肛管直肠测压的应用机理.doc

肛管直肠测压的应用机理及在肛肠疾病临床研究治疗中的概况
姚一博  梁宏涛  王建东 指导：陆金根  曹永清 黄鸿翔
上海中医药大学附属龙华医院，上海中医药大学中医外科研究所（上海 200032）
【摘要】目的：直肠肛管测压是探讨肛管直肠测压技术在肛肠疾病临床治疗中的应用和意义。方法：分析肛门直肠的解剖生理学特点，将肛门括约肌系统与肛管直肠测压的方法、应用领域、临床意义进行总结和综合。结果：肛管直肠测压技术不仅对肛肠疾病的病理生理研究有重要意义,而且可提供肛肠疾病诊断的依据，同时为评估肛门直肠术后功能提供更科学的佐证。与此同时，在肛肠疾病术式多元化的背景下，是安全性评价的必备指标。结论：肛管直肠测压是一种安全、简便、无创、客观的检测技术,是肛肠疾病临床治疗中检查和诊断、治疗的必备指标。
【关键词】肛管直肠测压；肛肠疾病；生理及病理；应用
[Abstract] Discuss the application and meaning of the rectoanal manomentry technology which is applied in the rectoanal disorder therapy . analyzing the physiology characteristic of rectoanal, summarizing sphincter ani system and rectoanal manomentry  technology, application field and clinic meaning.  rectoanal manomentry technology has a significant meaning in the researching of  pathology and physiology. But also it can give the gist of rectoanal disorder therapy. At the same time it can supply the scientific proof for evaluating function after operation. It is a necessary valuating guideline for the operation safety. Conclusion: the rectoanal manomentry is a safety, simple, unhurt, impersonal technology. It is a necessary guideline for examination, diagnose, treatment of the  rectoanal disorder therapy.
[Key words] the rectoanal manomentry, rectoanal disorder, pathology and physiology, application.
1  研究现状
1.1肛门直肠的生理学认识
中医学认为人是一个有机的整体，整体统一性的形成，是以五脏为中心，通过经络“内居于脏腑，外络于肢节”的作用而实现。大肠肛门是机体的重要组成部分，在生理上不但有其独自的功能特点，而且与五脏等器官的功能活动也有密切的关系。
大肠上连阑门，与小肠相接，下为肛门。大肠具有传导排泄水谷糟粕等作用，肛门具有调节和控制排便的功能。故《素问•灵兰秘典论》说：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠属六腑之一，六腑以通为用。《疡医大全》谓：“经曰：大肠者传导之官，变化出焉，上受胃家之糟粕，下输于广肠，旧谷出而新谷可进，故宁从向从易又畅也，通畅水谷之道也。”从六腑的动态观角度，说明了大肠传导变化，以通为用的生理特性。对维持人体饮食物的消化吸收和水液代谢起到了重要作用。小肠通过泌别清浊，清者上输于脾，浊者下输至大肠，其中还有部分未被小肠吸收利用的水液和精微物质，则要靠大肠的“变化”作用来完成，即将浊中之清重新吸收，浊中之浊由魄门排出。津液是人体正常水液的总称，主要来源于饮食。津液的生成、吸收、输布、转化、排泄与脾、肺、肾、三焦、膀胱等有关，但吸收则主要在大肠，胃“泌糟粕、蒸津液”之后，则输送给大肠，大肠则吸收津液，使糟粕形成有形之粪便。故大肠有病，则津液吸收失调或为腹泻，或为便秘，所以说大肠主津液所生病。且与五脏相关：与肺相表里，共应皮毛。肺气宜降，肺气不降大肠易滞。脾主运化升清，关联大肠之传导。肝的功能正常，则大肠气机升降出入疏通条达，魄门功能正常。肝气不和，气机郁滞，可致大肠气机不利，魄门启闭失常。心为“五脏六腑之大主”；心神主宰魄门的启闭，“主明则下安”，心神正常则魄门启闭有序，排便有时有节。肛门为肺大肠之候，主行道，无化物之功。
现代医学认为肛门直肠的生理功能主要是 ① 贮存粪便和排出粪便，此外尚有一定分泌功能和吸收水分的功能。直肠受到压力刺激后可产生伸展变直，并使肛门括约肌舒张排出粪便的反射活动，称作直肠肛门反射或排便反射,是不随意的反射活动。直肠壁内神经感受细胞对压力非常敏感，当受到一定阈值压力时，即可将冲动通过盆神经及皮下神经，传至腰骶部脊髓(S2-4)的排便反射的低级中枢。另一方面又可将冲动上升到丘脑和大脑皮层的排便活动的高级中枢，高级或低级中枢则向内括约肌及外括约肌发出指令，使之舒张或肌紧张性增加。这就是肛门直肠的主要生理功能。② 分泌腺体润滑粪便。直肠粘膜上的杯状细胞可分泌粘稠的腺液呈碱性反应，对粪便有润滑作用，可保护直肠肛管，兔被粪便损伤。③ 吸收少量水分。水分的吸收主要在小肠和结肠，直肠仅有很小吸收作用。
1.2肛管直肠的解剖学特点
肛管是消化管的最下端，是食物残渣排出体外的唯一通路。在其周围有许多肌肉对其位置进行固定，并控制和协助排便。其中主要的肌肉有：肛门内括约肌、肛门外括约肌、提肛肌、耻骨直肠肌和联合纵肌等。它们的肌纤维相互连续交错，形成一个形态和功能一致的整体，亦称为横纹肌复合体。内括约肌有其独特生理作用及临床意义：①肛门自制 内括约肌属平滑肌，是不随意肌。此肌可维持长时间的收缩而不疲劳，即使部分切断也不影响它的肛门自制作用。②协助排便，由于平滑肌具有延展性，内括约肌的充分松弛，能使肛管有足够的扩张度为排便做准备。③容易痉挛，内括约肌也具有消化道环形肌的固有特性，即易痉挛。炎性刺激可反射性地引起痉挛。如果该肌持续性地痉挛，将会使肌组织发生结构性变化，呈纤维化等，造成永久性挛缩或导致肛门狭窄或括约功能的下降等病变。④随意性抑制作用。在慢性便秘、高龄和陈旧性肛裂等情况下内括约肌往往驱肥厚。在正常情况下．肛门内括约肌呈持续性收缩状态，产生相维持着肛管静息压。肛管静息压的50%～75%是由内括约肌持续性收缩所维持，在交感神经作用被阻断后。肛门内括约肌仍保持约50%的正常基础张力，表明其张力的维持有肌源性和神经派性双重作用。肛门内括约肌正常情况下的过度痉挛收缩与痔、肛裂等发病也有密切关系。肛门内括约肌的松弛反射是正常排便活动的一个重要组成部分，也是反映肛门内括约肌功能的重要指标。肛门外括约肌的三肌袢系统：①闭锁肛管除对肛管有直接压迫作用外，使管腔闭锁最完全。②蠕动性排便。联合纵肌可固定肛管，协助括约功能。对于承托盆腔内脏、帮助排粪，括约肛管有重要作用。同时提肛肌和耻骨立肠肌属于横纹肌，耻骨直肠肌松弛，促进肛门直肠角增宽（正常60～105°，增加到140°）肛管长度缩短，形成无阻力肛门通道，促进排便。由于多种因素不能排便者，内括约肌和盆底则由耻骨直肠韧带做随意性收缩，肛门直肠角缩小，肛管长度伸长，促进粪便返回直肠，便意消失。耻骨直肠韧带（puboretalis sling）收缩对维持排便节制很重要，因为其增加肛门直肠角，抬高盆底和拉长肛管。耻骨直肠肌和外括约肌深部二者在功能上也是有明显差异，如果全部切断肛门外括约肌，虽然可以使肛管的总压力减少近30%～50%，但是对排便的控制功能并无影响；如果切断耻骨直肠肌将造成排便失禁，表明耻骨直肠肌是维持肛门自制的关键性肌肉。
1.3肛门直肠测压与肛门直肠难治性疾病相结合的背景
1964年Nixon报道了先天性巨结肠患者直肠内括约肌抑制反射缺如。随后，相继有用肛管直肠测压诊断小儿先天性巨结肠症的报道。70年代以来，临床上开始将肛管直肠测压方法应用于其他肛肠外科疾病，如便秘、肛门失禁、痔、肛裂等疾病的病理生理研究及诊断。肛门直肠难治性疾病病理状态下引起直肠肛管压力变化的因素是多方面的．它可以是肌源性的、神经源性的，也可以是功能性或器质性的。可伴有或个别伴有形态学及生理学的变化，通过直肠测压，可以明确的反映肛门直肠部的动力学特征，病理改变，为诊断和治疗提供较为精确、量化的指标。
1.4肛门直肠测压基本指标及原理
肛门内、外括约肌是构成肛管压力的解剖学基础。肛门直肠的解剖结构决定了肛门直肠测压能够为肛肠疾病的诊断和治疗提供最原始，最科学的数据佐证，既能客观反映肛肠功能状态，又能指导临床诊断及治疗的方法。肛门直肠的难治性疾病病理阶段肛管的压力及肛门直肠动力学改变，肛管直肠测压是通过压力传感器将肛管直肠的压力信号转变为电信号，经计算机处理后检测和分析肛管直肠功能的方法，肛肠动力学是对直肠肛管的生理功能进行评价的标准之一，肛管直肠压力测定值则是客观评价肛门自制能力的重要参数。肛管直肠功能测定能从以下几个检测指标体现：肛管静息压、缩榨压、直肠肛管反射、直肠顺应性、直肠感觉等。
①肛管静息压(rectal rest pressure, RRP)为安静时肛管内的压力最大值。其主要代表内括约肌静息张力(1AS) 。RRP是反映直肠顺应性的重要指标,对人体在静息时维持肛门自制起着重要作用。如结肠肛管吻合术。肛管静息压大小是直接影响保肛手术是否成功的主要因素之一。
②缩榨压(anal maximal contraction pressure, AMCP)为受检者用力收缩肛管时的最大肛管压力, 主要源于肛管横纹肌的收缩张力[肛门外括约肌(EAS) 及耻骨直肠肌]。AMCP在应激时对肛门自制起到重要的甚至是决定性的作用。
③直肠肛管排便反射(rectal anal reflex，RAR)是检测直肠容积增加时肛管压力的变化。正常时,直肠充盈后可引起肛管内括约肌松弛, 管压力下降并持续一段时间, 又称直肠肛管抑制反射。RAR是肛门自制的重要生理功能。
④肛管高压带一般指所测定的肛管压力大于最大静息压的一半或大于20 mmHg的长度。静息状态下相当于肛门内括约肌的长度, 其在控制排便中有重大意义。在临床治疗中发现肛管高压力区因素对肛肠手术的影响是多元化的，肛门手术中过多地切除或损伤肛门括约肌,可造成肛管高压力区的减弱或消失,引起不同程度的肛门失禁,发生肛门溢液,排气排便失控。
⑤直肠顺应性：指引起直肠壁张力单位升高(mmHg) 所需注入的空气或水的体积, 反映直肠壁的弹性情况。顺应性越大提示直肠壁的弹性越大, 反之提示直肠壁的弹性越小。有关研究认为直肠顺应性是判断肛肠术后肠道功能的最佳指标。并且在炎症性肠道疾病中，顺应性可以反映出患者肠道内炎症变化和刺激，所引起的肠壁阈值的变化。
⑥直肠感觉： 指以恒定速度向直肠气囊内注入空气或温度与体温相似的水时, 受检者对在不同程度充盈时的感觉阈值。
⑦肛管最长收缩时间(anal longest contraction, ALCT)：在应激时对肛门自制起着重要作用。
肛门直肠测压能从多个方面显示，提供肛门直肠功能改变情况最科学的数据。基于肛瘘的复杂性，普遍需手术治疗，手术治疗的原则当从“微创”角度，以最小的创伤获取最好的疗效为要。但许多方法多少均有一定的不良反应如肛门手术后括约功能降低，导致失禁、狭窄、肛管皮肤的缺损，术后肠气或肠液的控制能力下降、肛门偏移等, 影响了患者术后的生活质量。而无论何种治疗方法的的改进均应以是否提高患者生活质量为标准。患者的生活质量取决于肛管直肠功能保留程度，传统的瘘管切开术、切除术已逐渐淘汰，而代之以各种各样的括约肌保留术。而人们也在探索中追求最理想的手术疗效：既能保护肛门组织功能，同时又能解除患者的病痛，不复发。近期随着各项新术式的广泛应用于肛瘘的治疗，已明显降低了肛门直肠难治性疾病的复发率以及术后并发症。肛管直肠测压则是判断肛管直肠功能的有效方法。
2  肛管直肠测压在肛门直肠难治性疾病治疗应用概况
2.1对多种肛肠疾病的诊断
南京丁义江用肛管直肠测压诊断盆底失弛缓综合征，对113例慢性便秘患者同期进行肛管直肠压力测定盆底肌电图、排粪造影检查。肛管直肠压力测定根据排便时肛管压力曲线类型和排便指数(排便压/收缩压)将盆底失弛缓综合征分为轻中重三度。19例重度患者采用中医挂线治疗(治疗1组),20例轻中重度患者采用生物反馈(治疗2组),观察治疗前后肛管直肠压力检测指标的变化。22例健康者作为对照。结果:肛管直肠压力测定和盆底肌电图诊断盆底失弛缓综合征的阳性率无明显差异(P>0.05),和排粪造影比较有明显差异(P<0.01)。治疗1组排便弛缓反射、排便压与治疗后比较有明显差异(P<0.01)，肛管功能长度、肛管静息压与治疗后比较明显减低(P<0.01)与健康组比较均有明显差异(P<0.01)。治疗2组排便弛缓反射、排便压与治疗后比较有明显差异(P<0.05)，肛管功能长度无明显差异(P>0.05)，与健康组比较均有显著差异(P<0.01)；上述指标有非常显著差异(P<0.01)。结论:肛管直肠压力测定是一种无创的、灵敏度和特异性均好的检查方法。陈迪祥等研究肛管直肠测压对肛管损伤的定位诊断意义。方法:在杂种犬动物模型上，通过肛管直肠测压的方法，比较手术前后各导联的反映肛门括约肌复合体高压区的压力及间期变化情况，探讨肛管直肠测压在肛门外伤中的定位诊断价值。结论:在肛门外伤或手术后有局部的肛周括约肌损伤时对损伤部位的定位诊断有明确意义。对手术切口的选择有指导意义。骆杰等研究将肛管直肠测压应用于内括约肌重建术后功能的评估，探讨自体肠平滑肌内括约肌重建术后对低位直肠癌患者肛门功能的影响。方法：对28例低位直肠癌自体肠平滑肌移植内括约肌重建患者术前、术中及术后1～6个月,分别行肛肠测压。结果:术后肛管静息压明显降低(P<0.01)，直肠静息压和重建内括约肌“静息压”无明显改变(P>0.05)；肛门最大收缩压和最大耐受容积较术前均明显降低(P<0.01)，随着时间推移逐渐恢复,但不能恢复到术前水平；肛门直肠抑制反射无明显恢复(P>0.05)。结论:肛肠测压检查是一种安全、无创的客观检查技术，可对术前、术后肛肠功能细微和量化的评价，为术后肛肠功能恢复提供客观指标。吴鹃等应用肛管直肠测压于脊髓损伤患者肠道功能评定中。利用该方法可测定以下内容：最大肛管静息压，肛管高压带，直肠压，直肠容量感觉阈值：检测直肠牵张的感觉容量,反应直肠的存储功能。这些指标反映直肠的容受性和存储功能,是评价直肠功能健全与否的重要指标。通过对以上指标的测定,能进一步了解直肠肛门的基本病理生理,为患者直肠肛门功能的评定提供科学依据，指导临床有针对性地进行康复治疗并检测治疗效果。易斌等应用直肠肛门测压于肠神经发育不良患儿，探讨其与IND病理改变程度的关系及直肠肛门测压在IND诊断中的作用。方法：对20例重型肠神经发育不良(SIND)和41例轻型肠神经发育不良(MIND)患儿及20例功能性便秘(FC)患儿同时作直肠肛门测压检查。结论　结合钡灌和乙酰胆碱酯酶组织化学检查，直肠肛门测压可协助诊断IND，并可作为反应IND病理类型的一项参考指标。刘玉兰，肖文斌等将直肠肛管测压引入腹泻型、便秘型肠易激综合征的治疗研究中，腹泻型IBS(n=18)、便秘型IBS(n=14)、功能性便秘(ｎ=30)和健康对照组(n=18),通过定点牵拉法进行直肠肛管测压。各组20～50岁人群和50～80岁人群的各项压力参数无显著性差异。结论　腹泻型IBS、便秘型IBS和功能性便秘患者的直肠肛管测压各项压力参数无助于这三型功能性肠病的鉴别诊断。耿学斯，赵斌等采用自行设计的次侧方内括约肌切开加双缘结扎术治疗肛裂60例，测定手术前后肛门直肠压力，并与60例正常人肛压比较，评价新术式治疗Ⅲ期肛裂的临床疗效及其对肛门功能的影响。结果：显示术后患者肛管静息压显著降低，与术前比较有显著性差异(P<0.01)，与正常人比较无显著性差异(P>0.05)；肛管最大收缩压与术前及正常人比较无显著性差异(P>0.05)。结论：次侧方内括约肌切开加双缘结扎术能有效地解除内括约肌痉挛，从根本上消除高肛压，从而彻底治愈肛裂，而且不影响肛门功能。张连阳，黄显凯等对36例直肠粘摸脱垂和25例直肠全层套叠的患者进行肛管测压，并设计对照组，结果：RMP有静息压降低（P<0.05），而FTRI静息压和咳嗽压均降低（P<0.01）。认为肛管咳嗽压可客观地量化盆底横纹肌的功能。
2.2对其他肛肠疾病的治疗
丁氏将直肠肛管测压用于生物反馈治疗，肛管直肠测压外括约肌收缩曲线可对排便紊乱病人提供一个生物反馈曲线，可建立一套完备的涉及肛门外括约肌的物理疗法。Cerulli氏报告50例生物反馈治疗的患者，36例完成外括约肌反馈者便失禁消失或发生率减少90％，治疗6-10个月后对便失禁有所改善。RAO等对25个梗阻性便秘的患者生物反馈治疗后的主观和客观参数进行检查，60％的病人主观感觉到明显好转，症状缓解，排便次数增加，测压显示75％的患者纠正了病理生理紊乱，客观参数明显改善。目前相关报道用测压技术对肛门失禁和肛肠手术后的病人施行生物反馈治疗，可以促进肛门节排便功能的恢复，并可对疗效进行客观评价。
3  问题与展望
综上所述，肛门直肠测压在肛肠疾病治疗与诊断中的广泛应用，并已取得了良好的进展。尤其是该方法安全、简便、无创、客观,是肛肠疾病的临床治疗中检查和疾病诊断治疗的必备指标。集诊断、治疗、评估于一体，具有明显优势。同时，肛管直肠测压可有机的同盆底肌电图，慢传输实验，及排粪造影等相应的现代科技相结合，为肛管直肠及盆底生理、病理研究提供更科学、更系统的量化指标。随着对肛肠发病机制的认识深入和研究水平的提高,给难治性疾病整体研究带来了的很好的发展机遇，展望未来，我们认为肛门直肠测压应用研究应力求在如下几个方面有所发展和突破。
①加强对防治难治性肛肠疾病的中医文献的整理工作，积极开展相关文献理论性、创新性研究。
②运用循证医学观点，遵循GCP原则，重视临床实践，通过进一步多中心、随机、对照、多维评价，进一步建立规范难治性肛肠疾病的中医证候诊断与疗效评价标准。
③扩大对肛门直肠测压的应用范围，从深度及广度两个方面进一步探讨，扩大肛管直肠测压可适用的疾病谱范围，将其与全肠道动力学有机融合，并将其的结果，应用于临床工作中，形成一套系统的诊疗及手术标准，提高疗效，减少复发率，增强手术术式的针对性，使其成为肛肠难治性疾病有效的安全性评价标准，将测压指标细化，不仅仅局限于静息压、收缩压等指标，加强对肛门直肠感觉阈值、舒张压，排便反射等指标的研究。这是一项富有创新与极具实用意义的研究工作,将进一步拓展肛管直肠测压应用于临床的研究空间，也是时代对我们的要求。
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