双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养在脓毒症机械通气患者呼吸机相关性肺炎预防中的效果研究.pdf

29 新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.3基金项目：1.广州市中医药和中西医结合项目（20202A011011）；2.广州市卫生健康委科技项目（20211A011021）通信作者：王敏，Email： 引用格式：张爱华，赖伟华，王敏，等.双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养在脓毒症机械通气患者呼吸机相关性肺炎预防中的效果研究J/CD.新发传染病电子杂志，2023,8（3）：29-33.Zhang Aihua,Lai Weihua,Wang Min,et al.Effect of lactobacillus and enterococcus powder besides combined with enteral nutrition in the prevention of VAP in patients with sepsis and mechanical ventilationJ/CD.Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,2023,8(3):29-33.论著张爱华1，赖伟华2，王敏3，覃明4（1.暨南大学附属广州红十字会医院手术室，广东 广州 510220；2.暨南大学附属广州红十字会医院急诊科，广东 广州 510220；3.暨南大学附属广州红十字会医院骨科，广东 广州 510220；4.暨南大学附属广州红十字会医院重症医学科，广东 广州 510220）双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养在脓毒症机械通气 患者呼吸机相关性肺炎预防中的效果研究【摘要】目的 观察双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养预防脓毒症机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的效果以及对患者营养状态和免疫功能的影响。方法 选取2019年9月至2021年1月入住暨南大学附属广州红十字会医院重症医学科（ICU）的脓毒症机械通气患者共102例，用随机数字法分为C组（50例）和L组（52例），两组患者均于入院后2472h内留置鼻胃管行肠内营养支持治疗，L组在C组基础上予以双歧杆菌三联活菌胶囊，统计比较两组患者治疗前及治疗14d营养指标血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)和免疫指标CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、分泌型免疫球蛋白A(SIgA)，比较治疗后28d VAP、菌血症、病死率、机械通气时间、ICU住院时间情况。结果 治疗后14d，L组血清TP、ALB、PA、Hb水平均高于C组（均P0.01）。治疗后14d，L组血清CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、SIgA水平均高于C组（均P0.05）。L组患者的VAP发病率低于C组（2=3.922，P=0.048），L组机通气时间、ICU住院时间均短于C组（t分别为2.264、2.054；P分别为0.013、0.021），L组菌血症的发病率、病死率与C组差异无统计学意义（2分别为1.230、0.631；P分别为0.267，0.427）。L组胃潴留、腹胀、腹泻、便秘发生率低于C组（2分别为5.480、15.291、15.653、7.233，P分别为0.019、0.001、0.001、0.007）。结论 双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养可以改善脓毒症机械通气患者营养状态，增强机体免疫功能，降低VAP的发病率，缩短ICU住院时间。【关键词】双歧杆菌三联活菌胶囊；肠内营养；脓毒症；机械通气；呼吸机相关性肺炎 DOI：10.19871/ki.xfcrbzz.2023.03.006 【中图分类号】R563.1Effect of lactobaci l lus and enterococcus powder besides combined with enteral nutrition in the prevention of VAP in patients with sepsis and mechanical venti lationZhang Aihua1,Lai Weihua2,Wang Min3,Qing Ming4(1.Operating Room of Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University,Guangdong Guangzhou 510220,China;2.Emergency Department of Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University,Guangdong Guangzhou 510220,China;3.Department of Orthopedics,Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University,Guangdong Guangzhou 510220,China;4.Department of Critical Medicine,Guangzhou Red Cross Hospital to Jinan University,Guangdong Guangzhou 510220,China)【Abstract】Objective To observe the effect of bifidobacterium triple viable capsule combined with enteral nutrition via nasogastric tube in the prevention of ventilator-associated pneumonia(VAP)in patients with sepsis and mechanical ventilation,and its impact on nutritional status and immune function of patients.Method A total of 102 patients with septic mechanical ventilation admitted to the intensive care unit(ICU)of our hospital from September 2019 to January 2021 were randomly divided into C group(n=50)and L group(n=52).The patients in both groups were treated with enteral nutrition with nasogastric tube within 24-72h after admission.The L group was treated with lactobacillus and enterococcus powder besides on the basis of the C group,The nutritional indexes serum total protein(TP),albumin(ALB),prealbumin(PA),hemoglobin(HB)and immune 新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.330 indexes CD3+,CD4+,CD4+/CD8+,secretory immunoglobulin A(SIgA)of the two groups before and 14 days after treatment were statistically compared with VAP,bacteremia,disease death rate,mechanical ventilation time and ICU hospitalization time 28 days after treatment.Result 14 days after treatment,the levels of serum TP,ALB,PA and Hb in the L group were higher than those in the C group(P 0.01).On the 14th day after treatment,the levels of serum CD3+,CD4+,CD4+/CD8+and SIgA in the L group were higher than those in the C group(P0.05).The incidence rate of VAP in the L group was lower than that in the C group(2=3.922,P=0.048).The ventilation time and ICU stay in the L group were shorter than those in the C group(t=2.264,2.054,P=0.013,0.021).The incidence rate and mortality rate of the L group were lower than those of the C group,but the difference was not statistically significant(2=1.230,0.631,P=0.267,0.427).The incidence of gastric retention,abdominal distension,diarrhea and constipation in group L was lower than that in group C(2=5.480,15.291,15.653,7.233，P=0.019,0.001,0.001,0.007).Conclusion lactobacillus and enterococcus powder besides combined with enteral nutrition can improve the status of septic patients with mechanical ventilation,enhance immune function,reduce the incidence rate of VAP and shorten the length of stay in ICU patients with sepsis.【Key words】Lactobacillus and enterococcus powder besides;Enteral nutrition;Sepsis;Mechanical ventilation;Ventilator associated pneumonia 脓毒症（sepsis）患者机体不仅有大量的促炎因子存在，同时也有大量的抗炎因子释放，二者不断抗衡，导致机体积聚大量炎症因子，引起肝、肾等重要器官异常，具有很高的致死率1-3。脓毒症发生后易导致多器官受累，其中肺通常是最早受损的器官，故脓毒症患者多需配合机械辅助通气救治4-5，但机械通气后如何更有效预防呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生在患者康复进程中起关键作用6。颜骏等7报道显示，脓毒症患者存在的肠道菌群失调与紊乱，加重了感染及不良结局的发生。双歧杆菌三联活菌胶囊可增加肠道内有益菌，调节肠道微生态，促进肠上皮细胞代谢、黏膜免疫应答，减轻肠道炎症反应，恢复肠道微生态平衡，进而改善危重症患者的预后8。本文探讨了双歧杆菌三联活菌胶囊联合经鼻胃管置管行肠内营养在脓毒症机械通气患者中的临床应用。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本研究运用前瞻性随机方法，选取2019年9月至2021年1月在暨南大学附属广州红十字会医院治疗的102例脓毒症机械通气患者。纳入标准：年龄18岁，可配合本次研究；符合脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义9中脓毒症的诊断标准；行机械通气及肠内营养治疗者；受试者或家属签署知情同意书。排除标准：机械通气3d内病亡者；合并恶性肿瘤、重要器官功能异常或肠梗阻、上消化道出血者；既往有严重肺部疾病者或存在肺部感染者；依从性差者。采用随机数字法将患者分成C组50例，男28例，女22例，平均年龄(59.288.64)岁，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）为（77.1715.27）mmHg，急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE）评分为（27.133.04）分，有创通气17例，无创通气33例，能量摄入（23.671.28）kcal/kg；L组52例，男26例，女26例，平均年龄(60.078.22)岁，MAP为（78.5415.19）mmHg，APACHE 评分为（28.862.95）分，有创通气19例，无创通气33例，能量摄入（23.311.31）kcal/kg。两组患者性别、年龄、MAP等比较差异无显著性（P0.05）。1.2 方法 两组对象均按照国际脓毒症诊疗指南积极对症处理及保护器官功能，包括抗休克、抗感染、液体复苏、酸碱平衡等支持处理。两组患者均于入院后2472h内留置鼻胃管行肠内营养支持，营养液500kcal/500ml，渗透压300mol/L（商品名：能全力，纽迪希亚制药有限公司，荷兰)，总剂量为25kcal/(kgd)，第1天泵入总剂量的1/4，并以每日1/4的剂量增加，逐渐过渡至25kcal/(kgd)，营养支持期间不足部分采用肠外营养途径补充，泵入速度起始剂量30ml/h，若耐受情况良好，可逐渐增加至50100ml/h。L组患者在C组基础上加用双歧杆菌三联活菌胶囊（商品名：培菲康，上海上药信谊药厂有限公司，国药准字S10950032），3粒/次，2次/d，15ml温水稀释后鼻饲注入。1.3 观察指标 营养指标：以入院时和治疗14d31 新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.3后为观察点，抽取两组患者空腹静脉血，采用OLYMPUS AU5400生化检测仪检测血清总蛋白（total protein，TP）和白蛋白（albumin，ALB），TP用双缩脲法测定，ALB测定用溴甲酚绿法；应用美国生产的COULTER ACT 5diff AL仪，应用光散射法测定前白蛋白（prealbumin，PA）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平。免疫指标：以入院时和治疗14d后为观察点，抽取两组患者空腹静脉血，应用美国BD公司FACS calibar流式细胞仪测定CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞和CD4+/CD8+，应用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin ASIgA）水平。疗效指标：以28d为观察点，统计两组患者VAP、菌血症发生率及病死率，记录机械通气时间及患者在ICU住院时间。VAP符合中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）10中的相关标准，血培养结果显示阳性者为合并菌血症。胃肠道情况：每天记录患者胃食管反流、胃潴留、呕吐、腹泻、便秘等情况。反流：口腔内、人工气道内肉眼可见胃内容物。胃潴留：46h抽1次胃液，胃液量100ml者。腹泻：粪质稀薄，排便量3次/d，含水量85%。便秘：大便干燥秘结，排出困难，排便量2d/次。1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件处理对数据进行处理，符合正态分布的计量资料采用x-s表示，两组患者血清ALB、PA CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞和CD4+/CD8+等指标采用t检验分析，计数资料采用例（%）表示，VAP、菌血症、病死率采用2检验分析，检验水准=0.05。2 结果2.1 两组患者营养指标比较 治疗后14d两组患者血清TP、ALB、PA、Hb水平均高于治疗前（P0.05），治疗后14d，L组血清TP、ALB、PA、Hb水平均高于C组（P0.01）（表1）。治疗时间TPALBPAHb治疗前 C组49.215.0727.364.18141.3236.6889.359.71 L组50.565.1427.534.06144.1137.2588.499.58 t值-1.335-0.208-0.3810.450 P值0.0920.4180.3520.327治疗后14d C组61.287.53a38.136.45a218.7429.38a99.0312.16a L组72.097.18a42.246.13a239.3526.94a122.7412.33a t值-7.422-3.300-3.695-0.774 P值0.0010.0010.0010.001表1 C组及L组治疗前后营养指标变化比较（x-s，g/L）注：与同组治疗前比较，aP0.05；TP为血清总蛋白；ALB为白蛋白；PA为前白蛋白；Hb为血红蛋白。2.2 两组患者免疫指标比较 治疗后14d两组患者血清CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、SIgA水平均高于治疗前（P0.05），治疗后14d L组血清CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、SIgA水平均高于C组（P0.01）（表2）。治疗时间CD3+T淋巴细胞(%)CD4+T淋巴细胞(%)CD4+/CD8+(%)SIgA(ng/ml)治疗前 C组56.425.1731.345.211.400.3717.705.18 L组55.036.52a30.014.57a1.420.32a18.545.43a t值1.1901.372-0.292-0.799 P值0.1180.0870.3850.213治疗后14d C组60.217.3538.866.571.650.3820.256.46 L组68.536.88a42.067.21a1.890.45a24.125.31a t值0.0010.0110.0020.001 P值0.0010.0110.0020.001表2 C组及L组治疗前后免疫指标变化比较（x-s）注：与同组治疗前比较，aP0.05；SIgA为分泌型免疫球蛋白A。2.4 两组患者临床疗效比较 L组患者的VAP发病率低于C组，L组机械通气时间、ICU住院时间均短于C组（P0.05），L组菌血症的发病率、病死率与C组差异无统计学意义（P0.05）（表3）。组别VAP例(%)菌血症例(%)病死率例(%)机械通气时间(x-s,d)ICU住院时间（x-s,d）C组25(50.00)6(12.00)5(10.00)16.034.2918.705.18L组16(30.77)3(5.77)3(5.77)14.183.9616.545.432/t值3.9221.2300.6312.2642.054P值0.0480.2670.4270.0130.021表3 C组及L组患者临床疗效比较2.5 两组患者的胃肠道临床症状比较 L组胃潴留、腹胀、腹泻、便秘发生率低于C组，差异均有统计学意义（P0.05）（表4）。组别胃食管反流胃潴留呕吐腹胀腹泻便秘C组17(34.00)19(38.00)5(10.00)17(34.00)19(38.00)14(28.00)L组17(32.69)9(17.31)4(7.69)2(3.85)3（5.77）4(7.69)2值 0.0205.4800.16915.29115.6537.233P值0.8890.0190.6810.0010.0010.007表4 C组及L组患者的胃肠道临床症状比较例(%)3 讨论 本研究中，治疗14d后两组患者血清TP、ALB、PA、Hb水平均高于治疗前（P0.05），治疗后14d，L组血清TP、ALB、PA、Hb水平均高于C组（P0.01），表明双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养有助于改善脓毒症机械通气患者的营养学指标。分析原因主要是脓毒症患者肠道微生态环境遭到破坏，有益菌群数量减少，有害菌群数量增加，导致患者营养不良。而双歧杆菌三联活菌胶囊能够补充肠道中的乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌，改善肠道内的微生态环境，同时还可以阻止致病菌定植，促进肠道正常菌群恢复，重建新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.332 肠道菌群的生物屏障，而双歧杆菌三联活菌胶囊体内代谢后分解成乙酸、乳酸，还可以下调肠道内pH值，使肠道蠕动增加，肠道功能恢复进程加快，进而改善患者的营养状态11-15。L组胃潴留、腹胀、腹泻、便秘发生率低于C组，又进一步证实了双歧杆菌三联活菌胶囊能加速胃肠道功能的恢复，促进其功能的提升。此外，有报道显示，脓毒症机械通气患者存在较重的细胞免疫抑制现象，感染发生率大幅升高16-17。而有报道显示，益生菌在平衡危重症患者肠道内菌群，减少菌群移位，改善肠道内环境方面可发挥显著效果，进而能够促进自身免疫功能的恢复18。本研究应用了双歧杆菌三联活菌胶囊的L组治疗14d后血清CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、SIgA水平均高于C组（P0.01），说明双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养较单纯肠内营养更有助于促进患者免疫功能的恢复与提高。SIgA是活化B淋巴细胞分泌的体液免疫反应的效应因子，可以阻断细菌在肠道内的定植，起到对肠道黏膜的保护效果19-20。本研究结果表明双歧杆菌三联活菌胶囊对改善脓毒症机械通气患者的体液免疫作用显著。分析可能是由于益生菌对树突状细胞发挥调节作用，进而诱导白细胞介素-10水平上升和对T细胞的调控，同时通过细胞信号转导途径，可促进细胞因子的生成，进而对机体固有免疫与适应性免疫系统产生影响。此外益生菌还可刺激巨噬细胞的活性，分泌大量的细胞因子，从而提升T细胞免疫功能。但目前有关脓毒症患者益生菌的应用仍有争议。脓毒症患者长期应用机械通气，病原菌定植增加，诱发VAP，增加了院内感染发生的风险，不利于患者康复。脓毒症患者肠道内的益生菌数量如双歧杆菌是明显下降，特别是患者存在炎症因子失衡时下降更加明显，且随病情的加重益生菌数量持续减少，然而患者存在的肠道菌群失调以及益生菌数量的下降加重了患者其他部位的感染并增加了病死率21-22。本研究显示，双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养可降低VAP的发生率，分析原因除与肠内营养支持取得的效果相关外，一方面与双歧杆菌三联活菌胶囊可加强肠道机械屏障功能，平衡肠道内菌群，抑制菌群移位与定植有关；另一方面益生菌能够促进机体产生抗菌肽物质，对免疫球蛋白的生成产生刺激，加之抗氧化与抑制NF-B等炎症信号通路，可通过多途径对机体产生免疫调节及抑制炎症作用。同时营养状况的改善、免疫功能的增强，可使患者呼吸肌肌力提升，肺顺应性增强，进而缩短机械辅助通气时间及ICU住院时间。本研究中两组患者28d病死率未见明显差异，分析可能与本研究纳入的病例数偏少有一定的关系。综上所述，双歧杆菌三联活菌胶囊联合肠内营养可以改善脓毒症机械通气患者营养状况，增强机体免疫功能，降低VAP的发病率，改善患者的预后。但本研究尚存在一定不足，如样本量相对较少，且未分析益生菌通过胃管失活情况以及益生菌作用机制进行深入研究，未来考虑扩大样本量，针对益生菌给药方式及作用机制进行深入分析研究。参考文献1 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