2型糖尿病社区防治指南.ppt

膝关节周围滑膜囊的分布2型糖尿病社区防治指南型糖尿病社区防治指南 福泉市第一人民医院内二科福泉市第一人民医院内二科 杨作富作富膝关节周围滑膜囊的分布v糖尿病是一组由糖尿病是一组由遗传遗传和和环境环境因素相互作用所引因素相互作用所引起的临床综合征，因起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足或/和靶和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。膝关节周围滑膜囊的分布v我我国国目目前前的的糖糖尿尿病病患患者者已已达达 4000万万 左左右右，1994年年北北京京市市25岁岁以以上上人人群群的的2型型糖糖尿尿病病患患病病率率为为3.44%，1996年年患患病病率率为为4.56%，明明显显高高于于全全国国。北北京京和和上上海海个个别别社社区区25岁岁者者可可达达10%.v糖尿病的三级预防中糖尿病的三级预防中本指南重点介绍本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。型糖尿病在社区的防治和管理。一级预防一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育为开展群众性糖尿病防治知识教育二级预防二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无症状的糖尿病及症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方者，找出早期干预治疗的有效方法；法；三级预防三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。并发症。膝关节周围滑膜囊的分布糖尿病分型（糖尿病分型（WHO,1999）v1型糖尿病型糖尿病：胰岛胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。缺乏。v2型糖尿病型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。不足。v其他特殊类糖尿病其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。糖尿病。v妊娠糖尿病妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。膝关节周围滑膜囊的分布糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO,1999）根据静脉血浆葡萄糖进行诊断根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖空腹血糖 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h血糖血糖 mmol/L (mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病 7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减糖耐量低减(IGT)7.0(126)7.8(140)且且11.1(200)空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)6.1(110)7.8(140)且且7.0(126)正常正常 6.1(110)45岁者岁者一级亲属有糖尿病一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数肥胖：体重指数(BMI)=体重体重(Kg)/身高身高(m)2BMI 24Kg/m2为为超超重重 BMI 28Kg/m2为为肥肥胖胖 （中国标准）（中国标准）高血压：血压高血压：血压 140/90mmHg血脂异常血脂异常有有巨巨大大儿儿（4Kg）分分娩娩史史或或曾曾诊诊断断有有妊妊娠娠糖糖尿尿病者病者现在或曾是现在或曾是IGT或或IFG者者膝关节周围滑膜囊的分布筛查方法：筛查方法：年龄年龄45岁，若岁，若FPG 6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出年提出空腹血糖大于空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做需进一步做OGTT。若正常，每年复查一次血糖。若正常，每年复查一次血糖。凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做要时做OGTT。注：注：OGTT试验方法：试验方法：a.试验前三天碳水化合物每日不低于试验前三天碳水化合物每日不低于150g。b.试验前需空腹（禁食试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。腹血浆葡萄糖。c.用用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于）溶于300ml水水中，中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时静脉取血查血糖。小时静脉取血查血糖。d.注意等候时间静息、不吸烟。注意等候时间静息、不吸烟。膝关节周围滑膜囊的分布三、三级预防三、三级预防 在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。保持血糖控制长期达标保持血糖控制长期达标要血压、血脂、体重控制达到良好状态要血压、血脂、体重控制达到良好状态要戒烟、限酒，保持良好的心态。要戒烟、限酒，保持良好的心态。已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。膝关节周围滑膜囊的分布糖尿病的治疗糖尿病的治疗 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 血糖的监测血糖的监测 掌握转诊或会诊条件掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理特殊情况的处理 膝关节周围滑膜囊的分布什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病的症状。糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如如何何应应付付患患其其他他疾疾病病、低低血血糖糖及及外外科科手手术术等等应应激激状状态态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。糖尿病的心理教育。糖尿病教育糖尿病教育膝关节周围滑膜囊的分布糖尿病饮食误区！不吃甜食就行了不吃甜食就行了粮食吃的越少越好粮食吃的越少越好多吃肉、菜、喝点酒，多吃肉、菜、喝点酒，可以多吃花生、瓜子、开心果等充可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥植物油不会升高血糖，多放点儿没事植物油不会升高血糖，多放点儿没事不太甜的水果不用限量不太甜的水果不用限量 如如猕猴桃猴桃糖尿病糖尿病饮食是食是饥饿疗法，受不了法，受不了少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼无糖食品多吃点儿没事无糖食品多吃点儿没事反正已反正已经打胰打胰岛素或吃素或吃药了，就能了，就能进食随便食随便膝关节周围滑膜囊的分布糖尿病患者的糖尿病患者的营养原养原则1.总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）2025千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 2530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）40千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的标准的5%10%。饮食治疗饮食治疗膝关节周围滑膜囊的分布糖尿病患者的糖尿病患者的营养原养原则3.总热量分配：总热量分配：a)碳水化合物：碳水化合物：55%60%b)脂肪和油：脂肪和油：25%30%c)蛋白质：蛋白质：15%20%每天热量应以每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食三餐进食4.限制饮酒限制饮酒 5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐食盐1.5mg/dl)，应停药，应停药 4.4.饭饭中中或或饭饭后后服服用用以以避避免免胃胃肠肠道道不不适适，活活动动性性溃疡病慎用溃疡病慎用 膝关节周围滑膜囊的分布（三）（三）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。一线治疗药物。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应无严重的不良反应,单独用药不引起低血糖。单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用肠道炎症、肠梗阻者禁用。阿卡波糖阿卡波糖(拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平)50mgtid100mgtid伏格列波糖伏格列波糖(倍欣倍欣)0.2mgtid0.4mgtid均为进餐时与第一口主食同时嚼服。均为进餐时与第一口主食同时嚼服。膝关节周围滑膜囊的分布（四）噻唑烷二酮类药物（四）噻唑烷二酮类药物 促促进进胰胰岛岛素素介介导导的的葡葡萄萄糖糖利利用用,增增加加胰胰岛岛素素敏敏感感性性，降降低低血血糖糖，对对2型型糖糖尿尿病病、IGT及及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类种类:罗格列酮（文迪雅），罗格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）吡格列酮吡格列酮(艾汀等艾汀等)15mgQd（30mgQd）膝关节周围滑膜囊的分布（五）胰岛素（五）胰岛素 1型糖尿病患者型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl(13.9mmol/L)伴体重减轻者。伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态手术、外伤及其他应激状态 膝关节周围滑膜囊的分布（六）用药方法（六）用药方法联合用药联合用药 当单独使用某一药物不能达到目标时，当单独使用某一药物不能达到目标时，促促胰岛素分泌剂胰岛素分泌剂、双胍类双胍类、噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类和和-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。等口服降糖药可联合使用。各类口服药还可与胰岛素合用。各类口服药还可与胰岛素合用。小剂量各种药物联合使用，可减少单一药小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。物毒副作用并提高疗效。同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类药物双胍类药物 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类药物类药物 胰岛素胰岛素 膝关节周围滑膜囊的分布肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制饮食、运动、体重控制加用双胍类、噻唑烷二酮类加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或药物或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂上上述述两两种种药药物物之之间间的的联联合合或或上上述述一一种种药药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂加用胰岛素或改为胰岛素治疗加用胰岛素或改为胰岛素治疗*每一步均每一步均检查患者检查患者的顺应性的顺应性失失败败失失败败失失败败膝关节周围滑膜囊的分布非肥胖非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制饮食、运动、体重控制加加用用磺磺酰酰脲脲类类或或格格列列奈奈类类或或双胍类、双胍类、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物每一步均每一步均检查患者检查患者的顺应性的顺应性失失败败失失败败失失败败膝关节周围滑膜囊的分布五、患者血糖的自我监测五、患者血糖的自我监测必要性：必要性：1.提高治疗安全性和有效性的必要措施提高治疗安全性和有效性的必要措施2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目目标和方式标和方式3.应记录血液和应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目或尿液检查及其他测定项目的结果的结果自我监测包括：自我监测包括：血糖的自我监测，尿液的自我监测血糖的自我监测，尿液的自我监测(只有在只有在无法检测血糖的情况下进行无法检测血糖的情况下进行)，并记录。，并记录。膝关节周围滑膜囊的分布2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良血浆葡萄糖血浆葡萄糖 空腹空腹 4.4-6.1 7.07.0mmol/L非空腹非空腹 4.4-8.0 10.010.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白()7.5血压血压(mmHg)130/80 160/95160/95体重指数体重指数 (Kg/m2)男男25男男27男男 27女女24女女26女女 26总胆固醇总胆固醇 (mmol/L)1.11.1-0.90.9甘油三酯甘油三酯 (mmol/L)1.52.2 2.2LDL-c(计算值计算值)4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内膝关节周围滑膜囊的分布六、掌握转诊或会诊条件六、掌握转诊或会诊条件（一）、社区与上级医院双向转诊的标准（一）、社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖尿病并发症的常规检查分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因因严严重重并并发发症症经经上上级级医医院院住住院院治治疗疗稳稳定定后后，转转回回社社区。区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区向社区转向社区转向上级医院内分泌专科转向上级医院内分泌专科转上级上级医院医院社社区区膝关节周围滑膜囊的分布（二）患者的病情观察及护理指导（二）患者的病情观察及护理指导 1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平 及防治并发症发展：及防治并发症发展：糖化血红蛋白糖化血红蛋白 每每36个月一次个月一次 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 每每612个月一次个月一次 血脂血脂 每每612个月一次个月一次 肝肾功能肝肾功能 每年一次每年一次 心电图心电图 每半年一次每半年一次 眼底眼底 每年检查一次（散瞳）每年检查一次（散瞳）膝关节周围滑膜囊的分布三、老年人三、老年人 1.选择联合用药为宜。选择联合用药为宜。2.治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。3.空空腹腹血血糖糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐餐后后2小小时时血血糖糖11.1mmol/L(200mg/dl)即即可可，不不要要过低。过低。4.应定期做营养指导并鼓励运动。应定期做营养指导并鼓励运动。5.单单纯纯饮饮食食控控制制不不能能达达到到目目标标时时，可可应应用用 糖糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。6.肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。7.促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。糖的危险。膝关节周围滑膜囊的分布四、低血糖四、低血糖低低血血糖糖是是2型型糖糖尿尿病病可可能能发发生生的的一一个个潜潜在在的的严严重重并并发发症症，胰胰岛岛素素或或长长效效磺磺脲脲类类药药治治疗疗的的患患者者发发生生低低血血糖糖的的风风险险很很大大，老老年年及及肾肾功功能能不不全全者者,尤尤其其是是在在夜夜间间易易于于出出现现低低血血糖糖。诊诊断断：静静脉脉血血浆浆葡葡萄萄糖糖 2.8mmol/L（50mg/dl）伴伴有有或或不不伴伴有有饥饥饿饿、心心悸悸、出出冷冷汗汗、手手抖抖及及神神经经精精神神症症状状等等。老老年年人人的的低低血血糖糖表表现现常常为为行行为为异异常常和和甚甚至至无无临临床床症症状状。低低血血糖糖反反应应是是一一个个临临床床名名词词，指指患患者者有有与与低低血血糖糖相相应应的的临临床床症症状状及及体体征征，患患者的血糖不低于者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。）。膝关节周围滑膜囊的分布糖尿病并发症糖尿病并发症 急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症 膝关节周围滑膜囊的分布急性并发症的院前诊断及处理急性并发症的院前诊断及处理 酮症酸中毒酮症酸中毒非酮症高血糖高渗性昏迷非酮症高血糖高渗性昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水（如心功能不全者，滴速宜慢），（如心功能不全者，滴速宜慢），并立即送往并立即送往就近的上级医院。就近的上级医院。膝关节周围滑膜囊的分布慢性并发症慢性并发症大血管病变大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足心、脑血管疾病、糖尿病足 微血管病变微血管病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病神经病变膝关节周围滑膜囊的分布血糖检查的时间血糖检查的时间 1.规规范范化化空空腹腹血血糖糖检检查查的的时时间间应应当当是是空空腹腹8-12小时后早晨小时后早晨6-8点取血，点取血，2.餐后餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时小时血糖测定是以第一口进食计时后后2小时取血。小时取血。血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。达到最佳匹配。膝关节周围滑膜囊的分布中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下四个组成成分中的三个或全部者：符合以下四个组成成分中的三个或全部者：超重或肥胖超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0kg/m2高血糖高血糖空腹血糖 110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖140mg/dl(7.8mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者 -高血压高血压收缩压/舒张140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血 HDL-C:男性 35mg/dl(0.9mmol/L)，女性 39mg/dl(1.0mmol/L)膝关节周围滑膜囊的分布结束语结束语 糖糖尿尿病病是是终终生生的的疾疾病病,又又是是复复杂杂的的可可防防可可治治的的疾疾病病.其其社社区区管管理理显显得得更更为为重重要要.糖糖尿尿病病必必须须突突出出“预预防防为为主主”，预预防防切切入入点点的的年年龄龄应应前前移移.应应在在代代谢谢综综合合征征时时就就启启动动,争争取取有有30%50%人人逆逆转转为为正正常常,是是可以达到的可以达到的.谢谢！