风湿病与乙肝.ppt

风湿病与乙肝风湿病与乙肝n n乙肝跟风湿病有两个关联角度：n n（1）乙肝相关的风湿病：乙肝感染后的骨骼肌肉痛、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症等。n n（2）风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗困境。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）是属于肝 DNA 病毒属。是一种有包膜的双链 DNA 病毒，直径约 42nm。1.乙肝感染后的骨骼肌肉痛乙肝感染后的骨骼肌肉痛n n约约 10%10%到到 25%25%的的 HBV HBV 感染出现关节症状。感染出现关节症状。HBV HBV 感染相关的关节症感染相关的关节症状被认为是免疫复合物的形成和沉积所致；在受累患者身上发现了含状被认为是免疫复合物的形成和沉积所致；在受累患者身上发现了含 HBsAg HBsAg 和补体成分的冷沉淀物。和补体成分的冷沉淀物。n n临床表现形式：急性对称性关节炎，疼痛可以很严重；疼痛往往是游临床表现形式：急性对称性关节炎，疼痛可以很严重；疼痛往往是游走于各个关节区，可以随时间推移而累及关节数量逐渐增加。常见的走于各个关节区，可以随时间推移而累及关节数量逐渐增加。常见的是手、膝关节最常见；腕关节、踝、肘、肩和其他大关节也可累及。是手、膝关节最常见；腕关节、踝、肘、肩和其他大关节也可累及。手部的小关节可以像类风湿关节炎一般呈现梭型肿胀。病程一般手部的小关节可以像类风湿关节炎一般呈现梭型肿胀。病程一般持续数日到数周，通常随着黄疸出现而消退。持续数日到数周，通常随着黄疸出现而消退。HBV HBV 相关性关节炎常往相关性关节炎常往往同时伴发皮肤症状。乙肝导致的皮肤症状有：累及下肢的荨麻疹和往同时伴发皮肤症状。乙肝导致的皮肤症状有：累及下肢的荨麻疹和斑丘疹。一般来说关节、皮肤症状持续的时间不会很久，大多数斑丘疹。一般来说关节、皮肤症状持续的时间不会很久，大多数 6 6 周周内症状会逐渐消失。内症状会逐渐消失。2.乙肝相关性结节性多动脉炎乙肝相关性结节性多动脉炎n n一般来说该病发生在一般来说该病发生在 40 40 岁到岁到 60 60 岁。来自法国的一项报告认为岁。来自法国的一项报告认为 HBV HBV 造成的造成的 PAN PAN 病例占病例占 1/3 1/3。但在。但在 HBV HBV 感染流行地区，感染流行地区，HBV HBV 所致所致 PAN PAN 的患病率可能更高。在推行乙肝疫苗后，结节性多动脉炎的患病率明的患病率可能更高。在推行乙肝疫苗后，结节性多动脉炎的患病率明显下降。尽管患病率下降也跟血管炎分类学的进步有关显下降。尽管患病率下降也跟血管炎分类学的进步有关-既引入显既引入显微镜下多血管炎，从而缩窄了微镜下多血管炎，从而缩窄了 PAN PAN 的诊断面。的诊断面。n n通常在通常在 HBV HBV 感染发生后感染发生后 4 4 个月内出现个月内出现 PAN PAN。乙肝相关循环抗原。乙肝相关循环抗原-抗抗体免疫复合物沉积于血管壁可触发下游炎症，从而引发了体免疫复合物沉积于血管壁可触发下游炎症，从而引发了 PAN PAN。除乙。除乙肝、丙肝等诱导的肝、丙肝等诱导的 PAN PAN 外，其他类型的外，其他类型的 PAN PAN 缺乏免疫复合物。由于缺乏免疫复合物。由于 PAN PAN 是根据血管的大小来分类，因此有研究认为：是根据血管的大小来分类，因此有研究认为：PAN PAN 其实是不同其实是不同疾病的组合。一类是免疫复合物诱导的（比如乙肝诱导的），一类是疾病的组合。一类是免疫复合物诱导的（比如乙肝诱导的），一类是寡免疫复合物的。但这仍有争议。寡免疫复合物的。但这仍有争议。n n目前认为，乙肝相关 PAN 治疗跟其他 PAN 有所区别。抗乙肝病毒是核心治疗，中重症者需联合血浆置换；激素应慎重使用，免疫抑制剂或许根本用不上。但非乙肝丙肝的 PAN 还是激素、免疫抑制剂。血浆置换等疗效无意义。3.冷球蛋白血症冷球蛋白血症n n相对而言，丙肝导致的冷球蛋白血症更常见，但乙肝也偶尔可以引起冷球蛋白血症。相对，丙肝也偶尔导致 PAN，但更多是跟乙肝相关。系统性风湿病患者的乙肝风险系统性风湿病患者的乙肝风险n n慢性乙肝在中国有很大的人群。他们中罹患类风湿关节炎、红斑狼疮等等风湿病的不少见。即便没有慢性乙肝，需要免疫抑制治疗者也需要面对乙肝病毒感染风险。对中国风湿科医生来说，这比前述 3 种情况要常见的多。事实上，免疫抑制治疗时高达 25%-50%的 HBV 再激活患者可发生重型肝炎和/或肝功能衰竭。既往无乙肝者，采用免疫抑制治疗时容易感染乙肝病毒而带来严重肝病风险。因此风湿科医生应高度警惕。风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗共识风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗共识n n（1）当免疫抑制强度达到每天激素 20 mg 泼尼松且超 4 周，则应筛查乙肝感染。另，使用抗肿瘤坏死因子、抗-CD20 制剂者也应筛查乙肝。目前肯定单独小剂量甲氨蝶呤、硫唑嘌呤激活乙肝病毒（乙肝携带者而言）风险最低。目前还不清楚是否需要针对这类低风险患者筛查和治疗。n n（2）如果没有乙肝抗体，在用激素和免疫抑制剂等前应接种乙肝疫苗。n n（3）慢性乙肝患者，如从未治疗过且需要免疫抑制治疗，则首选替诺福韦或恩替卡韦。有肾功能不全者首选恩替卡韦。停止免疫抑制后应维持治疗至少 6 个月；但如果是抗-CD20 制剂，那应停止后应维持治疗至少 12 个月，因为这类患者 B 细胞功能恢复延迟。