DB3709∕T 007-2022 医养结合机构老年人健康档案管理规范(泰安市).pdf

ICS 03.080.99 CCS A 00 3709 泰安市地方标准 DB 3709/T 0072022 医养结合机构老年人健康档案管理规范 Technical specification for health archives of the elderly in medical and nursing institutions BDB 3709/T 0072022 I 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由泰安市卫生健康委员会提出。 本文件由泰安市卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：泰安市泰山医养中心。 本文件主要起草人：王越、张娟、李来晓、钱爱翠、周鹏、卢爱霞、田芳、张福勇、李菲、王燕、闫琳、宋伟贞、王静、崔贤、李玉鑫。 DB 3709/T 0072022 2 医养结合机构老年人健康档案管理规范 1 范围 本文件规定了医养结合机构（以下简称机构）老年人健康档案的基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。 本文件适用于医养结合机构记录和管理老年人健康档案。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案 health record 对入住医养结合机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。 3.2 健康档案书写 health record writing 医务人员通过问诊、 查体、 辅助检查、 诊断、 治疗、 护理等的医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3.3 老年人 older adults 60周岁及以上者。 3.4 老年人能力评估 ability assessment for older adults 通过对老年人自理能力、精神状态、感知觉等影响其日常生活的项目进行测评，判断其日常生活活动的能力状况，为分级护理提供依据。 4 基本要求 4.1 机构应建立老年人健康档案管理制度。 4.2 机构应保护老年人隐私，不应泄露老年人健康档案信息。 4.3 健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。 DB 3709/T 0072022 3 4.4 电子健康档案应打印归档。 4.5 老年人健康档案建档率 100%。 5 档案内容 5.1 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检表、医师巡诊记录、护理记录单、生活照护记录单、知情同意书、医疗护理风险告知与沟通协议书等。 5.2 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原职业、联系人等基本信息。参见资料性附录 A。 5.3 入院健康记录包括姓名、性别、年龄、既往疾病、一般情况包括饮食、睡眠、大小便，语言、肢体活动等，目前情况包括辅助检查、化验检查、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 B。 5.4 老人能力评估表包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智能精神状态等内容。参见资料性附录 C、D、E。 5.5 健康体检表内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 F。 5.6 医师巡诊记录包括姓名、性别、年龄、档案号、病情观察及处理记录、记录时间、医生签名。参见资料性附录 G。 5.7 护理记录单包括姓名、性别、年龄、档案号、生命体征、异常情况及处理措施等。参见资料性附录 H。 5.8 生活照护记录单包括姓名、性别、年龄、照护级别。生活照护内容包括协助进餐、协助饮水、协助服药、协助大小便、协助睡眠、娱乐活动等。参见资料性附录 I。 5.9 知情同意书内容宜包括姓名、性别、年龄、档案号、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、 采取措施、可能出现的情况、代理人意见及签名等。参见资料性附录 J。 5.10 医疗护理风险告知与沟通协议书包括姓名、性别、年龄、档案号、老人存在的主要风险、老人及家属知情选择、沟通人签名、老人或代理人签名等。参见资料性附录 K。 5.11 出院总结内容应包括： 姓名、 性别、 入院日期、 出院日期、 入院情况、 健康状况、 医疗保健情况、 出院情况及转归、出院注意事项等。参见资料性附录 L。 6 记录要求 6.1 机构应对老年人进行入院评估、例行评估、即时评估，评估完成后做好评估记录。 6.2 机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。 6.3 医师应于老年人入院8小时内完成入院健康记录， 入院24小时内完成健康体检表。 对于身心健康、病情平稳的老年人,每月至少书写一次日常健康记录。 对于身心不适或出现病情变化的老年人,应及时记录。 6.4 医师或护士长于 24 小时内完成医疗、护理风险告知与沟通协议，老年人健康状况发生变化时，机构应告知代理人，并签署知情同意书。 6.5 护士应于老年人入院当天测量生命体征，填写护理记录。入住期间，应根据老年人健康状况，及时做好护理记录。 6.6 护理员根据护理级别对老年人的生活照护情况进行记录。 DB 3709/T 0072022 4 6.7 医师应于老年人 24 小时内完成出院总结的填写。 6.8 知情同意书应有医务人员、老年人或代理人签名。 6.9 健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范，应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于辨识，表述准确，语句通顺，标点正确。纸质健康档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 6.10 健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 6.11 老年人外出就诊时，机构应记录就诊情况，将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。 7 档案管理档案管理 7.1 基本要求基本要求 7.1.1 档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是医养结合机构为老年人健康档案设置的唯一编码，原则上同一老年人在同一医养结合机构多次住院应使用同一档案号。 7.1.2 老年人入住医养结合机构期间，健康档案排列顺序：健康档案封面、老年人基本信息、入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检表、医师巡视记录、护理记录单、生活照护记录单，医疗护理风险告知与沟通协议书等。 7.1.3 医务人员应对本人书写的健康档案进行自查，记录应符合要求。科室负责人应定期对本部门健康档案进行检査，记录、使用、保管应符合要求。档案管理人员应对岀院健康档案进行检査，发现问题及时反馈科室限期整改，检查合格后归档。 7.2 健康档案归档保存管理健康档案归档保存管理 7.2.1 老年人入住机构期间，健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管，用后归还原处。因医疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管，老年人转区时，做好健康档案交接，应当天完成。健康档案不应涂改、伪造，工作人员不应泄露老年人档案信息。 7.2.2 老年人出院 24 小时内，医务人员应对健康档案进行整理并送交档案管理人员。 7.2.3 档案管理人员应对岀院健康档案进行检査，对检査合格的健康档案应及时装订、归档。 7.2.4 装订、归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。 7.2.5 老年人岀院后，健康档案应由档案管理部门负责集中、统一保管。档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于 30 年。健康档案销毁应报机构负责人签字审批。 7.3 健康档案借阅复印管理健康档案借阅复印管理 7.3.1 本机构医务人员方可借阅。 应做好借阅登记,3 个工作日内归还。 借用的档案应妥善保管和爱护，不应涂改、转借、拆散、毁损复印。未装订完毕前，不应借阅。 7.3.2 老年人及其代理人可申请复印健康档案。受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明，并对其进行审核。 7.3.3 健康档案复印应经主管领导签字批准。做好档案复印登记，并在复印资料加盖医养结合机构印章。复印内容包括：健康档案封面、老人能力评估表、健康体检表、检查报告单、出院总结及法律规定可以复印的资料。 DB 3709/T 0072022 5 A A 附录A （资料性） 老年人基本信息表 老年人基本信息表详见表A.1。 表A.1 老年人基本信息表 B 姓名 评估编号 评估基准日期 评估原因 1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4 其他 信息提供者 与老人的关系 老人性别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名 联系人电话 民族 1 汉族 2 少数民族 宗教信仰 0 无 1 有 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职业 1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 居住状况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 医养结合机构 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 疾病 诊 断 痴呆 0无 1轻度 2中度 3重度 精神 疾病 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 近 30 天内 意 外事 件 跌倒 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 走失 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 噎食 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 自杀 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 老人姓名 评估编号 评估基准日期 评估原因 1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他 信息提供者 与老人的关系 DB 3709/T 0072022 6 B E 附录B （资料性） 入院健康记录表 入院健康记录表详见表B.1。 表 B.1 入院健康记录表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 既往疾病 高血压病 患病年数 年 冠心病 患病年数 年 脑梗塞 患病年数 年 糖尿病 患病年数 年 其他疾病 一般情况 饮食 睡眠 大小便 目前情况 语言 肢体活动 牙齿 心电图 心脏彩超 腹部彩超 血管彩超 头部CT 胸部CT 其他检查 空腹血糖 餐后2h血糖 胆固醇 甘油三酯 血肌酐 尿蛋白 尿潜血 GPT 其他情况 记录医生签名： 记录时间： DB 3709/T 0072022 C F 附录C （资料性） 老年人能力评估表 老年人能力评估表详见表C.1。 表 C.1 老年人能力评估表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力完好 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。 1 轻度失能 日常生活活动分级为0， 但精神状态、 感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。 2 中度失能 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2DB 3709/T 0072022 D G 附录D （规范性） 日常生活活动评估表 日常生活活动评估表见表D.1。 表 D.1 日常生活活动评估表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 D.1.1 进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 D.1.2 洗澡 分 5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮助 D.1.3 修饰： 指洗脸、 刷分5 分，可自己独立完成 二DB 3709/T 0072022 9 表D.1 日常生活活动评估表(续表) D.1.8 床椅转移 分 5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶或帮助） 0 分，完全依赖他人 D.1.9 平地行走 分 15 分，可独立在平地上行走 45 米 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分，完全依赖他人 D.1.10 上下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶） 5 分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、或使用拐杖等） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 日常生活活动总分 分 分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 61-99 分 2 中度受损：总分 41-60 分 3 重度受损：总分40 分 DB 3709/T 0072022 10 E H 附录E （资料性） MMSE 简易智能精神状态检查量表 MMSE简易智能精神状态检查量表见表E.1。 表 E.1 MMSE 简易智能精神状态检查量表 姓名 性别 年龄 项目 评估内容 最高分 定向力（10分） 今年是哪一年？ 1 现在是什么季节？ 1 现在是几月份？ 1 今天是几号？ 1 今天是星期几？ 1 您住在那个省？ 1 您住在那个县（区）？ 1 您住在那个村/组（街道）？ 1 我们现在在什么地方？（这是哪里？） 1 我们现在在第几层楼？ 1 记忆力（3分） 现在我告诉您三种东西（任意与他生活工作相关的物品），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你。（各1分，共3分） 3 注意力和计算力 （5分） 100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误） 5 回忆能力（3分） 现在请您说出我刚才告诉您让您记住的那些东西？ 3 语言能力 （9分） 出示手表，问这个是什么东西？ 1 出示钢笔，问这个是什么东西？ 1 我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！ 1 （闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！ 1 我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（右手拿纸、把纸对折、放在腿上，每个动作1分，共3分） 3 书写能力要求受试者自己写一句完整的句子/口述一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记录所述句子的全文。 1 DB 3709/T 0072022 11 表E.1 MMSE简易智能精神状态检查量表（续表） （出示图案）请你照上面图案画下来！ 1 DB 3709/T 0072022 12 F I 附录F （资料性） 健康体检表 健康体检表详见表F.1。 表 F.1 健康体检表 姓名 性别 年龄 体检日期 内容 检查项目 症状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 病史 1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10 骨质疏松 11 恶性肿瘤 12 老年痴呆 13 重性精神疾病 14 结核病 15 肝炎 16 职业病 17 其他 一般 状况 老年人生活自理能力 1 可自理 2 轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理 老年人认知功能 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 老年人情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 生活 方式 饮食 1 普食 2 软食 3 吞咽困难 4 饮水呛咳 5 鼻饲 6 其他 二便 1 正常 2 便秘 3 排尿困难 4 留置尿管 5 其他 睡眠 1 正常 2 睡眠困难 3 早醒 4 夜间吵闹 5 其他 体格 检查 T P R BP 意识 1 清楚 2 模糊 3 嗜睡 4 昏睡 5 昏迷 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 色素沉着 6 其他_ 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他_ 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他_ 眼部 1 正常 2 异常 _ 耳部 1 正常 2 异常 口咽 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 胸廓 桶状胸 1 否 2 是 乳房 1 未见异常 2 切除 3 包块 4 其他 肺脏 呼吸音 1 正常 2 异常 罗音 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他_ 心脏 心率 次/分钟 心律 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音 1 无 2 有_ 压痛 1 无 2 有_ 包块 1 无 2 有_ 肝大 1 无 2 有_ DB 3709/T 0072022 13 表F.1健康体检表（续表） 腹部 脾大 1 无 2 有_ 移动性浊音 1 无 2 有_ 脊柱 畸形 1 无 2 有_ 四肢 畸形 1 无 2 有_ 神经系统 生理反射 1 存在 2 无 病理反射 1 无 2 有_ 辅助检查 血常规 1 正常 2 异常 尿常规 1 正常 2 异常 肝功 1 正常 2 异常 肾功 1 正常 2 异常 血脂 1 正常 2 异常 空腹血糖 1 正常 2 异常 乙型肝炎 表面抗原 1 正常 2 异常 心电图 1 正常 2 异常 胸部 X 线片 1 正常 2 异常 腹部 B 超 1 正常 2 异常 其他 用药情况 药物名称 用法用量 其他需说明的情况 健康评价 1 体检无异常 2 有异常 健康指导 1 建议复查 2 建议转诊 3 其他 注： 未检查的项目可在相应栏中划“” DB 3709/T 0072022 14 附录G （资料性） 医生巡诊记录单 医生巡诊记录单详见表G.1。 表 G.1 医生巡诊记录单 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 记录时间 病情观察及处理记录 医生签名 DB 3709/T 0072022 15 G J 附录H （资料性） 生活照护记录单 生活照护记录单详见表H.1。 表 H.1 生活照护记录单 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 饮食种类 A 普食 B 软食 C 半流质饮食 D 流质饮食 E 固食 时 间 协助进餐 协助饮水 送水送饭 协助口服药 整理床铺 清洗衣物 清洁居室 洗脸洗手 口腔清洁 协助小便 协助大便 洗脚泡脚 剪指（趾）甲 擦洗会阴 协助活动 按时巡视 开窗通风 娱乐活动 协助睡眠 护理员签字 备注 护士签字 护理员签字 DB 3709/T 0072022 16 H K 附录I （资料性） 护理记录表 护理记录表详见表I.1。 表 I.1 护理记录表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 日 期 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 kg 异常情况及处理措施 签 名 DB 3709/T 0072022 17 I L 附录J （资料性） 知情同意书 知情同意书详见表J.1。 表 J.1 知情同意书 档案号 姓名 性别 年龄 入院日期 告知目的 入院主要情况 目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目） 可能出现的情况 代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情） 老年人签名 医务人员签名 代理人签名（注明与老年人的关系） 负责人签名 日期： 备注： DB 3709/T 0072022 J M 附录K （资料性） 医疗、护理风险告知与沟通协议 医疗、护理风险告知与沟通协议见表K.1。 表 K.1 医疗、护理风险告知与沟通协议 尊敬的老人、家属或法定监护人、授权委托人 感谢您对我院的信任和支持。为了让您得到良好的休养、护理、医疗服务，就以下问题与您进行告知与沟通： 老人存在的主要风险： 1、心脏病、脑血管病急性发作 2、突发呼吸、消化、泌尿系统疾病 3、下肢深静脉血栓 4、跌倒、坠床、压疮、误吸及突发其他疾病 我们承诺： 1、以老人为中心，尽心尽责为老人服务；善待老人，态度和蔼，语言文明，服务热情。 2、向老人提出诊疗、护理建议，尊重老人及家属的知情同意权、选择权、隐私权等。 3、一旦发生紧急情况或病情变化，我们会积极采取相应措施进行救治，并及时告知家属。 %DB 3709/T 0072022 19 K N 附录L （资料性） 出院总结 出院总结详见表L.1。 表 L.1 出院总结 姓名 性别 年龄 入院日期 住院日期 档案号 入院情况 入院诊断 健康状况及诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院注意事项 医师签名