替罗非班桥接双联抗血小板聚集治疗急性脑梗死患者的效果分析.pdf

目的：探究替罗非班桥接双联抗血小板聚集应用于急性脑梗死患者的效果。方法：选取2021年9月至2022年9月期间收治的90例急性脑梗死患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组各45例。对照组接受阿司匹林肠溶片和氯吡格雷治疗，观察组先静脉泵入替罗非班治疗48%h，后过渡为阿司匹林肠溶片和氯吡格雷双联治疗，对比两组神经功能脑特异性蛋白（S100-）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、基质细胞衍生因子-1（SDF-1）、视锥蛋白样蛋白-1（VILIP-1），预后改良Rankin量表（mRS）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、日常生活活动能力量表（ADL）评分和不良事件发生情况（颅内出血、全身性出血和3个月内死亡发生情况）。结果：治疗后，观察组NIHSS评分、mRS评分与S100-、NSE、VILIP-1水平均低于对照组，SDF-1水平、ADL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论：急性脑梗死患者经替罗非班桥接双联抗血小板聚集治疗，可有效改善其日常生活能力和神经功能，提高预后效果，安全性高。关键词：急性脑梗死；替罗非班；阿司匹林肠溶片；氯吡格雷；双联抗血小板聚集中图分类号：R743.3%文献标识码：B%doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2023.14.008%急性脑梗死是神经内科常见疾病，由于其具有高患病率、高致残率和高病死率，已成为严重影响患者身心健康和生活质量的脑血管疾病。据近年来调查研究显示1，全世界每 6 人中有 1 人正经历脑血管疾病，其中大于 90%的脑血管疾病死亡患者均由脑梗死所导致，同时急性脑梗死疾病发病率呈逐年上升且有年轻化趋势。急性脑梗死发病机制较为复杂，临床上在动脉粥样硬化的基础上，栓子脱落和血栓生成造成脑血管变窄甚至堵塞导致脑组织缺血，进而使疾病发生2。目前对于急性脑梗死的有效治疗方式为抗血小板聚集治疗，氯吡格雷和阿司匹林肠溶片是治疗抗血小板聚集的首选药物，其治疗效果良好，但一部分患者可能会发生氯吡格雷抵抗症状，上述两种药物联合使用后仍然有 20%患者表现为神经功能恶化，而替罗非班可直接阻止血小板受体与纤维蛋白配体相结合，防止血栓生成3。本研究旨在观察替罗非班桥接双联抗血小板聚集对急性脑梗死患者的治疗效果。现报道如下：1%资料与方法1.1%一般资料选取医院 2021 年 9 月至 2022 年9 月期间收治的 90 例急性脑梗死患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组和观察组各 45 例。对照组男 28 例，女 17 例；年龄 4076 岁，平均（57.515.23）岁；发病时间 16%h，平均（3.570.68）h；合并疾病：高血压 13 例，糖尿病 19 例，高脂血症 13 例。观察组男 31 例，女 14 例；年龄 4175 岁，平均（58.005.96）岁；发病时间 26%h，平均（4.020.54）h；合并疾病：高血压 17 例，糖尿病 14 例，高脂血症14 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（编号：20210500056）。1.2%入组标准纳入标准：所有患者符合急性脑梗死诊断标准4；发病时间在 24%h 内；入组时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分低于 16 分；患者及监护人知情并签署知情同意书。排除标准：近期有外伤、手术史；存在血液系统疾病、肝肾功能障碍；对本研究药物有禁忌证。1.3%治疗方法1.3.1%对照组接受阿司匹林肠溶片和氯吡格雷治疗。给予阿司匹林肠溶片（注册证号 H20130339）口服，100%mg/次，1 次/d；联合硫酸氢氯吡格雷片（注册证号 HJ20171237）口服，75%mg/次，1 次/d。治疗 227实用中西医结合临床 2023 年 7 月第 23 卷第 14 期周，随访 3 个月。1.3.2%观察组接受替罗非班桥接双联抗血小板聚集治疗。将 5%mg 盐酸替罗非班氯化钠注射液（国药准字 H20041165）以 0.1%g/（kg min）速度静脉泵入持续治疗 48%h，之后给予阿司匹林肠溶片和氯吡格雷治疗，治疗方式、剂量与对照组相同，替罗非班与双联治疗需重叠 8%h。治疗 2 周，随访 3 个月。1.4%观察指标（1）神经功能。治疗前和治疗 2 周后，采集患者空腹静脉血，使用酶联免疫吸附法检测脑特异性蛋白（S100-）、神经元特异性烯醇化酶（Neuron%Specific%Enolase,%NSE）、基质细胞衍生因子-1（Stromall%Cell%Derived%Factor-1,%SDF-1）、视锥蛋白样蛋白-1（Visinin-Like%Protein%1,%VILIP-1）水平。（2）预后。治疗前和治疗后 3 个月，采用改良 Rankin 量表（Modified%Rankin%Scale,%mRS）评估。0 分为完全无症状；1 分为有症状，但未见显著残疾，可完成经常从事活动；2 分为轻度障碍，不能完成日常生活，但不需他人帮助；3 分为中度残疾，需他人力量完成日常生活；4 分为重度残疾，无法独立行走，需全程借助他人完成日常工作。mRS 评分2 分为预后良好，mRS 评分为 36 分为预后不良。采用日常生活活动能力量表（Activity%of%Daily%Living%Scale,%ADL）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估，NIHSS 量表共 15 个条目，分数越高表示预后效果越差；ADL量表中包含上下楼梯、床椅转移、洗澡等 10 个条目，总分为 100 分，分数越高表示生活活动能力越好。（3）不良事件。对两组患者随访 3 个月，记录发生全身性出血、颅内出血和死亡情况。1.5%统计学方法治疗前后的数据采用 SPSS23.0统计学软件分析，计数资料用%表示，比较用 字2检验，计量资料用（x%s）表示，比较用t检验。P0.05为差异有统计学意义。2%结果2.1%两组不良事件发生情况对比两组颅内出血、全身性出血、死亡等不良事件发生率相对比，差异无统计学意义（P0.05）。见表 1。表1%两组不良事件发生情况对比例（%）2.2%两组神经功能对比治疗后，观察组患者S100-、NSE、VILIP-1 水平均低于对照组，SDF-1 水平高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。组别n颅内出血全身性出血死亡观察组对照组字2%P%45451（2.22）2（4.44）0.345%0.557%4（8.89）2（4.44）0.714%0.398%0（0.00）1（2.22）1.011%0.3152.3%两组预后情况对比治疗前两组神经功能对比，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后对照组mRS 评分、NIHSS 评分高于观察组，ADL 评分低于观察组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 3。组别nS100-（g/L）治疗前治疗后NSE（g/L）治疗前治疗后SDF-1（ng/L）治疗前治疗后%VILIP-1（ng/L）治疗前治疗后观察组对照组t%P45451.050.121.080.170.967%0.336%0.240.080.570.1314.502%0.000%18.403.2418.683.110.418%0.6777.231.1811.562.4310.7530.000%2%048.57257.682%054.22261.340.103%0.918%3%485.49114.332%761.48187.6222.106%0.000%784.9465.33792.1667.850.514%0.608%472.3652.44587.6760.309.6800.000%表2%两组神经功能对比（x%s）组别nmRS%治疗前治疗后NIHSS%治疗前治疗后ADL%治疗前治疗后观察组对照组t%P%45%45%4.510.424.470.500.4110.682%1.870.343.150.4814.597%0.000%10.985.30%10.674.67%0.294%0.769%5.132.027.553.274.2240.000%34.2811.66%34.8411.87%0.228%0.82259.6212.3047.3911.994.776%0.000%表3%两组预后情况对比（分，x%s）28实用中西医结合临床 2023 年 7 月第 23 卷第 14 期3%讨论急性脑梗死是临床较为常见的危重症脑血管疾病，好发于中老年人，随着我国经济水平和日常生活水平的提高，该疾病患病率也呈逐年上升趋势。有研究指出5，持续性高水平血脂会促进动脉粥样硬化的发生与发展，是脑梗死疾病发生的重要危险因素；且在疾病发生后会诱发患者脑内供血量突然减少或中断，造成脑组织内病变部位发生缺血缺氧现象，使自由基大量释放、血小板聚集黏附作用增强，导致动脉管腔狭窄、内膜粗糙，脑部动脉壁出现病变，机体脱落的血栓跟随血流输送至脑部，诱发脑血管梗死，继而促进机体内炎症因子的分泌及合成，损伤血管内皮细胞，对患者神经功能造成严重影响。急性脑梗死病情发展速度相对较快，当大脑内部出现大面积不可逆性损伤后，患者预后结果会变得更差，出现残疾甚至死亡68。急性脑梗死患者脑组织缺血是由周围脑缺血半暗带和中心坏死区域构成的，该区域损伤属于可逆性，如在短时间内恢复患者缺血半暗带血流，有可能恢复患者神经功能和日常生活能力，提高存活率9。针对急性脑梗死患者一般实施阿司匹林肠溶片和氯吡格雷双联治疗，阿司匹林肠溶片是临床常用抗血小板聚集药物，其通过对血小板环氧化酶加以抑制，干扰花生四烯酸，可促使前列环素合成酶活性中心的丝氨酸物质发生乙酰化现象并失去其活性，同时对血栓素 A2的生成加以阻断，充分发挥了抑制血小板聚集的效应。氯吡格雷属于新一代抗血小板聚集药物，是一种非竞争性腺苷二磷酸（Adenosine%Diphosphate,%ADP）抑制剂，ADP 可诱导血小板聚集，氯吡格雷通过不可逆、选择性地阻断 ADP 受体与血液内血小板膜受体相结合，阻止血小板活性扩增，继而发挥高效的抑制血小板聚集效果；该药物在抑制血栓素合成的同时，还可大量分泌前列腺素，使病变部位血管得以舒张，增大堵塞部位脑组织的供氧和血液灌注量1011。两种药物联合使用可通过不同途径对血小板聚集和活化进行抑制，改善脑部微循环；但氯吡格雷需在患者机体内转换成为活性代谢产物才能产生抗血小板聚集效应，而抵抗血小板活化作用这一过程需要细胞色素氧化酶 P450 内的CYP2C19 因子参与其中，该酶主要在突变等位基因内广泛存在，容易发生氯吡格雷药物代谢速度缓慢现象，使抗血小板聚集作用减低。有研究指出，患者的神经功能缺损与阿司匹林、氯吡格雷抵抗紧密相关12，其中存在氯吡格雷抵抗的脑梗死患者大约有40%，存在阿司匹林抵抗的患者大约有 25%，而 20%的急性脑梗死患者存在两者共同抵抗，即使采用两种药物双联治疗，仍有部分患者发生神经功能早期恶化，预后效果较差。急性脑梗死发生后，通过神经细胞内信息传递途径激活整合素的表达，提高了血小板黏附能力和活性；糖蛋白b/a 受体广泛存在于巨噬细胞和血小板表面，当血小板被激活后，活化的血小板会增大糖蛋白b/a 受体的表达，使其对纤维蛋白原亲和力逐步增大，并发生血小板聚集现象造成血栓形成。本研究结果显示，观察组 S100-、NSE、VILIP-1、SDF-1 水平及 NIHSS、ADL、mRS 评分均优于对照组，提示经替罗非班桥接双联抗血小板聚集治疗可有效改善患者的神经功能和日常生活能力，提高预后效果。替罗非班是一种小分子非肽类制剂，经过较高选择性与糖蛋白b/a 受体共同联合，可充分抑制血小板与纤维蛋白原交联反应，继而阻断血小板聚集的通路。替罗非班经静脉泵入的方式给药，抑制血小板活化作用可在 5%min 内达到 95%，其抑制血小板效果与剂量依赖性呈正相关，可有效防止血栓生成，提升脑部血流量，达到保护脑神经元、脑组织的效果；其还可对内皮细胞增殖和迁移加以刺激，加快病变组织的修复过程，进而降低神经功能损伤程度1314。在运用替罗非班的基础上联合阿司匹林肠溶片、氯吡格雷双联治疗，可增强抗血小板聚集活性，促进纤维蛋白的快速溶解，共同阻止血栓生成和血小板聚集，降低了脑梗死患者脑组织缺血、缺氧面积，在一定程度上防止了脑血管病变和神经元细胞裂解，可促进病变脑血管再通，减少梗死面积，继而阻止急性脑梗死患者神经功能缺损，使患者日常生活能力得以改善，提高预后效果1516。两组不良事件发生率无明显差异，说明替罗非班桥接双联抗血小板聚集治疗可提高抗血小板聚集效果，改善患者梗死部位血流量，但未增加颅内出血、（下转第 33 页）29实用中西医结合临床 2023 年 7 月第 23 卷第 14 期!（上接第 29 页）全身性出血等不良事件的发生风险，安全性高。综上所述，替罗非班桥接双联抗血小板聚集通过阻止血小板聚集最终通路和抑制 ADP 受体与血小板膜受体结合对急性脑梗死患者进行治疗，可有效促进神经功能、日常生活能力恢复，提高预后效果，安全性高。参考文献1梁菊萍,杨旸,董继存.急性脑梗死患者流行病学调查及危险因素J.中国老年学杂志,2021,41(12):2484-2487.2吴泳,钟望涛,黄汉宁.急性大动脉闭塞性脑梗死研究进展J.中国实用神经疾病杂志,2021,24(12):1091-1098.3田雨,胡晓.替罗非班在急性脑梗死中应用的研究进展J.中国医药,2021,16(5):763-767.4中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010J.中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.5马蓉,徐弘扬,杨锡彤,等.急性脑卒中治疗的研究进展J.重庆医学,2019,48(6):1010-1013,1017.6施学松.阿替普酶溶栓治疗对急性脑梗死患者氧化应激相关因子水平和神经功能的影响J.卒中与神经疾病,2019,26(1):39-42.7黄靖,黄汉宁,李昀峰.不同病因急性脑梗死患者静脉溶栓的疗效分析J.医学理论与实践,2021,34(20):3536-3537.8张成斌.急性脑梗死患者机械取栓后发生血管再闭塞的影响因素分析J.临床医学,2023,43(2):63-66.9曾进胜,于生元,谢鹏.重视急性脑梗死后缺血半暗带的临床评估和治疗J.中国神经精神疾病杂志,2021,47(6):321-323.10谢静,叶明,刘东亮,等.氯吡格雷联合拜阿司匹灵对老年急性脑梗死病人疗效及对细胞炎症因子、凝血功能的影响J.蚌埠医学院学报,2019,44(8):1009-1011.11张峰,刘静,李军.血塞通注射液联合阿加曲班与氯吡格雷治疗急性脑梗死的临床研究J.中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(20):3789-3793.12袁凤云,刘岩红.氯吡格雷联合拜阿司匹灵治疗高龄急性脑梗死病人效果J.蚌埠医学院学报,2019,44(6):765-768.13李永,刘彬,王荣.替罗非班对急性脑梗死患者炎性因子及免疫功能的影响研究J.重庆医学,2021,50(4):630-633.14孙丽霞,许自强,韩蕊,等.阿加曲班与替罗非班治疗超溶栓时间窗急性进展性脑梗死的随机对照研究J.中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(5):926-930.15骆志坚,闵杰.替罗非班桥接双联抗血小板治疗急性脑梗死临床观察J.中国实用神经疾病杂志,2019,22(15):1656-1661.16王庆月.早期使用替罗非班桥接拜阿司匹灵和氯吡格雷双联抗血小板治疗急性脑梗死的疗效及安全性评价J.中国医药指南,2020,18(12):18-20.%（收稿日期：2023-03-08）儿脂代谢过程，且安全性良好。参考文献1刘卓群,马亚楠,闻德亮.益生菌、益生元对肥胖的治疗及其机制的研究进展J.中国微生态学杂志,2018,30(9):1096-1101.2张颢龄,邹本良,张广德.肥胖 IGT 人群肠道菌群特点及其作用机制与治疗的研究进展J.医学综述,2020,26(17):3369-3374.3朱莎,钟燕,康如彤,等.维生素 D 干预对单纯性肥胖合并维生素 D缺乏儿童糖脂代谢的影响J.中国医药,2021,16(1):123-125.4徐磊,杨玉.单纯性肥胖儿童血清 25 羟维生素 D 水平检测及临床意义J.中国妇幼保健,2016,31(13):2660-2663.5李春生.现代肥胖病学M.北京:科学技术文献出版社,2019.82-83.6谢晓慧,王菲,崔家玉.糖尿病管理中的肥胖问题及其干预J.中国药学(英文版),2015,24(6):412-418.7侯冬青.肥胖、肌肉适能与心血管疾病的关系J.中华预防医学杂志,2018,52(11):1151.8刘建国,林秀萍,张苑,等.复合肠道微生态制剂联合改良低碳饮食对超重或单纯性肥胖儿童食欲与体脂代谢和胃肠道反应的影响研究J.中国全科医学,2020,23(29):3675-3681.9刘建国,潘勇,李翰宇,等.肠道微生态制剂联合改良低碳饮食靶向调控肥胖症患者体脂代谢及肠屏障功能的效果分析J.中国组织工程研究,2021,25(29):4672-4679.10李瑞珍,卢慧玲,马新瑜,等.单纯性肥胖儿童血清内脂素与促炎因子的相关性J.中华实用儿科临床杂志,2020,35(24):1886-1890.11王文婷,王真华,张华梅.肥胖儿童血清内脂素、丝氨酸蛋白酶抑制剂与糖脂代谢的相关性研究J.现代医学,2017,45(3):426-429.12刘建平,黄路圣,叶林华.肥胖干预联合维生素 D 制剂对单纯性肥胖儿童糖脂代谢和免疫功能的影响J.实用临床医药杂志,2017,21(24):112-114.13胡森安,艾红红,严丽花,等.维生素 D 及日照量对单纯性肥胖儿童血清瘦素水平影响的研究J.现代检验医学杂志,2016,31(6):143-146.14黄莉莉,吴亚楠.加味温胆汤治疗儿童单纯性肥胖症的疗效及对胰岛素抵抗、脂代谢的影响J.中国中医药现代远程教育,2021,19(5):92-94.15苏婵,方国兴,胡国华.维生素 D 联合布拉氏酵母菌对肥胖儿童的干预效果J.中国乡村医药,2018,25(5):21-22.16徐玉娟,李芬,李胜涛,等.维生素 D 制剂干预对单纯性肥胖学龄前儿童免疫功能及血清脂肪因子水平的影响J.中国临床研究,2021,34(1):61-64.%（收稿日期：2023-03-26）33