中风病中医临床路径.doc

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
（2）西医诊断标准：参照 2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2．疾病分期
（1）急性期：发病 2周以内。
（2）恢复期：发病 2周至 6个月。
（3）后遗症期：发病 6个月以上。
3．病类诊断
（1）中经络：中风病无意识障碍者。
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：
痰蒙清窍证
痰热内闭证
元气败脱证
风火上扰证
风痰阻络证
痰热腑实证
阴虚风动证
气虚血瘀证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。
2．病期属于急性期。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。
（3）凝血功能检查。
（4）血压、心电图。
（5）胸部 X线透视或胸部 X线片。
（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。
（7）血管功能评价（颈动脉 B超）。
（8）头颅影像学检查（CT或MRI）。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管 B超等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。
（2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
2．辨证选择静脉滴注中药注射液。
3．针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。
4．推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。
5．中药熏洗疗法：根据病情需要选择。
6．其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。
7．内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照 2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
8．康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。
9．护理：辨证施护。
（九）出院标准
1．病情稳定，主要症状有所改善。
2．病程进入恢复期。
3．没有需要住院治疗的并发症。
4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
（十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63）
疾病分期为急性期
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日≤21天 实际住院日： 天
时间
年 月 日
（第 1天）
年 月 日
（第2～ 3天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症，必要时监护
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查

重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□病情平稳者早期康复
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规+血型
□尿常规
□便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖
□凝血检查
□血压监测
□心电图
□胸部 X线透视或胸部 X线片
□TCD（必要时选择加做颅外段）
□血管功能评价（颈动脉 B超）
□头颅影像学检查（CT或MRI）
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□良肢位摆放和关节被动运动
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练
临时医嘱
□继续完善入院检查

主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
责任
护士

签名

医师
签名

时间
年 月 日
（第4～14天）
年 月 日
（第15～ 20天）
年 月 日
（第 21天）
主
要
诊
疗
工
作

□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评
估

□上级医师查房与诊疗评估，
明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□初步形成康复和二级
预防方案
□交代出院后注意事项
和随访方案
□完成出院总结
□通知出院

重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辨证
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊

主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复
和锻炼
□配合康复
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手
续
□出院指导
□健康宣教

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.

责任
护士
签名

医师
签名