第四章-外科病人的体液失衡PPT课件.ppt

第一第一节节 水水电电解解质质平衡紊乱平衡紊乱1-一、概一、概 述述n体液的体液的组组成、量及分布成、量及分布n正常成人生理需要量与体液平衡正常成人生理需要量与体液平衡n体液平衡的体液平衡的调节调节n体液失衡的表体液失衡的表现现形式形式-体液的体液的组组成成n体液主要由水和体液主要由水和电电解解质组质组成。成。水占水占绝绝大部分；主要的大部分；主要的电电解解质质有：有：Na Na+（142mmol/L142mmol/L）细细胞外胞外 ClCl-（103mmol/L103mmol/L）HCO HCO3 3-（24mmol/L24mmol/L）K K+（150mmol/L150mmol/L）细细胞内胞内 MgMg2+2+（20mmol/L20mmol/L）HPO HPO4 42-2-和蛋白和蛋白质质-体液的量体液的量 -体液的分布体液的分布-日常生理需要量与体液平衡日常生理需要量与体液平衡-体液平衡的体液平衡的调节调节（1 1）n渴感（神渴感（神经经）调节调节系系统统缺水、缺水、摄入入盐过多多血血浆渗透渗透压 下丘下丘脑渴渴觉中中枢枢口渴口渴觅水、水、饮水水下下调血血浆渗透渗透压7-体液平衡的体液平衡的调节调节（2 2）n抗利尿激素（激素）系抗利尿激素（激素）系统统 血血血血浆浆晶体渗透晶体渗透晶体渗透晶体渗透压压血血血血 容容容容 量量量量8-体液平衡的体液平衡的调节调节（3 3）n肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮调节酮调节系系统统血容量减少血容量减少动动脉血脉血脉血脉血压压下降下降下降下降醛醛固固固固酮酮增增增增加加加加排排钾排排氢保保钠保保水水-体液失衡的表体液失衡的表现现形式形式n容量失容量失调调 细细胞外液缺乏胞外液缺乏缺水（脱水）缺水（脱水）细细胞外液胞外液过过多多水水过过多（水中毒）多（水中毒）n浓浓度失度失调调 低低钠钠血症血症 高高钠钠血症血症n成分失成分失调调 低低-高高镁镁血症血症 低低-高高钾钾血症血症 低低-高高钙钙血症血症-二、水和二、水和钠钠的代的代谢谢紊乱紊乱分分类类：n水水钠钠代代谢谢紊乱分紊乱分为为缺水（脱水）和水缺水（脱水）和水中毒中毒n根据失水与失根据失水与失钠钠的比例，缺水可分的比例，缺水可分为为以下几种以下几种类类型：型：1.1.等渗性缺水（失水等渗性缺水（失水失失钠钠）2.2.低渗性缺水（失水失低渗性缺水（失水失钠钠）3.3.高渗性缺水（失水失高渗性缺水（失水失钠钠）-1.等渗性缺水（等渗性缺水（1）n又称急性或混合性失水，血清又称急性或混合性失水，血清钠钠在正常范在正常范围围，NaNa+浓浓度在度在130130150mmol/L150mmol/L；最常；最常见见的水的水钠钠平衡紊乱平衡紊乱类类型。型。n病因病因 任何等渗液大量任何等渗液大量丢丢失所造成的脱水在失所造成的脱水在短期短期内均内均属等渗性脱水。属等渗性脱水。麻痹性麻痹性肠肠梗阻大量体液潴留于梗阻大量体液潴留于肠肠腔内腔内大量抽放胸、腹水大量抽放胸、腹水大面大面积烧伤积烧伤呕吐呕吐腹泻腹泻肠肠瘘瘘 -1.等渗性缺水（等渗性缺水（2）n病理生理改病理生理改变变抗利尿激素系统醛固酮系统13-1.等渗性缺水（等渗性缺水（3）n临临床表床表现现既有缺水症状，又有缺既有缺水症状，又有缺钠钠症状。症状。缺水缺水：舌干燥、眼：舌干燥、眼窝窝凹陷、皮肤干燥、松弛，少尿。凹陷、皮肤干燥、松弛，少尿。缺缺钠钠：恶恶心、心、厌厌食、乏力，但无口渴感。食、乏力，但无口渴感。与脱水程度相关与脱水程度相关 失液失液5%5%即即细细胞外液胞外液25%25%时时出出现现休克症状；休克症状；失液失液6-7%6-7%即即细细胞外液的胞外液的30-35%30-35%时时出出现严现严重重休克症状，常伴代酸。休克症状，常伴代酸。-1.等渗性缺水（等渗性缺水（4）n诊诊断断依据病史和临床表现常不难诊断。常用的检查：n血清电解质测定n血液常规n血气分析-n治治疗疗原原则则n去除病因1.等渗性缺水（等渗性缺水（5）n体液疗法p定量（定量（补多少）多少）p定性（定性（补什么）什么）p定速（怎么定速（怎么补）-n体液体液疗疗法法定量（定量（补补多少）多少）累累计损计损失量（失量（？）？）第第1 1天天补补液液总总量量=生理需要量（生理需要量（？）？）1.等渗性缺水（等渗性缺水（6）累累计损失量：失量：若病人出若病人出现脉搏脉搏细速、血速、血压下下降等早期休克的表降等早期休克的表现，说明体液累明体液累计损失量失量达到或超达到或超过体重的体重的5%5%，以，以60kg60kg为例，例，则达到达到60*5%=3000ml60*5%=3000ml；病人若无休克表；病人若无休克表现，可按上，可按上述量的述量的1/21/22/32/3（1/21/2累累计损失量）。失量）。生理需要量：生理需要量：2000ml2000ml（含（含4.5g4.5g钠，以，以60kg60kg为例）例）-n体液体液疗疗法法定性（定性（补补什么）什么）1.等渗性缺水（等渗性缺水（7）p累计损失量：p生理需要量：临床床补液常用的液体液常用的液体 5%或10%葡萄糖溶液或葡萄糖盐水注射液 0.9%氯化钠注射液 平衡盐溶液 （乳酸林格注射液、碳酸氢钠-等渗盐水注射液）优先使用平衡先使用平衡盐溶液溶液？葡萄糖溶液或葡萄糖葡萄糖溶液或葡萄糖盐水水-n体液体液疗疗法法定速（怎么定速（怎么补补）n第第1 1天：有明天：有明显显血容量不足、休克表血容量不足、休克表现现者，予者，予3000ml3000ml快速快速输输入；如无休克入；如无休克给给予上述量的予上述量的1/21/2或或2/32/3（补补一半）；一半）；n遵循遵循“先先盐盐后糖、先快后慢、液体交替后糖、先快后慢、液体交替”的原的原则则，并，并视视病人情况病人情况调节调节；n补补液液过过程中，注意程中，注意观观察心肺功能，并包括尿量、察心肺功能，并包括尿量、P P、BPBP、CVPCVP等指等指标标；n注意复注意复查电查电解解质质及酸碱平衡及酸碱平衡n补钾补钾：当尿量：当尿量40ml/h40ml/h时时开始。开始。n第第2 2天：在上述天：在上述补补液的基液的基础础上上补补充充继续损继续损失量失量1.等渗性缺水（等渗性缺水（8）-2.低渗性缺水（低渗性缺水（1）n又称慢性或又称慢性或继发继发性缺水或低性缺水或低钠钠血症。是指失水血症。是指失水少于失少于失钠钠，血清，血清NaNa+135mmol/L135mmol/L。n病因病因 体液丧失后只补水肾性失性失钠1.大汗后只补水；2.呕吐腹泻后只补水或葡萄糖；3.大面积烧伤后只补水1.长期连续使用排钠利尿剂；2.急性肾衰多尿期3.Adison（醛固酮减少）-2.低渗性缺水（低渗性缺水（2）n病理生理改病理生理改变变21-2.低渗性缺水（低渗性缺水（3）1 1 轻轻度缺度缺钠钠（血（血钠钠135mmol/L135mmol/L）食欲减退、疲倦、乏力、食欲减退、疲倦、乏力、头头昏；皮肤脱水表昏；皮肤脱水表现现 2.2.中度缺中度缺钠钠（血（血钠钠130mmol/L 130mmol/L）休克症状休克症状 3 3 重度缺重度缺钠钠（血（血钠钠120mmol/L 150mmol/L150mmol/L、血、血浆浆渗透渗透压压310 310 mOsm/kgmOsm/kg为为特征。特征。n病因病因单纯失水失水失水大失水大于失于失钠1.呼吸机过度通气；2.发热或甲亢，烧伤暴露疗法；3.尿崩症（抗利尿激素缺乏）1.呕吐和腹泻、肠梗阻；2.大量出汗感染高热、脑外伤中枢性高热3.肝硬化腹水反复使用利尿-3.高渗性缺水（高渗性缺水（2）n病理生理改病理生理改变变30-3.高渗性缺水（高渗性缺水（3）n临临床表床表现现 1 1 轻轻度：缺水量度：缺水量为为体重的体重的2-4%2-4%；口渴口渴 2 2 中度：缺水量中度：缺水量为为体重的体重的4-6%4-6%；极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高 3 3 重度：缺水量重度：缺水量为为体重的体重的6%,6%,脑脑功能障碍。功能障碍。典型的特征：典型的特征：口渴十分明口渴十分明显，休克出，休克出现晚晚-3.高渗性缺水（高渗性缺水（4）n诊诊断断依据病史和临床表现常不难诊断。常用的检查：n血清电解质测定n血液常规n尿比重-n治治疗疗原原则则n去除病因3.高渗性缺水（高渗性缺水（5）n体液疗法p定量（定量（补多少）多少）p定性（定性（补什么）什么）p定速（怎么定速（怎么补）-n体液体液疗疗法法定量（定量（补补多少）多少）n累计损失量：n轻中度估算：轻度按体重的3%，中度按5%n重度估算：公式：补水量(ml)=血钠测定值（mmol）血钠正常值mmol）体重（kg）4n生理需要量：2000ml水（含4.5g钠，以60kg为例）3.高渗性缺水（高渗性缺水（6）-n体液体液疗疗法法定性（定性（补什么）什么）n补水：5%或10%葡糖糖溶液n含钠溶液：等渗盐水、平衡盐溶液；3.高渗性缺水（高渗性缺水（7）-n体液体液疗疗法法定速（怎么定速（怎么补）n第1天：一般先补充1/2累计损失量+生理需要量；n宜先补充糖水，以缓解高渗状态；n第2天：前一天剩余的累计损失量+继续损失量+生理需要量3.高渗性缺水（高渗性缺水（8）-三、体内三、体内钾钾的异常的异常n钾钾的生理功能的生理功能n钾钾代代谢谢的特点：多吃多排、少吃少的特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排排、不吃也排n构成构成细细胞外液中渗透胞外液中渗透压压的作用比的作用比较较小，属于成分失小，属于成分失调调n常常见见的的钾钾异常分异常分为为：低：低钾钾血症和高血症和高钾钾血症血症-1.低低钾钾血症（血症（1）n血清血清钾钾低于低于3.5mmol/L3.5mmol/Ln病因病因钾摄入不足入不足钾丧失过多钾分布异常分布异常术后后长期禁食、未期禁食、未补钾或或补钾不足不足呕吐、胃呕吐、胃肠减减压、肠漏、利尿等漏、利尿等向向细胞内胞内转移移 家族性麻痹家族性麻痹 糖原合成增糖原合成增强（胰（胰岛素）素）急性碱中毒急性碱中毒-1.低低钾钾血症（血症（2）n 临临床表床表现现 （1 1）神）神经经肌肉系肌肉系统统：应应激性下降，无力、激性下降，无力、软瘫软瘫、甚至呼吸困甚至呼吸困难难等。等。（2 2）胃）胃肠肠系系统统：恶恶心呕吐、腹心呕吐、腹胀胀、肠肠麻痹等麻痹等 （3 3）心血管系）心血管系统统：主要表：主要表现为现为心心脏传导脏传导异常和异常和节节律异常；部分病人律异常；部分病人ECGECG：早期：早期T T波降低波降低变宽变宽、双相或倒置，后双相或倒置，后现现S-TS-T段降低、段降低、QTQT间间期延期延长长和和U U波。波。（4 4）碱中毒，反常性酸性尿）碱中毒，反常性酸性尿？-附附图图：心：心电图电图改改变变-1.低低钾钾血症（血症（3）n诊诊断断 病史和病史和临临床表床表现现确立确立诊诊断断 心心电图检查电图检查 血清血清K K+测测定定 -1.低低钾钾血症（血症（4）n治治疗疗1.1.去除病因去除病因 2.2.补补K K+疗疗法法n定量定量n定性定性n定速定速-1.低低钾钾血症（血症（5）n定量：定量：补钾补钾量的量的计计算：可根据血清算：可根据血清钾钾的的测测定定浓浓度估度估计计，一般，一般给给予予200-400mmol200-400mmol的的K+K+（相当于（相当于15g15g30g30g的的氯氯化化钾钾）可使血）可使血清清钾浓钾浓度上升度上升1mmol/L1mmol/L。注意：不要求一注意：不要求一次次补补足；每天足；每天补给补给404080mmol80mmol（约约3 36g6g氯氯化化钾钾），可延），可延长长至至3-53-5天。天。n定性：定性：10%10%氯氯化化钾钾注射液注射液（既（既补钾补钾也保也保钾钾，同同时时有利于减有利于减轻轻碱中毒）碱中毒）-1.低低钾钾血症（血症（5）n 定速补钾时注意事项（1 1）尽量口服）尽量口服补钾补钾（KClKCl、枸、枸橼橼酸酸钾钾，刺激性），刺激性）（2 2）见见尿尿补钾补钾（3 3）禁止静推）禁止静推（4 4）浓浓度在度在0.10.10.3%0.3%（5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml加加 氯氯化化钾钾1.5g1.5g）；）；（5 5）静滴速度不宜）静滴速度不宜过过快，快，20mmol/20mmol/小小时时（约约1.5g1.5g氯氯化化钾钾/小小时时）；）；（6 6）总总量不超量不超过过 6-8g/6-8g/日日 。（7 7）注意）注意观观察，察，补钾过补钾过程中，心跳和脉律减慢是血程中，心跳和脉律减慢是血K K+升高的升高的标标志。志。-2.高高钾钾血症（血症（1）n血清血清钾钾高于高于5.5mmol/L5.5mmol/Ln病因病因进入体内入体内钾过多多肾脏排排钾障碍障碍细胞内胞内钾释放放如如输入入氯化化钾过多、多、输入入较久的久的库存血等存血等肾脏疾病：疾病：肾衰、衰、肾炎炎 醛固固酮缺乏缺乏 保保钾利尿利尿剂使用使用急性酸中毒急性酸中毒 血管内溶血血管内溶血 缺氧缺氧 横横纹肌肌损伤 家族性高家族性高钾血症血症-2.高高钾钾血症（血症（2）n临临床表床表现现高血钾的临床表现无特异性：n神神经肌肉症状：肌肉症状：早期患者可出现肢端感觉异常，手部肌群酸痛，伴轻微震颤，为时不长；因影响神经肌肉复极，应激性减弱：疲乏、四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹；使小血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现 n心血管症状：心血管症状：高K+抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率缓慢，心律失常，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室颤动，血压早期可稍升高，晚期降低。ECG随K+上升变化T高尖，基底窄，QT延长，QRS增宽。-2.高高钾钾血症（血症（3）n治治疗疗原原则则 （1 1）停用含）停用含钾药钾药或溶液或溶液 （2 2）降低血清）降低血清钾浓钾浓度度 使使钾暂时转钾暂时转入入细细胞内：胞内：a.a.碳酸碳酸氢钠氢钠 b.25%b.25%葡萄糖葡萄糖+胰胰岛岛素素 c.10%c.10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙（100ml100ml）+11.2%+11.2%乳酸乳酸钠钠溶液（溶液（50ml50ml）+25%+25%葡萄糖葡萄糖400ml+400ml+胰胰岛岛素素30u30u 阳离子交阳离子交换树换树脂脂 透析透析疗疗法法 （3 3）钙对钙对抗抗钾钾：10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙101020ml20ml，静脉注射。，静脉注射。（禁、抗、移、排）（禁、抗、移、排）-3.3.低低钙钙血症（血症（1 1）n血清血清钙钙低于低于2mmol/L2mmol/L（2.25-2.752.25-2.75）引起引起神神经经肌肉肌肉兴奋兴奋性增高的症状称低性增高的症状称低钙钙血症血症n病因病因n急性重症胰腺炎n坏死性筋膜炎n甲状旁腺受损害n肾功能衰竭n胰瘘或小肠瘘-3.低低钙钙血症（血症（2）n临临床表床表现现主要是神经肌肉兴奋性增强的症状：n症状：易烦躁、激动；口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐；n体征：腱反射亢进、耳前叩击试验（Chvostek征）、束臂试验（Trousseau征）阳性-n治治疗疗原原则则n积极治疗原发病n补充钙剂n10%葡萄糖酸钙 10ml i.v.n5%氯化钙 20ml i.v.n注意有无合并其它电解质紊乱，如低镁血症。3.低低钙钙血症（血症（3）-4.低低镁镁血症（血症（1）n血清血清镁浓镁浓度度0.6mmol/L0.6mmol/L（0.7-1.10.7-1.1）。较较少少单单独独发发生。生。n病因病因n摄入减少，如禁食n丢失增加：如肠瘘n药物影响：如呋塞米、噻嗪类利尿剂n其它：急性胰腺炎-4.低低镁镁血症（血症（2）n临临床表床表现现神经肌肉兴奋性增强：n精神紧张、记忆力下降n肌肉震颤、手足抽搐n神志改变：定向力障碍、谵妄、惊厥、癫痫样发作甚至昏迷-4.低低镁镁血症（血症（3）n治治疗疗原原则则n严格控制原发病n静脉补镁5%葡萄糖溶液 500ml 25%硫酸镁溶液 510ml ivbydrip-课课后思考后思考题题n1.1.如何如何鉴别鉴别低渗、等渗、高渗性性缺水？低渗、等渗、高渗性性缺水？n2.2.何何为为等渗液？等等渗液？等张张液？液？n3.3.高血高血钾钾症引起心律失常症引起心律失常时时首要措施是什么？首要措施是什么？-