中风病中医临床路径.doc

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。 一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。 （二）诊断依据 1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。 （2）西医诊断标准：参照 2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。 2疾病分期 （1）急性期：发病 2周以内。 （2）恢复期：发病 2周至 6个月。 （3）后遗症期：发病 6个月以上。 3病类诊断 （1）中经络：中风病无意识障碍者。 （2）中脏腑：中风病有意识障碍者。 4证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。 中风病（脑梗死）急性期临床常见证候： 痰蒙清窍证 痰热内闭证 元气败脱证 风火上扰证 风痰阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证 气虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008）。 1诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。 2患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为21天。 （五）进入路径标准 1第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。 2病期属于急性期。 3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。 （3）凝血功能检查。 （4）血压、心电图。 （5）胸部 X线透视或胸部 X线片。 （6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。 （7）血管功能评价（颈动脉 B超）。 （8）头颅影像学检查（CT或MRI）。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管 B超等。 （八）治疗方法 1辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。（2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。 2辨证选择静脉滴注中药注射液。 3针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。 4推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。 5中药熏洗疗法：根据病情需要选择。 6其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。 7内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照 2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。 8康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。 9护理：辨证施护。 （九）出院标准 1病情稳定，主要症状有所改善。 2病程进入恢复期。 3没有需要住院治疗的并发症。 4初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。 （十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63） 疾病分期为急性期 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第 1天） 年 月 日（第2 3天）主要诊疗工作询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症，必要时监护 与家属沟通，交代病情及注意事项 病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查 重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 病情较重者可重症监护 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 病情平稳者早期康复 临时医嘱 完善入院检查 血常规+血型尿常规 便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 凝血检查 血压监测 心电图 胸部 X线透视或胸部 X线片TCD（必要时选择加做颅外段） 血管功能评价（颈动脉 B超） 头颅影像学检查（CT或MRI）长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 病情较重者重症监护 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 良肢位摆放和关节被动运动 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复训练 临时医嘱 继续完善入院检查 主要护理工作护理常规 完成护理记录 I级护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 静脉抽血 配合急救和治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼 病情变异记录无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日（第414天） 年 月 日（第15 20天） 年 月 日（第 21天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 初步形成康复和二级预防方案 交代出院后注意事项和随访方案 完成出院总结 通知出院 重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 内科基础治疗 针灸 推拿 康复训练 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 酌情进行认知功能评价 病情变化时随时进行中医辨证 出院医嘱 出院带药 门诊随诊 主要护理工作配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 健康宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任护士签名医师签名