肺功能：阻塞性通气障碍血气分析：低氧血症、CO2正常或降低鉴别诊断l心源性哮喘l上呼吸道梗阻、气管狭窄l误吸l肺栓塞治疗l教育患者l控制环境促发因素l药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药治疗药物l 2受体激动剂：舒喘灵l黄嘌呤类：氨茶碱l糖皮质激素l色甘酸钠l抗胆碱药物2受体激动剂的双重作用2受体激动剂肥大细胞肥大细胞副交感神经节副交感神经节抑制介质释放抑制传递平滑肌松弛平滑肌松弛气道平滑肌气道平滑肌直接作用间接作用黄嘌呤类l氨茶碱作用机制提高cAMP浓度刺激内源性儿茶酚胺释放拮抗腺苷引起的支气管收缩促纤毛运动抗炎、免疫调节作用糖皮质激素l机制抗炎抗过敏减少白三烯、PG合成l48小时起效色甘酸钠和抗胆碱药物l色甘酸钠 吸入型制剂 抑制肥大细胞释放IgEl抗胆碱药物异丙托溴铵 降低迷走张力麻醉管理术前评估 l发作史过敏原发作频率、症状、体征最近一次发作时间l用药：品种、时间、是否用激素l近期有无上感l查体：双肺听诊l检查：心肺功能胸片、肺功能、血气术前准备（1）l消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹l抗生素预防感染l解除支气管痉挛 支气管扩张剂：入室前使用术前准备（2）l戒烟2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量l预防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放l用激素者不能停药术前用药l阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难l杜冷丁：可用l吗啡：慎用组胺释放麻醉选择l硬膜外高位：并不减少围术期呼吸道并发症低位：可减少围术期呼吸道并发症l全麻保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠插管刺激又能诱发支气管痉挛全麻诱导原则l麻醉前出现哮喘发作药物治疗择期手术应推迟急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗l诱导原则阻断气道反射全麻诱导用药l硫喷妥钠：组胺释放l异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用l氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管全麻诱导用药（2）l利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛l机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性l诱导前，1-2mg/kg，iv气管内喷，可引起咳嗽硬膜外注射，可缓解支气管痉挛麻醉维持用药（1）l吸入药具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性阻断气道反射氟烷和七氟醚作用最强l肌松药卡肌宁：组胺释放潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放麻醉维持用药（2）l芬太尼：缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg肌强直作用，使呼吸阻力增加文献报导：支气管收缩作用术中哮喘发作l增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、心率等l停止机械刺激检查有无分泌物阻塞调整气管导管位置，防止过深停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等术中哮喘发作l药物治疗2兴奋剂：首选氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min 维持：0.30.9 mg/kg/h激素：氢化可的松：4mg/kg麻黄碱：纠正低血压术终l避免拮抗胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛l拔管深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿l如不能拔管，维持机械通气谢谢谢谢