维持性血液透析患者中重型新型冠状病毒感染的临床特点及危险因素分析.pdf

1074维持性血液透析患者中重型新型冠状病毒感染的临床特点及危险因素分析Modern Practical Medicine,August 2023,Vol.35,No.8鲍玲玲，边学燕，黄坚成，包斯增，艾园园，马建伟【关键词】血液透析；新型冠状病毒感染；危险因素doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.08.028【中图分类号】R459.5【文献标志码】A新型冠状病毒感染(COVID-19)的流行给全球的社会经济卫生等方面构成了重大威胁，出现了许多变异株，其中Omicron株是2 0 2 2 年底我国的主要流行株，具有很强的传染性及逃避宿主免疫能力2-3。慢性肾脏病与 COVID-19的不良结局相关，是影响死亡的独立危险因素4。维持性血液透析患者是COVID-19的高危人群，也是发生不良结局的高危人群。目前国内对于Omicron株流行期间维持性血液透析患者COVID-19后发展为中重型的临床特点及危险因素研究较少，本研究回顾性分析了宁波大学附属第一医院血液净化中心维持性血液透析患者COVID-19的临床特点及危险因素，为临床早期预防和早期治疗提供依据，报道如下。1对象与方法1.1研究对象回顾性选取2 0 2 2 年12 月至2 0 2 3年2月宁波大学附属第一医院血液净化中心感染CO-VID-19 的维持性血液透析患者。排除年龄 3d或/和咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）9 3%；影像学可见特征性COVID-19肺炎表现。重型，成人符合下列任何一条且不能以COVID-19以外其他原因解释：(1)出现气促，RR30次/min；(2)静息状态下，吸空气时指氧饱和度9 3%;（3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)300 mmHg(1 mmHg0.133 kPa),高海拔（海拔超过10 0 0 m)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO,760/大气压(mmHg)；（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示2 448 h内病灶明显进展50%。危重型，符合以下情况之一者：（1)出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2)出现休克；（3)合并其他器官功能衰竭需重症监护室(ICU)治疗。1.4统计方法采用SPSS26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数土标准差表示，两组比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数M(P2s,Prs)表示，两组比较采用秩和检验；计数资料比较采用x检验或Fisher确切概法；危险因素分析采用二元Logistic回归法；生存情况分析采用Ka-截尾数据处理。(1)具有 COVID-19 的现代实用医学2 0 2 3年8 月第35卷第8 期plan-Meier生存曲线，以Log-rank进行检验；生存影响因素分析采用Cox风险比例回归法。P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1基线资料中重型组33例(2 2.9%)患者，与轻型组比较，中重型组患者超敏C反应蛋白水平高，而前白蛋白、白蛋白及血清铁水平较低(均P0.05)，见表1。2.2两组临床特点比较两组患者感染后主要表现有发热、咳嗽、乏力、咽喉痛、肌肉酸痛及消化道症状等。中重型组发热、乏力、气促、消化道症状发生率较轻型组高（均P0.05)，中重型组有2 例出现精神症状，见表2。2.3发生中重型COVID-19的危险因素分析将超敏C反应蛋白、前白蛋白、血白蛋白和血清铁作为自项目男性例(%)年龄（岁）BMI(kg/m)透析龄（个月）内瘘例(%)糖尿病例(%)高血压例(%)血肌酐(mol/L)尿素(mmol/L)血尿酸(umol/L)血红蛋白(g/L)红细胞计数（10 12/L）血小板计数（10%L）血白细胞计数（10%/L）血淋巴细胞计数（10%/L）血中性粒细胞计数（10%L）超敏C反应蛋白(mg/L)前白蛋白(mg/L)血白蛋白(g/L)球蛋白(g/L)i血糖(mmol/L)血钾(mmol/L)血镁(mmol/L)血磷(mmol/L)血清铁(mol/L)铁蛋白(ng/ml)甲状旁腺激素(pg/ml)Urr(%)Kt/V透析间期平均体质量增加率（%)注：BMI为体质量指数，Urr为尿素清除率，KtV为尿素清除指数1075变量，是否为中重型COVID-19作为因变量，进行二元Logistic逐步回归分析。结果显示，高超敏C反应蛋白10.8 2 mg/L是发生中重型COVID-19的危险因素(OR=4.290,95%CI 1.762 10.441,P 0.0 5),见表3。2.4预后中中重型与轻型患者短期(30 d)累积生存率的差异有统计学意义（Log-rankx=20.999，P0.05)，见图1。Cox回归分析发现，年龄7 0 岁、超敏C反应蛋白10.8 2 mg/L和中重型COVID-19是维持性血液透析患者随访期间全因死亡的独立危险因素(均P0.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.05 0.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.051076临床表现发热咳嗽乏力咽喉痛肌肉酸痛消化道症状头痛头晕睡眠障碍精神症状气促注：一为Fisher确切概法变量超敏C反应蛋白10.8 2 mg/L前白蛋白30 0 mg/L血白蛋白35g/L血清铁15mol/L变量年龄7 0 岁白蛋白35g/L前白蛋白30 0 mg/L超敏C反应蛋白10.8 2 mg/L中重型新型冠状病毒感染10080(%)率手淄6040200消化道症状，包括恶心呕吐、腹泻，少部分表现为咽喉痛、肌肉酸痛、睡眠障碍、头痛头晕等，个别出现精神症状，其中发热、乏力、气促及消化道症状在中重型组中更常见。这与Li等7 研究结果相似。该研究发现血液透析患者COVID-19后最常见的症状包括发热（53%）和咳嗽（54%），而呼吸困难（39%）、疲乏（35%）、腹泻（13%）和肌痛（16%）相对少见，临床表现无明显特异性。本研究发现中重型组血清前白蛋白、白蛋白及Modern Practical Medicine,August 2023,Vol.35,No.8表2 中重型组与轻型组临床特点比较例（%）轻型(n=111)中重型(n=33)49(44.1)26(78.8)64(57.7)24(72.7)37(33.3)20(60.6)22(19.8)3(9.1)20(18.0)4(12.1)18(16.2)12(36.4)7(6.3)5(15.2)11(9.9)6(18.2)02(6.1)013(39.4)表3维持性血液透析患者中重型COVID-19的影响因素分析值Waldx值1.45610.2930.5081.373一 0.4320.8840.5471.440表4维持性血液透析患者短期死亡危险因素的Cox比例风险模型分析单因素HR值95%CI1.0061.001 1.0350.9170.8650.9720.9840.976 0.9921.0171.0101.0247.7791.564 37.112一轻型一中重型COVID-19患者的严重程度有关。这提示炎症、机体营养状态与COVID-19的严重程度有关。Krutikov等0 l研究发现，Omicron的死亡率较Log-rank x=20.999,P0.05Omicron流行前有所下降（5.3%vs12.8%)，严重程1020时间（d)图1中重型与轻型患者累积生存率的Kaplan-Meier生存曲线值12.2332.4317.9122.0410.6376.2611.5760.972一43.390OR值95%CI4.2901.762 10.4410.6020.257 1.4070.6490.264 1.5981.7290.707 4.227多因素P值HR值0.051.0870.051.1340.050.9860.051.0170.055.553血清铁水平低于轻型组，这些指标与机体的营养状态有关图。而超敏C反应蛋白高于轻型组。以往报道认为低血清白蛋白、白蛋白、高超敏C反应蛋白与30度也有所降低。本研究结果显示在Omicron流行期间，维持性血液透析患者30 d死亡率为5.6%，与这些研究数据接近。进一步分析发现高超敏C反应蛋白水平高患者发生中重型COVID-19的风险较高，高龄、高超敏C反应蛋白水平和中重型COVID-19是血液透析患者全因死亡的独立危险因素,与Hen-dra等研究结果一致。综上所述，维持性血液透析患者 COVID-19的临床表现无特异性，中重型患者更常见发热、乏力、气促及消化道症状。高超敏C反应蛋白水平的患者发生中重型COVID-19的风险较高，高龄、高超敏C反应蛋白水平和中重型COVID-19 是维持性血液透析患者随访P值0.050.050.050.050.050.050.05P值0.050.050.0595%CIP值1.0051.1750.050.967 1.0060.051.001 1.0340.051.45432.9090.05现代实用医学2 0 2 3年8 月第35卷第8 期期间全因死亡的独立危险因素。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1 ZHU N,ZHANG D,WANG W,et al.A novel coronavirus from pa-tients with pneumonia in China,2019J.N Engl J Med,2020,382(8):727-733.2 ZHANG J,CAI Y,LAVINE C L,et al.Structural and functional im-pact by SARS-CoV-2 Omicron spike mutationsJ.Cell Rep,2022,39(4):110729.3 YIN W,XU Y,XU P,et al.Structures of the Omicron spike trimerwith ACE2 and an anti-Omicron anti-bodyJ.Science,2022,375(6584):1048-1053.4 CHUNG E Y M,PALMER S C,NATALE P,et al.Incidence and out comes of COVID-19 in people with CKD:A systematic review andmeta-analysisJ.Am J Kidney Dis,2021,78(6):804-815.5 HILBRANDS L B,DUIVENVOORDEN R,VART P,et al.CO-VID-19-related mortality in kidney transplant and dialysis patients:Results of the ERACODA collaborationJ.Nephrol Dial Transplant,2020,35(11):1973-1983.6】中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅，中华人民共和国国家中医药管理局综合司.新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第.1077:十版)J.中国医药,2 0 2 3,18(2):16 1-16 6.7 LI P,GUAN Y,ZHOU S,et al.Mortality and risk factors for CO-VID-19 in hemodialysis patients:A systematic 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度内痔的疗效比较宋凌云，洪捷敏，宋章章，董麟浩【关键词】内痔；内镜治疗；泡沫硬化剂；橡皮圈套扎doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.08.029【中图分类号】R657.1【文献标志码】A痔疮是临床常见病和多发病，常表现为肛门脱垂、出血、肛周瘙痒等不适，内痔占发病人数的59.86%,且 9 9.47%为 I II 度2-1。I II 度内痔可以采取硬化剂或套扎治疗，而IV期内痔、外痔或混合痔往往需要外科干预。目前国内有开展泡沫硬化剂注射(FS)治疗I度内痔的报道4,发现硬化剂泡沫化可以显著减少原液用量，减少术后出血疼痛等不适，短期疗效更高。欧美国家一般采用橡皮圈套扎(ERBL)治基金项目：2 0 2 1年度宁波市鄞州区第一批农社类科技项目(2021AS0025)作者单位：31519 2 宁波，宁波市鄞州区第二医院通信作者：宋凌云，Email：448 147 17 5 q q.c o m【文章编号】1671-0800(2023)08-1077-03疗IIII度内痔脱垂患者。本研究拟比较内镜下改良FS与ERBL治疗II I 度内痔的疗效,报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集2 0 2 0 年1月至2 0 2 1年12 月宁波市鄞州区第二医院收治的成年II I I 度内痔患者17 2 例，纳入标准：（1)内痔或混合痔内痔部分，II I 度；（2)初次行内镜下治疗，且术前完成全结肠镜检查。排除标准：（1)有严重的心、肝及肾疾患及凝血功能障碍（包括正在进行抗凝治疗)者；(2)有盆腔放疗史及严重免疫功能缺陷者；（3)直肠及肛管有严重感染及炎性病变者；（4)3个月内有FS治疗