维持性血液透析患者降钙素原相关影响因素的研究.pdf

论 著维 持 性 血 液 透 析 患 者 降 钙 素 原 相 关 影 响 因 素 的 研 究吕 彦 辉陈 建 华张丽宋 静 莹贾 英 杰【摘 要】目 的研 究 维 持 性 血 液 透 析 患 者 微 炎 症 状 态 下 降 钙 素 原（，）相 关 的 影 响 因 素。方 法选 取 年月 在 承 德 市 中 心 医 院 血 液 净 化 室 接 受 维 持 性 血 液 透 析 的 患 者 例，均 为 非 显 性 感 染 者。采 用 磁 微 粒 电 化 学发 光 法 检 测 患 者 血 清 水 平，根 据 检 测 结 果 采 用 中 位 数 法 将 患 者 分 为 低 水 平 组 和 高 水 平 组，同 时 检 测 患 者 的 血 液生 物 化 学 指 标、等，并 记 录 患 者 的 身 高、透 析 龄、活 动 情 况 等，通 过 匹 兹 堡 睡 眠 质 量 指 数（，）评 分 评 估 患 者 的 睡 眠 情 况，采 用 分 级 评 估 患 者 的 心 功 能，采 用 或 相 关 性 分析 和 多 元 线 性 回 归 分 析 各 指 标 与 的 相 关 性。结 果高 水 平 组 患 者 的 评 分 和 平 均 动 脉 压（）显 著 高 于 低 水平 组；狋犞值 显 著 小 于 低 水 平 组，每 日 步 数 和 活 动 量 均 显 著 少 于 低 水 平 组（犘值 均 或 ）。高 水 平 组 患 者 的 、和 水 平 均 显 著 高 于 低 水 平 组（犘值 均 ）。相 关 性 分 析 结 果 显 示，维 持 性 血 液 透 析 患 者 的 水 平 与 评 分、呈 正 相 关（犘值 均 ）；与 活 动 量、狋犞值 呈 负 相 关（犘值 均 ）。多 元 线 性 回 归 分 析结 果 显 示，患 者 血 清 水 平 与 血 液 透 析 充 分 性、活 动 量 呈 负 相 关（、，犘值 均 ），与 评 分 呈正 相 关（，犘 ）。结 论血 液 透 析 充 分 性、活 动 量、评 分 是 维 持 性 血 液 透 析 患 者 血 清 水 平 的 影 响因 素。【关 键 词】维 持 性 血 液 透 析；降 钙 素 原；透 析 充 分 性；活 动 量；睡 眠 质 量【引 用 本 文】吕 彦 辉，陈 建 华，张 丽，等维 持 性 血 液 透 析 患 者 降 钙 素 原 相 关 影 响 因 素 的 研 究上 海 医 学，（）：中 图 分 类 号：作 者 单 位：河 北 承 德，承 德 市 中 心 医 院 肾 内 科通 信 作 者：陈 建 华，电 子 邮 箱 为 犐 狀 犳犾 狌 犲 狀 犮 犻 狀 犵 犳 犪 犮 狋 狅 狉 狊 狅 犳 狆 狉 狅 犮 犪 犾 犮 犻 狋 狅 狀 犻 狀 犻 狀 犿 犪 犻 狀 狋 犲 狀 犪 狀 犮 犲 犺 犲 犿 狅 犱 犻 犪 犾 狔 狊 犻 狊 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 狊 犔 犢 犝 犢 犪 狀 犺 狌犻，犆 犎 犈 犖 犑犻 犪 狀 犺 狌 犪，犣 犎 犃 犖 犌 犔犻，犛 犗 犖 犌 犑犻狀 犵 狔犻狀 犵，犑犐 犃 犢 犻狀 犵犼犻犲 犇 犲 狆 犪 狉狋 犿 犲 狀狋 狅犳 犖 犲 狆 犺 狉 狅犾狅 犵 狔，犆 犺 犲 狀 犱 犲 犆 犲 狀狋狉 犪犾 犎 狅 狊 狆犻狋 犪犾，犆 犺 犲 狀 犱 犲 ，犎 犲 犫 犲犻，犆 犺犻狀 犪犆 狅 狉狉 犲 狊 狆 狅 狀 犱犻狀 犵 犪 狌狋犺 狅 狉：犆 犎 犈 犖 犑犻 犪 狀 犺 狌 犪犈 犿 犪犻犾：犮 犺犼犺 狌 犪 狊犻狀 犪犮 狅 犿【犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋】犗 犫 犼 犲 犮 狋 犻 狏 犲 （）犕 犲 狋 犺 狅 犱 狊 ，（），犚 犲 狊 狌 犾 狋 狊 （），狋犞，（犘 犘 ），狋犞（犘 ）（，犘 ），（，犘 ）犆 狅 狀 犮 犾 狌 狊 犻 狅 狀 ，【犓 犲 狔 狑 狅 狉 犱 狊】；上 海 医 学 年 第 卷 第期 有 的 维 持 性 血 液 透 析（，）患 者 存 在 微 炎 症 状 态，这 种 微 炎症 状 态 与 透 析 患 者 的 心 血 管 并 发 症 发 生 风 险 及 全 因 死亡 率 密 切 相 关，其 中 心 血 管 疾 病 的 发 病 率 占 死因 的 。因 此，改 善 患 者 微 炎 症 状 态，对 降 低 患 者 心 血 管 疾 病 发 生 率，提 高 其 生 存 率 具 有 重 要意 义。患 者 的 降 钙 素 原（，）水 平普 遍 增 高，且 与 微 炎 症 状 态 密 切 相 关。然 而，目 前尚 鲜 见 患 者 微 炎 症 状 态 下 相 关 影 响 因 素 的研 究。本 研 究 拟 探 讨 相 关 影 响 因 素，以 利 于 干 预和 控 制 患 者 的 微 炎 症 状 态。对 象 与 方 法 研 究 对 象本 研 究 为 横 断 面 研 究，选 取 年月 在 承 德 市 中 心 医 院 血 液 净 化 室 接 受 治疗 的 患 者 资 料。纳 入 标 准：年 龄 岁；常 规 血液 透 析 维 持个 月 以 上，病 情 稳 定，透 析 频 率 每 周次，每 次；自 愿 参 加 本 研 究。排 除 标 准：个月 内 各 种 原 因 引 起 的 发 热；患 有 感 染 性 疾 病、恶 性肿 瘤、自 身 免 疫 性 疾 病 及 甲 状 腺 疾 病；入 院 前个月 发 生 急 性 心 脑 血 管 事 件、重 大 手 术、创 伤 及 消 化 道大 出 血；生 活 不 能 自 理 或 患 有 精 神 疾 病 不 能 配 合。共 纳 入 患 者 例，其 中 男 例、女 例，年 龄 为（）岁（范 围 岁），均 为 非 显 性 感 染 者。原 发 疾 病 分 别 为 慢 性 肾 小 球 肾 炎 例、糖 尿 病 肾 病 例、高 血 压 性 肾 病 例、慢 性 间 质 性 肾 炎 例、其他例。根 据 测 定 结 果，采 用 中 位 数 法 将 例 患者 分 为 低 水 平 组 和 高 水 平 组，中 位 数 为 ，每 组 各 例。本 研 究 经 医 院 伦 理 委 员 会 审 核、批 准（批 号：），所 有 患 者 均 签 署 知 情 同 意 书。研 究 方 法 一 般 资 料 及 实 验 室 指 标记 录 所 有 患 者 的 年龄、性 别、原 发 疾 病、身 高、体 重、收 缩 压、舒 张 压、透 析龄、每 日 步 数、活 动 量（即 每 日 步 数活 动 年 限）、血 液净 化 方 式、血 管 通 路。采 用 分 级 评 估 患 者 的心 功 能，计 算 患 者 的 及 平 均 动 脉 压（，）。抽 取 透 析 前 当 日 空 腹 血 测 定 患 者 的血 清 、血 钙、血 磷、白 蛋白、血 红 蛋 白（，）、全 段 甲 状 旁 腺 激 素（，）、透 析 前 及 透 析 后血 肌 酐 和 血 尿 素 氮 水 平，并 计 算狋犞值。水 平 和 每 日 步 数 的 测 定 方 法采 用磁 微 粒 电 化 学 发 光 法 检 测 水 平，参 考 正 常值 ；应 用 手 机 步 数 计 步 器 软 件 测 定每 日 步 数。睡 眠 质 量 的 测 定采 用 匹 兹 堡 睡 眠 质 量指 数（，）评分 评 估 患 者 的 睡 眠 质 量，该 问 卷 共 项 自 评 条 目和项 他 评 条 目，第 项 自 评 条 目 和 他 评 条 目 不参 与 计 分，计 分 的 项 条 目 包 括 主 观 睡 眠 质 量、入 睡 时 间、睡 眠 时 间、睡 眠 效 率、睡 眠 障 碍、催 眠 药物 及 日 间 功 能个 维 度，每 个 维 度 按分（很 好）、分（较 好）、分（较 差）、分（很 差）计 分，总 分 为 分，得 分 越 高 提 示 睡 眠 质 量 越 差。统 计 学 处 理应 用 统 计 学 软 件。呈 正 态 分 布 的 计 量 资 料 以狓狊表 示，组 间 比 较 采用 独 立 样 本狋检 验；呈 非 正 态 分 布 的 计 量 资 料 以 中位 数（犕）和 第、百 分 位 数（犘，犘）表 示，采用 非 参 数 犝检 验。计 数 资 料 以 频数（狀）和 百 分 率（）表 示，组 间 比 较 采 用检 验 或 确 切 概 率 法。采 用 、相关 性 分 析 筛 选 出 各 指 标 与 水 平 的 相 关 性，采用 多 元 线 性 回 归 分 析（逐 步 法）分 析 各 指 标 与 的 相 关 性。以犘 为 差 异 有 统 计 学 意 义。结 果 两 组 一 般 资 料 的 比 较高 水 平 组 的 评分 和 均 显 著 高 于 低 水 平 组；狋犞值 显 著 小于 低 水 平 组，每 日 步 数 和 活 动 量 均 显 著 少 于 低 水平 组（犘值 均 或 ）。两 组 间 性 别 构 成、年 龄、透 析 龄、原 发 疾 病、血 液 净 化 方 式、血管 通 路、心 功 能 分 级 的 差 异 均 无 统 计 学 意义（犘值 均 ）。见 表。两 组 实 验 室 指 标 的 比 较高 水 平 组 患 者 的 、和 水 平 均 显 著 高 于 低 水 平 组（犘值 均 或 ）。两 组 间、白 蛋 白、血 钙、血 磷、的 差 异 均 无 统 计学 意 义（犘值 均 ）。见 表。水 平 与 各 指 标 的 相 关 性 分 析、多 元 线 性回 归 分 析 相 关 性 分 析 患 者 的 水 平 与 评 分、呈 正 相 关（犘值 均 ），与 活 动 量、狋犞值 呈 负 相 关（犘值 均 ），与 年 龄、透 析 龄、血 管 通 路、白 蛋白、血 钙、血 磷、均 无 相 关 性（犘值均 ）。见 表。，表两 组 患 者 一 般 资 料 的 比 较（犖 ）组 别男女（狀狀）年 龄（狓狊，岁）透 析 龄犕（犘，犘），个 月原 发 疾 病狀（）慢 性 肾 小 球肾 炎糖 尿 病肾 病高 血 压 性肾 病药 物 性肾 损 害其 他低 水 平 （，）（）（）（）（）（）高 水 平 （，）（）（）（）（）（）组 别 （狓狊，）狋犞值（狓狊）评 分（狓狊，分）血 液 净 化 方 式狀（）单 纯血 液 透 析血 液 透 析血 液 灌 流血 液 透 析血 液 滤 过血 液 透 析血 液灌 流血 液 滤 过低 水 平 （）（）（）（）高 水 平 （）（）（）（）组 别血 管 通 路狀（）动 静 脉 内 瘘半 永 久 管 （狓狊，）步 数（狓狊，步）活 动 量（狓狊，步年）心 功 能 分 级狀（）级级级低 水 平（）（）（）（）（）高 水 平（）（）（）（）（）。与 低 水 平 组 比 较：犘 ，犘 表两 组 患 者 实 验 室 指 标 的 比 较（犖 ）组 别 （狓狊，）（狓狊，）（狓狊，）（狓狊，）白 蛋 白（狓狊，）血 钙（狓狊，）低 水 平 高 水 平 组 别血 磷（狓狊，）犕（犘，犘），（狓狊，）（狓狊，）（狓狊，）低 水 平 （，）（，）高 水 平 （，）（，）与 低 水 平 组 比 较：犘 ，犘 表 水 平 与 各 指 标 的 相 关 性 分 析指 标狉或狉狊犘年 龄狉 透 析 龄狉狊 血 管 通 路狉 活 动 量狉 评 分狉 狋犞值狉 狉 狉 狉 白 蛋 白狉 血 钙狉 血 磷狉 狉狊 狉狊 狉 狉 狉 狉 多 元 线 性 回 归 分 析将 相 关 性 分 析 中犘 的 指 标 纳 入 多 元 线 性 回 归 分 析，结 果 显 示狋犞值、活 动 量 值、评 分 与 水 平 有 相 关 性（犘值 均 ）；与 水 平 无 相 关 性（犘 ）。见 表。表 水 平 与 各 指 标 的 多 元 线 性 回 归 分 析变 量狋犘狋犞值 活 动 量 评 分 讨 论 患 者 普 遍 存 在 微 炎 症 状 态，微 炎 症 与 动脉 硬 化 和 心 血 管 疾 病 的 发 生、发 展 密 切 相 关，严重 影 响 患 者 预 后 和 生 活 质 量。临 床 上 反 映 微 炎 症状 态 的 传 统 指 标 有 血 清 、等，作 为 一 种 炎 症 标 志 物，也 成 为 反 映 微 炎 症状 态 的 敏 感 指 标。影 响 水 平 的 原 因 包 括尿 毒 症 或 透 析 本 身 炎 症 活 动 刺 激 释 放、肾 衰上 海 医 学 年 第 卷 第期竭 导 致 排 泄 减 少，以 及 血 液 透 析 导 管 引 起 的慢 性 内 毒 素 血 症。有 关 在 患 者 显 性感 染 方 面 的 研 究 较 多，但 其 在 局 部 感 染 中 增 高 不明 显，预 测 效 能 不 如 。涉 及 与 肾 脏 疾病 的 研 究 显 示，水 平 增 高 是 终 末 期 肾 病 患者 并 发 脓 毒 症 的 独 立 危 险 因 素，与 其 他 炎 症 指 标相 比，是 终 末 期 肾 病 患 者（行 ）发 生 严 重 感 染 及 脓 毒 症 的 最 佳 标 志 物，其 截 断 值为 。等 的 研 究 发 现，患 者 的 水 平 可 反 映 不 同 程 度 的 全 身 感染 发 生 风 险，时 患 者 无 全 身 感 染发 生 风 险，为 时 患 者 有 中 危全 身 感 染 发 生 风 险，为 时 患 者有 高 危 全 身 感 染 发 生 风 险，时 患者 有 严 重 全 身 感 染 或 脓 毒 症 发 生 风 险，同 时 在 发生 导 管 相 关 性 感 染 时，水 平 在 革 兰 阴 性 菌 感染 中 明 显 高 于 革 兰 阳 性 菌 感 染，其 中 肺 炎 克 雷 伯菌 感 染 时 的 中 位 值 最 高。由 此 可 见，在 患 者 显 性 感 染 的 诊 断 中 具 有 明 确 价 值，但 在微 炎 症 方 面 的 研 究 相 对 较 少。等 总 结 了既 往 文 献 报 道 的 患 者 水 平，大 部 分 非 感 染 患 者 透 析 前 的 水 平 。本 研 究 中 患 者 的 中 位 为 ，说 明半 数 以 上 的 患 者 存 在 微 炎 症 状 态。既 往 研 究 结 果 显 示，炎 症 因 子 水 平 还 受血 液 净 化 方 式、白 蛋 白 等 因 素 的 影 响，而 本 研究 中 两 组 间 上 述 因 素 的 差 异 均 无 统 计 学 意 义。在上 述 因 素 无 明 显 影 响 的 前 提 下，本 研 究 结 果 表 明 水 平 与 血 液 透 析 充 分 性（即狋犞值）呈 负 相关，血 液 透 析 充 分 性 可 影 响 水 平，提 示 不 断改 进 清 除 尿 毒 症 毒 素 的 透 析 治 疗 方 案 可 减 少 细 胞因 子（或 诱 导 炎 症 的 介 质）的 产 生 或 增 高 其 透 析 清除 率，对 降 低 水 平，改 善 微 炎 症 状 态 起 促 进作 用。国 外 的 研 究 发 现，运 动 疗 法 可 以 降 低 和 等 炎 症 因 子 水 平，改 善 肾 衰 竭患 者 的 微 炎 症 状 态，延 缓 疾 病 的 发 展。年，等 通 过年 的 前 瞻 性 队 列 研 究 发 现 患 者 保 持 非 透 析 日 步 数 步 对 于 降 低其 死 亡 发 生 风 险 有 明 显 获 益。本 研 究 结 果 显 示，低 水 平 组 患 者 每 日 步 数 显 著 多 于 高 水 平 组。同时，水 平 与 活 动 量 呈 负 相 关，活 动 量 越 大 则 水 平 越 低，活 动 量 可 影 响 水 平，提 示 每日 步 数 和 活 动 量 对 患 者 至 关 重 要，应 鼓 励患 者 适 当 增 加 活 动 量。睡 眠 质 量 下 降 可 导 致 循 环 血 中 水 平 升高。本 研 究 结 果 显 示，评 分 与 水 平呈 正 相 关，表 明 睡 眠 质 量 越 差 水 平 越 高，提示 睡 眠 质 量 可 影 响 水 平，改 善 睡 眠 质 量 可 改善 微 炎 症 状 态。因 此，应 对 有 睡 眠 障 碍 的 患 者 进行 干 预，以 改 善 微 炎 症 状 态。患 者 的 与 血 压 变 异 呈 正 相 关，随 着 水 平 升 高，血 压 变 异 的 发 生 率 明 显 增 高，其 机制 可 能 为 作 为 炎 症 因 子 损 伤 血 管 内 皮 细 胞，影 响 内 皮 依 赖 的 血 管 活 性 物 质 的 释 放 及 促 进 血 管重 构、加 重 胰 岛 素 抵 抗，从 而 影 响 正 常 血 压 节律 。本 研 究 的 相 关 性 分 析 结 果 表 明，水平 与 呈 正 相 关，提 示 患 者 水 平与 血 压 具 有 相 关 性。积 极 改 善 患 者 的 微 炎症 状 态 对 调 控 血 压 起 重 要 作 用。有 研 究 结 果 表 明，使 用 深 静 脉 导 管 作 为 血管 通 路 的 患 者 水 平 显 著 高 于 内 瘘 组，使 用 导 管 作 为 透 析 血 管 通 路 较 使 用 内 瘘 患 者 微 炎症 反 应 程 度 加 重。导 管 置 入 时 间 越 长，感 染 的 发生 风 险 越 高。但 本 研 究 中 两 组 患 者 不 同 血 管 通路 使 用 率 的 差 异 无 统 计 学 意 义，未 发 现 水 平与 血 管 通 路 的 显 著 相 关 性，考 虑 与 使 用 带 深静 脉 导 管 患 者 例 数 较 少、置 管 时 间 相 对 较 短、医 护人 员 严 格 执 行 无 菌 操 作 等 因 素 有 关。综 上 所 述，年 龄、血 液 透 析 充 分 性、活 动 量、睡眠 质 量 是 患 者 水 平 的 重 要 影 响 因 素，临 床 上 需 实 现 个 体 化 的 充 分 透 析，加 强 患 者 的 运动 指 导，充 分 保 证 患 者 的 睡 眠 质 量，改 善 患者 机 体 的 微 炎 症 状 态，以 减 少 相 关 并 发 症 的 发 生。本 研 究 样 本 量 较 小，需 进 一 步 扩 大 样 本 量，以 确 证上 述 结 论。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：（），：唐 芳，张 波，沈 俊维 持 性 血 液 透 析 对 患 者 血 清 降 钙 素 原、白 细 胞 介 素 及 超 敏反 应 蛋 白 的 影 响贵 州 医 科 大 学学 报，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，狏 犲 狉 狊 狌 狊 （），（）：，（）：吴 虹，肖 跃 飞血 液 透 析 患 者 测 定 血 清 降 钙 素 原 和 高 敏反应 蛋 白 的 临 床 意 义中 华 临 床 医 师 杂 志（电 子 版），（）：钟 红 霞，杨 志 明不 同 血 液 净 化 方 式 对 期 患 者 血 钙、磷、甲 状 旁 腺 激 素 及 炎 症 细 胞 因 子 水 平 的 影 响现 代 实用 医 学，（）：，（）：，：，（）：，：？，（）：，：赵 华，刘 书 馨，王 胜 男慢 性 肾 脏 病 患 者 血 压 变 异 及 其 影 响因 素中 国 老 年 学 杂 志，（）：，（）：，：，：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：贺 立 羽）上 海 医 学 年 第 卷 第期