羟考酮与瑞芬太尼复合丙泊酚对颅脑损伤术患者血流动力学神经功能及预后的影响.pdf

【文章编号】1006-6233(2023)08-1398-05羟考酮与瑞芬太尼复合丙泊酚对颅脑损伤术患者血流动力学神经功能及预后的影响乔燕,廖兴志,陈湉,施冬冬,肖骥锋(联勤保障部队第 904 医院麻醉科,江苏无锡 214044)【摘要】目的:探讨羟考酮与瑞芬太尼复合丙泊酚对颅脑损伤术患者血流动力学、神经功能及预后的影响。方法:选取 2019 年 9 月至 2021 年 9 月收治的 150 例行颅脑损伤手术患者为研究对象,随机分成研究组、对照组,各 75 例。研究组施以羟考酮复合丙泊酚麻醉,对照组施以瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉。对比两组术前(T0)、麻醉后 30min(T1)、术毕即刻(T2)、术后 24h(T3)时的血流动力学血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平,并比较 T0与 T3时神经功能Tau 蛋白(Tau)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)水平。术后随访 3 个月,比较两组预后情况。结果:两组间、不同时点间 SpO2、MAP、HR 的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P0.05);T3时,两组患者血清 Tau、NSE、GFAP 水平均低于 T0时,且研究组降低程度大于对照组(P0.05)。两组均未出现死亡病例,研究组预后情况优于对照组(P0.05)。结论:羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可获得更为稳定的血流动力学水平,且能明显改善患者神经功能及预后,更值得临床应用。【关键词】颅脑损伤;羟考酮;瑞芬太尼;丙泊酚;血流动力学;神经功能【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2023.08.033Effects of Oxycodone and Remifentanil Combined with Propofol on Hemodynamics,Neurological Function and Prognosis of Patients Operated for Craniocerebral InjuryQIAO Yan,LIAO Xingzhi,CHEN Tian,et al(904 Hospital of Joint Logistics Support Force,Jiangsu Wuxi 214044,China)【Abstract】Objective:To explore the effects of oxycodone and remifentanil combined with propofol on hemodynamics,neurological function and prognosis of patients with craniocerebral injury.Methods:A total of 150 patients with craniocerebral injury admitted from September 2019 to September 2021 were selected as the study subjects and randomly divided into study group and control group,with 75 patients in each group.The study group was given oxycodone combined with propofol,and the control group was given remifentanil com-bined with propofol.The levels of hemodynamics Oxygen saturation(SpO2),mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)before operation(T0),30 minutes after anesthesia(T1),immediately after oper-ation(T2),and 24 hours after operation(T3)were compared between the two groups,and the levels of nerve function Tau protein(Tau),neuron-specific enolase(NSE),glial fibrillary acidic protein(GFAP)at T0 and T3 were compared.The prognosis of the two groups was compared after 3 months follow-up.Results:The differences of SpO2,MAP and HR between the two groups and at different time points and the interaction be-tween time and groups were statistically significant(P0.05).At T3,the levels of serum Tau,NSE and GFAP in both groups were lower than those at T0,and the reduction degree in the study group was greater than that in the control group(P0.05).There were no deaths in the two groups,and the prognosis of the study group was better than that of the control group(P0.05).Conclusion:Compared with remifentanil combined with 8931 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 【基金项目】江苏省无锡市科技创新项目,(编号:Y20212046)【通讯作者】廖兴志propofol,oxycodone combined with propofol can obtain a more stable hemodynamic level in patients with craniocerebral injury,and can significantly improve the neurological function and prognosis of patients,which is more worthy of clinical application.【Key words】Traumatic brain injury;Oxycodone;Remifentanil;Propofol;Hemodynamics;Neurological function 颅脑损伤系外力所致脑组织损伤,具有起病急及发病率、死亡率高等特点1。目前,外科手术仍为治疗颅脑损伤的主要方式,但因颅脑的特殊结构,对术中麻醉的要求相对更高。良好麻醉效果不但能确保手术顺利进行,而且可使术后并发症风险降低。瑞芬太尼和丙泊酚均系临床常用麻醉药之一,前者为高强度镇痛药,可在极短时间内发挥镇痛效果,但过量使用会加剧脑组织氧化应激损伤,不利于患者预后;后者可降低颅内压、保护脑组织,但其镇痛效果不理想2。羟考酮系镇痛机制和吗啡相似,具有起效快、作用效果持久、生物利用率高等特点。目前,已有较多关于羟考酮与瑞芬太尼分别复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术中的报道,但鲜有比较羟考酮复合丙泊酚与瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术报道。为此,本研究就以上两种麻醉方式进行比较,分析其对颅脑损伤手术患者血流动力学、神经功能及预后的影响,报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料:选取 2019 年 9 月至 2021 年 9 月收治的 150 例行颅脑损伤手术患者为研究对象,随机分成研究组和对照组,各 75 例。纳入标准:均存在明确的颅脑外伤症状体征,且经 CT 检查确诊;受伤至入院治疗时间12h;格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GCS)0.05)。本研究遵循世界医学协会赫尔辛基宣言有关原则。1.2 方 法1.2.1 术前准备:两组患者术前均接受常规处置:开放中心静脉通路、保持气道通畅、留置胃管、予以利尿药物、监测心电、血压等,并视患者血肿部位、大小、身体状况选择手术类型。所有手术均由同一组高年资神经外科医师完成。1.2.2 麻醉方法:麻醉开始前行动脉穿刺直接测压和深静脉置管操作。麻醉诱导:两组患者均予以 2.0mg/kg 丙泊酚、0.6g/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液、0.6mg/kg 罗库溴铵静脉推注。麻醉诱导完毕,气管插管予以机械通气。麻醉维持:研究组予以 0.10 0.15mgkg-1h-1羟考酮、48mgkg-1h-1丙泊酚。对照组予以 0.100.15gkg-1min-1瑞芬太尼、48mgkg-1h-1丙泊酚。两组麻醉剂量视患者术中心率、呼吸频率、血压等情况适当调整,并吸入 1.5%2.0%七氟烷维持麻醉,间断注射罗库溴铵维持肌松。术毕前20min 停用七氟烷,并逐渐减少丙泊酚用量。1.2.3 术后镇痛:术毕前15min,研究组予以0.08mg/kg 羟考酮预先镇痛,并将 0.6mg/kg 羟考酮+100mL 盐酸托烷司琼氯化钠注射液入泵;对照组予以 0.15g/kg 舒芬太尼预先镇痛,并将2g/kg 舒芬太尼+10.0mg托烷司琼配置成 100mL 入泵。两组镇痛泵均经生理盐水稀释后以 2mL/h 速率于术毕前 15min 开始泵入。手术完成后移送患者至恢复室。1.3 观察指标:分别于术前(T0)、麻醉后 30min(T1)、术毕即刻(T2)、术后 24h(T3)时以心电监护仪(迈瑞,T6 型)检测血氧饱和度(Oxygen saturation,SpO2)、平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)水平。分别于 T0与 T3时抽取静脉血,分离血清,以酶联免疫吸附法检测 Tau 蛋白(Microtubule-associated protein tau,Tau)、神经元特异性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、胶质纤维酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein,GFAP)水平。术后随访3 个月,以格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)评估患者预后情况3:级:死亡;级:植物生存且仅有最小反应;级:重度残疾,无法正常生活,需他人照顾;级:轻度残疾但可独立生活,可于保护下工作;级:恢复良好,仅有轻度缺陷。1.4 统计学方法:数据采用 SPSS22.0 软件处理。计数资料采用 n(%)比较,组间比较行2检验;正态分布计量资料采用(xs)表示,重复测量资料采用重复测量方差分析。等级资料采用 Mann-Whitney U 检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果9931 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 2.1 两组患者围术期不同时点血流动力学水平变化比较:两组间、不同时点间 SpO2、MAP、HR 的差别及时间与分组的交互作用均有统计学意义(P0.05)。见表 1。表 1 两组患者围术期不同时点血流动力学水平变化比较(n=75,xs)观察指标组别T0T1T2T3SpO2(%)研究组95.571.0797.430.86#98.290.46#97.770.53#对照组95.801.1397.970.9698.040.3098.150.36FF时点=310.146、F交互=26.717、F组间=6.461PP时点0.001、P交互0.001、P组间=0.012MAP(mmHg)研究组76.574.0184.844.87#82.165.12#77.494.38对照组76.874.7591.055.3187.935.9178.164.17FF时点=436.934、F交互=37.141、F组间=24.854PP时点0.001、P交互0.001、P组间0.001HR(次/min)研究组74.046.0488.047.54#82.077.02#74.976.76对照组73.726.2394.039.0788.078.0275.047.03FF时点=350.422、F交互=17.199、F组间=9.111PP时点0.001、P交互0.001、P组间=0.003 注:与 T0时比较,P0.05;与对照组比较,#P0.05表 2 两组患者手术前后神经功能水平比较(n=75,xs)观察指标组别T0T3差值Tau(ng/L)研究组7.820.143.900.193.920.16对照组7.800.164.530.243.270.21t0.80018.00021.008P0.4160.0010.001NSE(g/L)研究组59.711.6129.030.9630.681.32对照组60.081.2235.301.0724.781.08t1.58837.77129.944P0.1150.0010.001GFAP(ng/L)研究组0.540.120.240.030.300.11对照组0.570.090.320.100.250.10t1.7656.6672.997P0.0850.0010.003 注:与 T0时比较,P0.05);T3时,两组血清 Tau、NSE、GFAP 水平均低于 T0时,且研究组降低程度大于对照组(P0.05)。见表 2。2.3 两组患者预后情况比较:两组均未出现死亡病例,研究组预后情况优于对照组(P0.05)。见表 3。表 3 两组患者预后情况比较 n(%)组别nGCS 评分级 级 级 级 级研究组750(0.00)3(4.00)9(12.00)22(29.33)41(54.67)对照组750(0.00)7(9.33)17(22.67)23(30.67)28(37.33)Z-3.266P0.0013 讨 论近年来颅脑损伤发病率逐年升高,神经及认知功能障碍系颅脑损伤患者常见合并症,预后较差。目前,颅脑外科手术仍为治疗颅脑损伤最为有效手段,可迅速解除患者颅内高压状态、清除血肿,促进脑组织代谢,防止脑组织再次损伤,对改善患者预后具有重要意义4。但颅脑外科手术操作难度大,对麻醉及手术操作要求极高,因此,理想的麻醉方式不但要满足手术需求,还应具备保护患者脑组组免受二次损伤的功效5。丙泊酚与瑞芬太尼均为颅脑外科手术常用麻醉药,其中丙泊酚具备较强脂溶性,可迅速发挥功效,但缺点是亲和力不足,需大剂量方可发挥其镇痛功能,易导致呼吸抑制;瑞芬太尼达到血脑平衡仅需 1min,并快速水解发挥作用,但同样会对呼吸具有一定抑制作用,延长术后拔管时间6,7。羟考酮可对阿片 k、受体产生激动作用,且能以主动转运形式通过血脑屏障进入至中枢神经系统内,并刺激其中的阿片受体,阻断痛觉传导,从而发挥强镇痛功效,且因其给药途径多,在临床中广泛应用。羟考酮复合丙泊酚后能增强丙泊酚对脑局部药效,一定程度上填补了丙泊酚亲和力不足。手术作为应激源一种,会使得患者产生较强烈应激反应,从而改变血流动力学水平。良好的麻醉需减少手术带来应激反应保持相对稳定的血流动力学水平。本研究结果表明,两组围术期 SpO2、MAP、HR 等血流动力学指标水平均呈现出先显著升高后逐渐下降趋势,且在整个变化过程中研究组波动幅度较对照组相对更小,提示羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可获得更为稳定的血流动力学水平。分析原因为:羟考酮血药浓度和其药效具有明显关联性,而其可主动转运至脑脊液内,使得其在血药浓度较低时亦可发挥较强镇痛作用,复合丙泊酚应用还可有效抑制组胺、皮质醇、睾酮等分泌及氧自由基合成,从而减轻脑组织局部氧化应激反应,从而保持相对稳定血流动力学水平。颅脑损伤和血肿压迫均会导致血脑屏障破坏,大量神经损伤因子进入血液循环中,从而对大脑神经功能造成影响8。Tau 为一种磷蛋白,主要分布于神经细胞轴突内,脑细胞功能受损时,其水平会异常升高;NSE 为广泛分布烯醇化酶之一,当神经元受损、功能异常时,会通过血脑屏障流入血液中;GFAP 为分布于星形胶质细胞内的一种特异性酸性蛋白,当神经系统损伤时,其水平会明显上升9。本研究结果显示,术后24h 两组血清 Tau、NSE、GFAP 水平均较术前明显降低,且研究组降低程度大于对照组,提示羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可明显改善患者神经功能。此外,本研究结果表明,研究组预后情况更佳,说明羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可明显改善患者预后情况。综上所述,羟考酮复合丙泊酚相较于瑞芬太尼复合丙泊酚应用于颅脑损伤手术患者可获得更为稳定的血流动力学水平,且能明显改善患者神经功能及预后,更值得临床应用。【参考文献】1 Yang C,Lang LJ,He ZH,et al.Epidemiological characteris-tics of older patients with traumatic brain injury in ChinaJ.Neurotrauma,2022,39(11-12):850-859.2 曹金凤,靳乐,蒋留琴,等.瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉对颅1041 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 脑手术患者认知功能及炎症反应的影响分析J.中南医学科学杂志,2019,47(6):613-616.3 Hernandez MC,Bouzas MII,Garde AMDA,et al.Early prog-nostic factors for morbidity and mortality in severe traumatic brain injury.Experience in a child polytrauma unitJ.Med Intensiva(Engl Ed),2022,46(6):297-304.4 王安平,岳新霞,海力茜陶尔大洪,等.丙泊酚对重型颅脑损伤手术患者血流动力学、术后镇痛镇静效果及血清hs-CRP、PCT、IL-22 表达的影响J.解放军医药杂志,2019,31(2):107-112.5 鄢润斌,袁海军,张宇帆,等.盐酸羟考酮联合丙泊酚用于颅脑创伤急诊手术的麻醉效果J.中国临床保健杂志,2021,24(5):679-682.6 高三杰,张先杰,夏乐强,等.异丙酚联合瑞芬太尼对急诊颅脑损伤手术患者血流动力学及脑细胞功能的影响J.河北医学,2020,26(8):1385-1389.7 陈正荣,江仁,曹维梦,等.瑞芬太尼联合丙泊酚对创伤性颅脑损伤患者围术期疼痛程度,神经功能及预后的影响J.中国医刊,2021,56(2):226-228.8 卫彦峰.丙泊酚麻醉对颅脑外伤患者神经功能及氧化应激指标水平的影响J.中国药物与临床,2021,21(11):1908-1909.9 严明科,姚敏学,贡伟一.围术期应用依达拉奉对重型颅脑外伤患者临床疗效及血清 NSE、MBP、GFAP 水平的影响J.贵州医药,2017,41(8):826-828.文献综述【文章编号】1006-6233(2023)08-1402-04丙戊酸相关药物基因遗传多态性与癫痫治疗效果关系的研究进展周慧,曾敏,陈静,李银萍(四川大学华西医院神经内科,四川成都 610041)【关键词】丙戊酸;基因遗传多态性;癫痫;治疗效果【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2023.08.034 癫痫是以大脑神经元突发性异常放电引起的脑部非传染性慢性疾病,患者表现为突然发生的惊厥行为。目前认为,癫痫的发生与产前或围产期脑损伤、头部创伤、先天性异常等有关,但具体机制目前尚不明确1。丙戊酸是治疗癫痫的主要药物,可有效缓解患者临床症状,且其治疗疗效已在临床上得到了广泛认同2。但有研究显示,丙戊酸治疗不同癫痫患者的临床疗效存在差异3,经研究证实,这主要与丙戊酸代谢异常及其所引起的不良反应有关4。而有报道发现,基因在丙戊酸代谢等过程中有着较为重要的作用5。基于此,本文对丙戊酸相关药物基因遗传多态性与癫痫治疗效果关系进行了总结分析。1 癫痫概念癫痫俗称羊癫风,是由多种因素引起的神经元异常放电导致的脑部慢性疾病,其在脑部疾病中发生率仅次于脑血管疾病,患者主要表现为短暂性意识或直觉丧失以及运动、感觉或其他认知功能紊乱等症状,严重时可伴有大小便失禁。流行病学显示,我国癫痫患者的数量在600 万以上,其发病率约为0.5%。临床资料显示癫痫患者往往存在不同程度的焦虑、抑郁等心理疾患6。且有报道发现,癫痫可增加患者过早死亡风险7。2 发病及治疗现状2.1 发病机制:近年来研究表明,癫痫的发生与神经递质分泌、接触传递等功能障碍有关8。离子通道是跨细胞膜蛋白质,通道基因突变可改变电压门控状态,从而改变离子通道的关闭、开放、激活、失活等功能,产生离子流变化,最终促使神经元兴奋性异常,而导致癫痫的发生。-氨基丁酸是一种配体门控的氯离子通道,也是一种神经递质,其受体被激活后可打开氯离子通道,增加神经细胞膜氯离子通透性,引起突触后膜超级化,阻止调控神经元过度放电,进而可引发癫痫。有报道指出,癫痫与兴奋性及抑制性递质表达失衡有关,神经递质的生成、灭活及受体表达异常均可引起神经2041 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 【基金项目】四川省医学会高血压疾病(泰格)专项科研课题,(编号:2019TG20)