缺血性中风始发态不同严重程度气虚证临床特征研究.pdf

临床研究缺血性中风始发态不同严重程度气虚证临床特征研究梁笑笑马鹏珍古金晓杜雨轩栾慧林谢颖桢(.北京中医药大学东直门医院北京.北京中医药大学北京)摘要 目目的的 探讨轻型与非轻型急性缺血性中风始发态气虚证的临床特点更好地评估缺血性中风始发态气虚证患者的疾病严重程度以期早期识别、早期治疗降低致残率、致死率 方方法法回顾性分析 年 月 年 月于北京中医药大学东直门医院住院治疗的 例急性缺血性中风气虚血瘀证患者资料根据美国国立卫生研究院卒中量表()评分将患者分为非轻型中风组 例和轻型中风组 例比较 组患者的一般资料、血管危险因素、卒中后并发症发生情况、四诊信息、检验指标、出院 评分和 指数量表()评分 结结果果与轻型中风组相比始发态气虚证非轻型中风组患者多有既往中风史四诊信息表现为反应迟钝、喉中痰鸣、便秘及弦脉的比例及白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞绝对值、单核细胞绝对值、中淋比、凝血酶原时间、凝血酶原国际标准化比值、纤维蛋白原水平、二聚体水平、出院 评分均更高淋巴细胞百分比、凝血酶原百分活动度、出院 评分均更低差异均有统计学意义(均.)结结论论 缺血性中风始发态气虚证神经功能缺损程度重的患者多合并既往中风史临床四诊症状更为复杂体内炎症反应较为激烈且凝血功能紊乱并发症和致残率亦相应升高应重视始发态气虚证非轻型中风患者的早期识别及早采取相应治疗措施关键词 中风气虚证严重程度临床特征:./.中图分类号.文献标识码 文章编号 ()通信作者 谢颖桢 :.基 金 项 目 国 家 重 点 研 发 计 划 项 目()缺血性中风具有高发病率、高病死率、高致残率及高复发率的特点既往已有多项研究总结了影响缺血性中风神经功能缺损的因素包括中医证候、影像资料、西医理化指标等 在中风病急性期证候方面有研究发现缺血性中风急性期气虚证患者在急性期及恢复期神经功能缺损程度更重远期预后更差目前人们也逐步认识到急性期气虚证在缺血性中风发病中的重要性 不同患者补气治疗后其临床预后及结局也不尽相同 患者治疗效果及预后受到多种因素的影响为了更好识别始发态气虚证高危人群和预防中风患者疾病进展或恶化本研究总结缺血性中风始发态气虚证不同严重程度的临床特点为预防缺血性中风进展、改善预后提供理论依据 资料与方法 诊断标准 西医诊断标准急性缺血性中风诊断参照中华医学会神经学分会发布的中国急性缺血性脑卒中诊治指南:急性起病局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木语言障碍等)少数为全面神经功能缺损影像学出现责任病灶或症状/体征持续 以上排除非血管性病因脑/排除脑出血 轻型中风判定标准参照高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南即美国国立卫生研究院卒中量表()评分 分或 评分 分或改良 量表评分 分 中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组 年制定的中风病诊断与疗效评定标准(试行)中的中医诊断标准:主症为半身不遂、神识昏蒙、言语謇塞或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜次症为头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调具备 个主症以上或 个主症 个次症结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确现代中西医结合杂志 ()诊不具备上述条件结合影像学检查结果亦可确诊 气虚血瘀证的诊断标准:半身不遂口舌歪斜、言语謇涩或不语感觉减退或消失面色白气短乏力自汗出舌质暗淡舌苔白腻或有齿痕脉沉细 纳入标准入院第一诊断符合缺血性中风诊断标准发病 以内年龄 岁中风病证候诊断符合气虚血瘀证 排除标准短暂性脑缺血发作者因血液病、肿瘤等原因所致的中风者合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病者精神障碍或严重痴呆者患有其他威胁生命的严重疾病预期生存期 分)组 例和轻型中风(分)组 例比较 组性别、年龄、血管危险因素、中风后并发症发生情况、四诊信息、检验指标、出院 评分和 评分 检验指标数据在采集过程中存在一定缺失情况进行缺失值补充:连续性数值缺失值 则剔除相关数据 统计学方法采用 .统计软件对数据进行分析 计量资料进行正态性检验服从正态分布的计量资料采用 表示 组比较用 检验非正态分布数据以中位数四分位间距()表示 组间比较采用非参数秩和检验 计数资料使用频数、百分率进行描述性统计分析 组比较用卡方检验或 精确检验 .)组血管危险因素比较非轻型中风组既往有中风病史者 例占.轻型中风组既往有中风病史者 例占.组比较差异有统计学意义(.)组其他血管危险因素比较差异均无统计学意义(均.)见表 表 组始发态气虚证缺血性中风患者血管危险因素比较例()组别例数中风病史冠心病高血压糖尿病高血脂症高同型半胱氨酸血症非轻型中风组(.)(.)(.)(.)(.)(.)轻型中风组(.)(.)(.)(.)(.)(.).组中风后并发症发生情况比较非轻型中风组并发症总发生率及泌尿系感染发生率均明显高于轻型中风组(均.)见表 表 组始发态气虚证缺血性中风患者并发症发生情况比较例()组别例数泌尿系感染便秘肺部感染合计非轻型中风组(.)(.)(.)(.)轻型中风组(.)(.)(.)(.).注:运用 精确检验 组四诊信息比较非轻型中风组四诊信息表现为反应迟钝、喉中痰鸣、便秘及弦脉的比例均明显高于轻型中风组(均.)见表 表 组始发态气虚证缺血性中风患者四诊信息比较例()组别例数反应迟钝喉中痰鸣便秘弦脉非轻型中风组(.)(.)(.)(.)轻型中风组(.)()(.)(.).组检验指标比较 替换缺失值后比较非轻型中风组白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞绝对值、中淋比、单核细胞绝对值、凝血酶原时间、凝血酶原国际标准化比值、纤维蛋白原水平、二聚体水平明显高于轻型中风组而淋巴细胞百分比、凝血酶原百分活动度则明显低于轻型中风组差异均有统计学意义(均.)见表 现代中西医结合杂志 ()表 组始发态气虚证缺血性中风患者检验指标比较检验指标非轻型中风组(例)轻型中风组(例)/白细胞计数/()/.(.).(.).中性粒细胞百分比/().(.).(.).中性粒细胞绝对值/()个/.(.).(.).淋巴细胞百分比/().(.).(.).单核细胞绝对值/()个/.(.).(.).凝血酶原时间/().(.).(.).凝血酶原百分活动度/().纤维蛋白原水平/()/.(.).(.).凝血酶原国际标准化比值.(.).(.).二聚体水平/()/.(.).(.).中淋比().(.).(.).组出院 评分和 评分比较 轻型中风组出院 评分明显低于非轻型中风组出院 评分明显高于非轻型中风组差异均有统计学意义(均.)见表 表 组始发态气虚证缺血性中风患者出院 和 评分比较()分组别例数出院 评分出院 评分非轻型中风组()()轻型中风组()(.).讨 论中风病始发证候复杂而始发证候与中风严重程度相关 在中风病防治中应当重视始发证候对疾病轻重的影响及早采取干预措施 上世纪 年代王永炎教授认识到风火痰瘀及阴虚阳亢、肝风内动为中风病主要发病机制团队在此基础上发现合并冠心病存在灌注不足的一类患者发病初期表现为气虚或阳虚不足的症状及时予益气温阳活血通络治疗后疗效显著在此基础上王永炎教授提出了“阳虚化风”的缺血性中风的新病机这是始发态气虚证的理论基础 而中风始发态从补气论者并不多见但从临床观察发现随着时代变迁始发态气虚证患者逐渐增多且日益受到关注 李艳丽研究表明始发证候要素为气虚者近期预后不良提示中风病早期出现气虚证时应当积极益气治疗 张健等认为缺血性中风急性期患者中气虚证者神经功能缺损程度更重远期预后更差 朱文浩等研究发现中风后遗症期以血瘀、气虚为主且有脑梗死病史的气虚比例高于无脑梗死病史的患者脑梗死恢复期或后遗症期多属气虚血瘀证 宋艳芳等认为是首次中风后因余邪未尽正气未复而复中故再发中风时气血亏虚之象更加严重两种因素叠加导致始发态气虚证患者再发中风时神经功能缺损程度更重 提示对于中风辨证为始发态气虚证的患者若既往有中风病史要格外引起重视其次在中风病的防治过程中应当重视既往中风病史对疾病严重程度的影响在首次中风后做好二级预防既可避免中风复发风险又可减轻复中时神经功能缺损程度灵枢口问篇云:“中气不足溲便为之变”高红勤认为中气者中焦脾胃之气也 脾胃为后天之本主运化乃气血生化之源又为人体气机升降之枢纽 二便之正常排泄赖中气为之转输中气不足可出现二便异常 中风患者长期卧床久卧伤气脾气不足无力升举中气下陷精微物质不能升清而下注膀胱久病耗伤脾肾脾肾亏虚水液代谢失常痰浊内生郁久化热热随湿下湿热下注故见尿痛、尿浊 非轻型中风始发态气虚证患者正气不足抵御外邪能力下降更为明显更易合并泌尿系感染提示严重的气虚证患者要及早补气治疗其次是要做好尿道管理避免泌尿系感染的发生改善中风患者预后王永炎教授认为阳虚化风的内在本质其一为阳气不足致肢体筋脉神窍不能濡养其二为阳虚气化不利致阳虚瘀血阻络、水津不布、气化不能 气虚则精微物质不能上荣九窍精不养神故发为反应迟钝喉中痰鸣一般认为是痰证之表现然气虚痰阻不易咳出亦可发为痰鸣漉漉也体现了中风病气虚为本的病机 回顾病案资料发现表现为喉中痰鸣现代中西医结合杂志 ()的患者均合并有肺部感染且既往并无肺部相关性疾病可见喉中痰鸣是非轻型中风的症状表现值得重视 中风后自主神经调节中枢受影响导致肠道内平滑肌和控制排便的肌肉功能紊乱易导致便秘的发生严重的气虚证患者脾胃气虚六腑运化失调气无力推动肠道蠕动进而导致便秘 脉弦是为阳虚化风之病机阳气不足气血运行失度而生风而弦脉正是内风之脉象与阳虚化风病机相符 以上条目都可在一定程度上表现非轻型中风始发态气虚证的特点 本研究显示反应迟钝、喉中痰鸣、便秘及弦脉与较重的神经功能缺损相关本研究结果提示较高的白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞绝对值、单核细胞绝对值、中淋比、凝血酶原国际标准化比值、纤维蛋白原水平、二聚体水平与严重的神经功能缺损程度相关白细胞、中性粒细胞、单核细胞等炎症指标的升高可能与中风急性期氧化应激相关 中性粒细胞作为白细胞的最大亚群其与动脉粥样硬化及血栓形成密切相关在中风急性期氧化反应激烈参与炎症反应的各种因子水平也相应升高 非轻型中风组淋巴细胞百分比低这可能与中风后诱导的免疫抑制相关 凝血酶原国际标准化比值、纤维蛋白原、二聚体的升高与凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度降低提示始发态气虚证非轻型中风患者凝血功能紊乱 有研究表明中风病情的危急与凝血功能的紊乱情况在一定程度上存在很大的关联非危重症中风患者的各项凝血指标相比危重症患者明显降低 已有研究证明气虚血瘀证与高纤维蛋白原水平相关 本研究进一步说明了高纤维蛋白原水平与始发态气虚证较高的神经功能缺损程度相关 气既有推动血液运行又有固摄血液行于脉中的作用气虚一方面无力推动血液运行而致血液瘀滞导致血瘀一方面气虚无力固摄血液而致血行于脉外导致出血的发生 本研究结果中凝血指标的紊乱与气虚后机体一系列反应相一致也体现了始发态气虚证中风患者的严重性 提示对于始发态气虚证中风患者要关注凝血指标的异常早期补气治疗可帮助改善患者预后本研究对出院 评分和 评分进行比较发现非轻型中风组出院 评分较轻型中风组高出院 评分较轻型中风组低这与既往研究相符提示始发态气虚证患者神经功能缺损程度重近期预后差要引起重视及早采取补气治疗本研究总结出神经功能缺损程度重的缺血性中风始发态气虚证的临床特点为临床辨证识别始发态气虚证及改善预后提供了一定依据 由于本研究为回顾性病案研究临床四诊信息不足后续可在此基础上进行前瞻性研究形成包括影像在内的更加完善的临床信息体系为辨识预后不良气虚证提供更多依据其次本研究样本量较少可进行多中心、大样本临床试验进一步验证结果及减少偏移利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 吴江贾建平.神经病学.版.北京:人民卫生出版社:.中风病证候学与临床诊断的研究研究组.中风病急性期证候演变规律的研究.中国中医急症():.张艳霞张允岭张志辰等.血糖与缺血性中风急性期中医证候要素相关性研究.辽宁中医杂志():.霍磊傅凯丽王泽颖.脑分水岭梗死急性期中医证候与预后的关系探讨.中西医结合心脑血管病杂志():.张健聂志玲张腾.缺血性中风急性期气虚证与神经功能缺损程度及预后关系研究.中华中医药杂志():.辛喜艳高颖马斌等.中风病气虚证与神经功能缺损程度及远期预后的关系研究.中国中西医结合杂志():.彭斌吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志():.王伊龙赵性泉刘新峰等.高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南.中国卒中杂志():.国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行).北京中医药大学学报():.张华高颍.缺血性中风证候演变与神经功能缺损的相关性研究.北京中医药大学学报():.於堃.缺血性中风急性期预后因素和证候特点的研究.北京:北京中医药大学.任晋婷谢颖桢.王永炎教授对中风病“阳(气)虚化风”的病机认识.北京中医药大学学报():.李艳丽.中风病发病状态临床表征关联分析.北京:北京中医药大学.(下转第 页)现代中西医结合杂志 ()可反映 患者动脉硬化的情况 积分是反映患者颈动脉斑块形成情况的指标可体现 病变的严重程度 本研究结果显示研究组患者治疗后 以及 积分均低于对照组这可能与营心宁胶囊联合辛伐他汀具有更为强效的降脂作用能进一步抑制斑块中的脂质沉积从而延缓斑块形成或加以逆转有关综上所述 营心宁胶囊可显著降低 患者血脂水平并且通过升高血清 水平发挥抑制炎症因子表达保护血管内皮细胞以及稳定粥样硬化斑块的作用利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 左惠娟杨红霞南楠等.中国初发急性心肌梗死的青年患者 传统危险因素与美国相关研究结果的差异分析.中华心血管病杂志():.金静蒋静刘洋等.无心衰症状的 老年患者 及 的监测及临床意义.西南国防医药():.马虹邝健.关于 风险管理中降低 非他汀治疗的专家共识更新要点解读.中国循环杂志():.():.():.朱根源.营心宁胶囊联合美托洛尔治疗冠状动脉心肌桥疗效观察.湖北中医杂志():.朱根源.营心宁胶囊治疗窦性心动过缓合并室性早搏的临床研究.中西医结合研究():.马林陈旭邵明燕等.脂联素介导的 通路在冠心病脂质代谢中的分子调控机制及中医药研究进展.中西医结合心脑血管病杂志():.:.():.秦光耀陈吉陈维.早期强化阿托伐他汀对冠心病病人炎症因子的影响.中西医结合心脑血管病杂志():.李军英郭志刚.通心络胶囊对冠心病介入术后患者疗效观察及对血管内皮功能和炎症因子影响.中成药():.():.耿彬苗华为王思洲等.活血化瘀养心通络方联合替格瑞洛治疗冠心病经皮冠状动脉介入术术后心绞痛的临床疗效及对血管内皮功能及炎症因子的影响.中华中医药学刊():.廖艳林朱浩朱根源等.营心宁胶囊通过 调控肝 受体促进动脉粥样硬化斑块稳定与消退的机制.西部中医药():.收稿日期 (上接第 页)朱文浩胡浩刘现锋等.缺血性中风证候要素分布规律与影响因素的研究.中西医结合心脑血管病杂志():.宋艳芳刘向哲冉春龙等.缺血性中风急性期证候要素演变规律及其与客观指标的相关性研究.北京中医药大学学报():.高红勤.内经“中气不足溲便为之变”的临床应用.现代中西医结合杂志():.:.():.李雪丽刘钊于博文等.缺血性脑卒中免疫炎症反应机制的研究进展.中华疾病控制杂志():.洪春荣王永鹏.急性脑卒中全身炎症反应综合征凝血功能的变化及其临床意义.血栓与止血学():.王澜静.脑梗死急性期纤维蛋白原、二聚体、血小板水平与中医辨证分型的相关性研究.成都:成都中医药大学.收稿日期 现代中西医结合杂志 ()