四肢骨折住院患者急性应激障碍的影响因素及其预测模型的构建.pdf

27临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期作者简介：张波，男，副主任中医师，本科。研究方向：关节骨科，创伤骨科，脊柱骨科，运动医学等论著四肢骨折住院患者急性应激障碍的影响因素及其预测模型的构建张波，王永兵(信阳市第四人民医院 骨科二病区，河南 信阳 464100)摘要：目的 探讨影响四肢骨折住院患者急性应激障碍(ASD)及其预测模型的构建。方法 回顾性选取于 2019 年1 月至 2022 年 12 月信阳市第四人民医院进行住院治疗的 112 例四肢骨折患者作为研究对象，按照有无发生急性应激反应将其分为两组。使用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和视觉模拟疼痛(VAS)评分量表评估两组心理障碍及伤后疼痛。观察两组患者的一般资料，并分析影响四肢骨折住院患者发生 ASD 的影响因素及构建预测模型。结果 两组一般资料中手术情况、主要看护人、骨折类型与骨折原因比较，差异有统计学意义(P 0.05)。Logistic 分析显示主要看护人、骨折类型、骨折原因及有无手术是四肢骨折住院患者发生ASD的主要影响因素。ROC结果显示，主要看护人、骨折类型、骨折原因以及有无手术对四肢骨折住院患者发生 ASD 的 AUC 分别为 0.513、0.781、0.665、0.568，对应灵敏度分别为78.00%、67.50%、69.00%、80.50%，特异性分别为 95.00%、92.70%、93.30%、95.50%。四者联合预测的 AUC 为 0.903，灵敏度和特异度分别为 87.00%和 97.20%。结论 主要看护人、骨折类型、骨折原因以及有无手术是四肢骨折住院患者发生 ASD 的独立危险因素，所以在对四肢骨折住院患者进行治疗的过程中，动态监测相关影响因素的变化情况可以为临床预防 ASD 的发生提供依据。关键词：四肢骨折；住院；急性应激障碍；预测模型中图分类号：R651.1+5文献标志码：A DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)09-0027-04The influencing Factors and predictive Model Construction of acute Stress Disorder in hospitalized Patients with Limb FracturesZHANG Bo,WANG Yongbing(The second Ward of Orthopedic,the Fourth Peoples Hospital of Xinyang,Xinyang Henan 464100,China)Abstract:Objective To explore the impact of acute stress disorder(ASD)on hospitalized patients with limb fractures and the construction of its predictive model.Methods A total of 112 patients with limb fractures who were hospitalized in the Fourth Peoples Hospital of Xinyang City from January 2019 to December 2022 were selected retrospectively as the study subjects.They were divided into two groups according to whether there was an acute stress reaction.Psychological disorders and post-traumatic pain were assessed with Hamilton Anxiety Rating Scale(HAMA)and visual analogue scale(VAS).The general data of the two groups of patients was observed,and the influencing factors of ASD in hospitalized patients with limb fracture and build a predictive model were analyzed.Results There was a statistically significant difference between the two groups in terms of surgical conditions,primary caregivers,fracture types,and fracture causes(P 0.05).Logistic analysis shows that the main influencing factors for ASD in hospitalized patients with limb fractures are the main caregiver,fracture type,fracture cause,and the presence or absence of surgery.The ROC results showed that the AUC values for ASD in hospitalized patients with limb fractures were 0.513,0.781,0.665,and 0.568 for the main caregiver,fracture type,fracture cause,and presence or absence of surgery,respectively,with corresponding sensitivities of 78.00%,67.50%,69.00%,and 80.50%,and specificity of 95.00%,92.70%,93.30%,and 95.50%,respectively.The AUC predicted by the four methods was 0.903,and the Sensitivity and specificity were 87.00%and 97.20%,respectively.Conclusion The main caregivers,fracture types,fracture causes,and the presence or absence of surgery are independent risk factors for ASD in hospitalized patients with limb fractures.Therefore,dynamic monitoring of changes in relevant influencing factors during the treatment of hospitalized patients with limb fractures can provide a basis for clinical prevention of ASD.Key Words:limb fractures;hospitalization;acute stress disorder;prediction model近年来，骨折发生人数也呈上升趋势1。骨折属于骨科常见且多发的疾病，而四肢骨折又是常见的一种，临床关于四肢骨折有两种治疗方式，分别是外科治疗和保守治疗，如果长期采用保守治疗，很可能会引起深静脉血栓、压疮等疾病2。而通过外科治疗可以对患者骨折断端的解剖结构进行改善，从而加快骨折的愈合速度，但是如果在治疗的过程中对患者的护理出现偏差，往往会对患者的伤口和骨折的愈合造成不同程度的影响，还会导致患者术后发生并发症3。四肢骨折的临床症状主要有：疼痛、骨折处畸形或者肿胀等，使患者的活动受到一定的限制，很容易引起患者的沮丧等其他不良情绪4。急性应激障碍又被称为急性应激反应(ASD)，主要是个人因遭受重大伤害而产生的，通常在 2 4 个星期出现的异常心理活动，包括分离症状、逃避行为等5。ASD 不仅对患者的机体功能恢复和预后有很大影响，还会发展成为一种长期的、难以治愈的慢性创伤后应激障碍等心理疾病6。因此，本研究通过收集对比四肢骨折住院患者发生 ASD 的影响因素，并构建预测模型，制定个性化治疗方案，为临床相关疾病提供理论依据。28Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.091资料与方法1.1一般资料回顾性选取 2019 年 1 月至 2022 年 12 月信阳市第四人民医院进行住院治疗的 112 例四肢骨折患者作为研究对象。按照有无发生急性应激反应将其分为两组。本研究已通过伦理委员会批准纳入标准：年龄 18 岁；意外事故造成四肢骨折的患者7；生命体征较为平稳；受伤后患者在认知方面无障碍，且视力、听力、语言均正常，能够配合调查8；患者及其他家庭成员知情且同意。排除标准：伴有病理性骨折；骨折前患有其他引发疼痛的疾病；合并严重心脑血管疾病等；伴有颅骨骨折9；患有心理疾病；中途因特殊情况退出的患者。1.2方法(1)使用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)10评估两组心理障碍，本次研究量表共有14个项目，每个项目04分，累计最高分值 56 分，分值越高表明患者的心理障碍严重程度越高。(2)使用视觉模拟疼痛(VAS)11评分量表判定两组伤后疼痛程度，分级为 0 10 分，分值越高表明患者疼痛感越强。1.3观察指标观察两组患者的一般资料，并分析影响四肢骨折住院患者发生 ASD 的影响因素及构建预测模型。1.4统计学方法利用 SPSS26.0 软件对数据进行处理并加以分析。其中计量数据按正态分布进行统计，伤后 VAS 评分等以sx 表达，t检验；性别等均以%表示，采用 2检验；多因素分析检测四肢骨折患者 ASD 的预测因子；采 用 Hosmer-Lemeshow 检 验 和 ROC 曲 线 分 析 模 型 的预 测 能 力，ROC 曲 线 下 面 积 在 0.5 0.7 效 能 较 低，0.7 0.9 效能较高，0.9 1.0 效能很高12，以约登指数(Youdenindex)最大值所对应的临界值是最优截断值。利用受试者工作曲线(ROC)预测四肢骨折住院患者产生ASD 的预测价值。检验水准=0.05。2结果2.1两组一般资料比较112 例四肢骨折住院患者中治疗发生 ASD 的患者有50 例，未发生 ASD 的患者 62 例。两组性别、配偶情况、文化程度、年龄、吸烟、HAMA 评分、伤后 VAS 评分、骨折部位和骨折就诊时间比较，差异无统计学意义(P0.05)，手术情况、主要看护人、骨折类型与骨折原因比较，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。表 1两组一般资料比较 n(%)，sx 组别ASD 组(n=50)非 ASD 组(n=62)2/tP组别ASD 组(n=50)非 ASD 组(n=62)2/tP性别HAMA 评分/分15.230.4515.210.500.2200.826男22(44.00)31(50.00)0.3400.527伤后 VAS 评分/分6.200.316.230.430.4140.680女28(56.00)31(50.00)主要看护人配偶情况父母10(20.00)48(77.42)36.549 0.001无26(52.00)33(53.23)0.0170.897其他亲属40(80.00)14(22.58)有24(48.00)29(46.77)骨折类型文化程度闭合性13(26.00)51(82.26)35.771 0.001高中15(30.00)22(35.48)0.7230.697开放性37(74.00)11(17.74)大学16(32.00)21(33.87)骨折部位大学以上19(38.00)19(30.65)上肢28(56.00)34(54.84)0.0150.902年龄下肢22(44.00)28(45.16)5026(52.00)30(48.39)0.1450.704骨折原因 5024(48.00)32(51.61)交通伤25(50.00)30(48.39)10.2870.006吸烟摔伤5(10.00)20(32.26)有25(50.00)27(43.55)0.4630.496暴力伤害20(40.00)12(19.35)无25(50.00)35(56.45)骨折至就诊时间/h1.9420.163手术情况 430(60.00)29(46.77)有35(70.00)10(16.13)33.420 0.001 420(40.00)33(53.23)无15(30.00)52(83.87)2.2四肢骨折住院患者发生 ASD 的多因素 Logistic 回归分析以是否发生 ASD 为因变量，未发生 ASD 赋值为 0，发生 ASD 赋值为 1。把上述资料中差异有统计学意义的变量进行多因素分析，连续性变量以原始值代入；分类变量进行赋值：主要看护人(其他亲属=0，父母=1)，骨折类型(闭合性=0，开放性=1)，骨折原因(摔伤=0，交通伤=1，暴力伤害=2)，有无手术(无=0，有=1)。结果显示主要看护人、骨折类型、骨折原因、有无手术是四肢骨折患者发生 ASD 的独立预测因子，模型公式：Logistic=-0.962-2.515 主 要 看 护 人+4.875 骨 折 类型+1.933 骨折原因-4.692 有无手术。见表 2。2.3四肢骨折住院患者发生 ASD 的预测模型效果分析ROC 结果显示，主要看护人、骨折类型、骨折原因及有无手术对四肢骨折住院患者发生 ASD 的 AUC 分别 为 0.513、0.781、0.665、0.568，对 应 灵 敏 度 分 别为 78.00%、67.50%、69.00%、80.50%，特 异 性 分 别为 95.00%、92.70%、93.30%、95.50%。四 者 联 合 预测的 AUC 为 0.903，灵敏度和特异度分别为 87.00%和97.20%。见表 3、图 1。29临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期表 2四肢骨折住院患者发生 ASD 的多因素 Logistic 回归分析因素S.EWaldsPOR95%CI主要看护人-2.5150.9247.4130.0060.0810.013 0.494骨折类型4.8751.20016.509 0.001131.00912.473 376.045骨折原因1.9330.7227.1590.0076.9091.677 28.467有无手术-4.6921.43810.6500.0010.0010.001 0.153常量-0.9620.5193.4300.0640.382-表 3四肢骨折住院患者发生 ASD 的预测模型效果分析指标AUC灵敏度/%特异性/%95%CI约登指数主要看护人0.51378.00%95.00%0.405 0.6210.800骨折类型0.78167.50%92.70%0.691 0.8710.607骨折原因0.66569.00%93.30%0.564 0.7650.623有无手术0.56880.50%95.50%0.461 0.6740.680四者联合0.90387.30%97.20%0.847 0.9580.8293结论当患者出现 ASD 时经常与创伤后的自我感觉丧失、自我负担感等相联系，并受到心理环境等因素的影响13。在患者住院的时间段里，常感到身心疲惫，承受着巨大的压力，导致情绪低落，并且无法找到宣泄口，对此不可避免地使患者出现各种各样的精神压力紊乱14。有分析报告表明15，在紧急情况下，受到严重创伤的患者出现 ASD 的概率高达 58.49%，这也表明受到严重创伤导致骨折的患者出现 ASD 的概率较高，因此，应重视对这类患者的社会心理干预。临床骨折的类型可以分为两种：一种是开放的，另一种是封闭的，对比闭合性骨折开放性骨折在骨折部位覆盖的皮肤、皮下软组织损伤破裂等与外界接触，导致患者受到的伤害更大且因需要彻底清创以预防感染导致患者受到的刺激也会更加强烈13。但是有关骨折类型等因素是否影响四肢骨折住院患者发生 ASD 还有待研究。本次研究进行多种因素分析显示，主要看护人、骨折类型、骨折原因以及有无手术是影响四肢骨折住院患者发生 ASD 的主要预测因子，这提示医护人员应该重视骨折住院患者主要看护人的陪护等，这也为四肢骨折住院患者预防 ASD 的选择措施提供一定的指导。ROC 结果显示，主要看护人、骨折类型、骨折原因及有无手术对四肢骨折住院患者发生 ASD 的 AUC 分别 为 0.513、0.781、0.665、0.568，对 应 灵 敏 度 分 别为 78.00%、67.50%、69.00%、80.50%，特 异 性 分 别为 95.00%、92.70%、93.30%、95.50%。四 者 联 合 预测的 AUC 为 0.903，灵敏度和特异度分别为 87.00%和97.20%。此项研究为临床护理人员早期发现 ASD 的高危人群提供了一个新的思路，急躁采取有目标的行动以降低发病率。与苑小历16的研究结果相似，验证了本次研究的真实性和可靠性。综上所述，回顾性分析骨折住院患者 ASD 发生率，采用多种方式对不同风险因素与住院肢体骨折患者 ASD发病的关系进行了研究，结果显示，主要看护人、骨折类型、骨折原因以及有无手术是四肢骨折住院患者发生ASD 的预测因子，所以在对四肢骨折住院患者进行治疗的过程中，动态监测相关影响因素的变化情况可以为临床预防 ASD 的发生提供依据。参考文献1海拉提巴合提,努尔哈那提沙依兰别克,杨毅,等.合并颅脑外伤的四肢骨折的临床特点和治疗策略J.实用骨科杂志,2021,27(3):276-279.2王国寿,叶小聪,罗玉龙,等.怒江福贡地区陈旧性骨折发病率及其危险因素的调查研究J.中国医学创新,2021,18(6):77-83.3程先明,周先春.创伤性四肢骨折患者住院期间焦虑和抑郁现状及其与家庭支持间相关性J.中国健康心理学杂志,2020,28(6):840-844.4张燕,陈芳芳,杨海萍,等.颅脑损伤患者并发急性应激障碍的相关危险因素及其干预措施分析J.全科医学临床与教育,2021,19(9):856-858.5俞小燕,齐永福,徐瑞峰.学龄期儿童创伤后并发急性应激障碍的相关因素及预防策略J.护理实践与研究,2020,17(16):73-75.6王子元.急性应激障碍向创伤后应激障碍发展模型的建立及机制研究D.南京:南京中医药大学,2021.7王海涛,李萍.锁定加压钢板治疗四肢骨折疗效分析J.中国城乡企业卫生,2023,38(5):91-93.8孔林,唐国盛.新伤续断汤治疗四肢骨折疼痛肿胀的疗效J.临床合理用药,2023,16(13):9-12.9宋宝红.加速康复外科在四肢骨折患者中的应用效果J.中国城乡企业卫生,2023,38(4):207-210.ROC 曲线1-特异性参考线预测概率曲线来源敏感度图 1四肢骨折住院患者发生 ASD 预测模型 ROC 曲线30Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.09作者简介：李洪光，男，主治医师，本科。研究方向：心血管内科疾病治疗。10岳利峰,刘佳,王文慧,等.基于汉密尔顿焦虑抑郁量表评价加味逍遥散两种剂型调节围绝经期情绪障碍的疗效差异J.中华中医药杂志,2019,34(4):1796-1798.11张海瑞,孙亚广,曹利超.髌上入路胫骨髓内钉内固定对胫骨中下段骨折患者术后疼痛视觉模拟评分量表评分及膝关节功能的影响J.中国医学工程,2022,30(5):123-125.12张文彤,闫洁.SPSS统计学方法基础教程M.北京:高等教育出版社,2004:210-213.13曹慧灵,谢先丰,王棣馨,等.超声引导下星状神经节阻滞对老年患者肝癌根治术术后急性应激障碍的影响J.重庆医学,2023,52(7):986-990.14王明君,杨芳,郑景珍,等.急腹症患者急性应激障碍现状及影响因素分析J.中国实验诊断学,2023,27(1):24-26.15杨铁柱,徐道志,王茜,等.创伤后截肢患者急性应激障碍相关危险因素分析J.重庆医学 2022.51(5):786-790.16苑小历,陈磊,张嫣然,等.急性应激障碍预测创伤后应激障碍的研究进展J.东南国防医药,2022,24(5):520-523.论著急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的影响因素分析李洪光(河南医学高等专科学校附属医院、河南省第二人民医院 心血管内科一病区，河南 郑州 451191)摘要：目的 分析急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的影响因素。并推测各影响因素对于心肌灌注不良的推测价值。方法 选择 2018 年 1 月至 2021 年 12 月河南医学高等专科学校附属医院收治的 92 例急性心肌梗死后溶栓治疗患者的数据资料进行回顾性分析。依据患者的心肌灌注结果分级完成分组。分级为 0 级级的归属为心肌灌注不良组(n=28)，分级为级的归属为心肌灌注良好组(n=64)。描述全部入组患者的心肌灌注结果分级情况。急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的单因素分析、多因素分析。各独立影响因素对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的预测效能分析。结果 全部入组患者的心肌灌注结果分级中，0 级 5 人，级 7 人，级 16 人，级 64 人。单因素分析结果显示，急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注情况不同分组的高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度数据，差异有统计学意义(P 0.05)。多因素分析结果显示，高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度是急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的独立影响因素，差异有统计学意义(P 0.05)。经过验证，logistic 多因素回归模型具有良好的拟合优度，差异无统计学意义(Hosmer-Lemeshow 2=5.907，P 0.05)。利用高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度、logistic 预测概率对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良进行推断，ROC 曲线下面积分别为 0.728、0.740、0.787、0.894，最佳截断值分别为 0.50、1.50、4.40 h、34.40(%)，约登指数分别为 45.54%、44.42%、52.01%、72.10%。结论 急性心肌梗死患者在经过溶栓治疗后存在一定的心肌灌注不良风险，高血压病史、罪犯血管情况、发病至接受治疗的时间长度是患者出现心肌灌注不良的独立影响因素。利用各独立影响因素实施心肌灌注不良的预测具有良好的效果，但是仍然推荐将更多的指标纳入到预测之中，有助于提升预测的准确性。关键词：急性心肌梗死；溶栓治疗；心肌灌注；高血压；罪犯血管中图分类号：R541文献标志码：A DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)09-0030-04Analysis of Influencing Factors of Poor Myocardial Perfusion After Thrombolytic Therapy in Acute Myocardial InfarctionLI Hongguang(Department of Cardiovascular Medicine,No.1 Ward,The Affiliated Hospital of Henan Medical College/Henan Second Peoples Hospital,Zhengzhou Henan 451191,China)Abstract:Objective To analyze the influential factors of poor myocardial perfusion after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.The predictive value of each influencing factor for myocardial malperfusion was also speculated.Methods The data of 92 patients treated with thrombolysis after acute myocardial infarction in the affiliated Hospital of Henan Medical College from January 2018 to December 2021 were retrospectively analyzed.Patients were classified according to myocardial perfusion results.Grades 0 to were classified as the poor myocardial perfusion group(n=28),and grades were classified as the good myocardial perfusion group(n=64).The grading of myocardial perfusion results in all enrolled patients was described.Univariate and multivariate analysis of myocardial perfusion dysfunction after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.Analysis of the predictive efficacy of independent factors for myocardial dysperfusion after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.Results There were 5 patients with grade 0,7 patients with grade ,16 patients with grade ,and 64 patients with grade .The results of the univariate analysis showed that there were statistically significant differences in the history of hypertension,culprit vessels,and the time from onset to treatment in different groups of myocardial perfusion after thrombolysis in acute myocardial infarction(P 0.05).The results of multivariate analysis showed that the history of hypertension,culprit vessel,and the time from onset to treatment were independent influencing factors of myocardial malperfusion after thrombolysis in acute myocardial infarction,and the difference was statistically significant(P 0.05).It was verified that the multivariate logistic regression model had good goodness of fit,and the difference was not statistically significant