融入冰山理论的系统性综合管理对IgA肾病患者遵医行为、营养状态及肾功能的影响效果观察.pdf

论 著融入冰山理论的系统性综合管理对I g A肾病患者遵医行为、营养状态及肾功能的影响效果观察万蕾,梁素忍,王晓颖,王明(河南科技大学第一附属医院肾内科,河南 洛阳 4 7 1 0 0 0)摘要:目的 研究融入冰山理论的系统性综合管理对免疫球蛋白A(I g A)肾病患者遵医行为、营养状态及肾功能的影响。方法 选取本院2 0 2 0年1 1月至2 0 2 2年1 1月期间1 1 2例I g A肾病患者随机分组,对照组5 6例给予系统性干预,观察组5 6例联合基于冰山理论的综合管理干预,对比两组患者遵医行为、营养状态和肾功能。结果 观察组干预后,遵医行为、面对评分均高于对照组,屈服、回避评分低于对照组(P0.0 5);观察组干预后,血红蛋白(H b)、白蛋白(A L B)水平均高于对照组(P0.0 5);观察组干预后,尿素氮、尿酸、血肌酐、2微球蛋白清除试验水平均低于对照组(P0.0 5)。结论 融入冰山理论的系统性综合管理能够有效提高I g A肾病患者遵医行为,改善应对方式,促进营养状态和肾功能恢复。关键词:冰山理论;肾病;营养状态;肾功能中图分类号:R 6 9 2.9 文献标识码:A d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 6-5 5 7 1.2 0 2 3.0 4.0 0 2基金项目:河南省医学科技攻关项目(编号:LHG J 2 0 2 2 0 6 7 2)作者简介:万蕾(1 9 9 0),女,E-m a i l:w a n l e i h j k h d 1 6 3.c o mO b s e r v a t i o n o n t h e e f f e c t o f s y s t e m i c c o m p r e h e n s i v e m a n a g e m e n t w i t h i c e b e r g t h e o r y o n c o m p l i a n c e b e h a v i o r,n u t r i t i o n a l s t a t u s a n d r e n a l f u n c t i o n i n I g A n e p h r o p a t h y p a t i e n t sWAN L e i,L I ANG S u-r e n,WANG X i a o-y i n g,WANG M i n g.D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y,T h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f H e n a n U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y,L u o y a n g 4 7 1 0 0 0,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v e T o s t u d y t h e e f f e c t s o f s y s t e m a t i c c o m p r e h e n s i v e m a n a g e m e n t w i t h i c e b e r g t h e o r y o n c o m p l i a n c e b e h a v i o r,n u t r i t i o n a l s t a t u s a n d r e n a l f u n c t i o n i n p a t i e n t s w i t h i mm u n o-g l o b u l i n A(I g A)n e p h r o p a t h y.M e t h o d s A t o t a l o f 1 1 2 p a t i e n t s w i t h I g A n e p h r o p a t h y f r o m N o v e m b e r 2 0 2 0 t o N o v e m b e r 2 0 2 2 w e r e r a n d o m l y g r o u p e d i n o u r h o s p i t a l.5 6 p a t i e n t s i n t h e c o n-t r o l g r o u p r e c e i v e d s y s t e m a t i c i n t e r v e n t i o n,a n d 5 6 p a t i e n t s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p c o m b i n e d w i t h c o m p r e h e n s i v e m a n a g e m e n t i n t e r v e n t i o n b a s e d o n i c e b e r g t h e o r y.C o m p l i a n c e b e h a v i o r,n u-t r i t i o n a l s t a t u s a n d r e n a l f u n c t i o n w e r e c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s.R e s u l t s A f t e r i n t e r-v e n t i o n,c o m p l i a n c e b e h a v i o r a n d f a c e s c o r e s i n o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e h i g h e r t h a n t h o s e i n c o n-t r o l g r o u p,w h i l e y i e l d a n d a v o i d a n c e s c o r e s w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).A f t e r i n t e r v e n t i o n,t h e l e v e l s o f h e m o g l o b i n(H b)a n d a l b u m i n(A L B)i n o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e h i g h e r t h a n t h o s e i n c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).A f t e r i n t e r v e n t i o n,t h e l e v e l s o f u r e a n i t r o g e n,u-r i c a c i d,c r e a t i n i n e a n d 2 m i c r o g l o b u l i n c l e a r a n c e t e s t i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5),有可比性。选取标准:符合I g A肾病诊断标准6;具备正常沟通能力;研究获得本院医学伦理委员会批准;签订知情同意书。排除标准:存在精神病史;合并认知障碍;依从性差;拒绝随访;中途退出研究。1.2 方法对照组 给予系统性干预,具体为:用药干预:耐心为患者讲解常用药物名称、使用方式、剂量和作用,告知患者可能存在的药物不良反应有哪些,嘱患者遵医嘱用药,不可漏服、多服。认知干预:了解患者对疾病的掌握情况,针对疾病的相关知识和患者所存在的疑问给予针对性解答,帮助患者了解自身疾病病因、进展状态和后续治疗情况,分享治疗成功案例,增强患者治疗信心,3 0 m i n/次,1次/周。血管通路干预:做好日常巡视,对患者穿刺点皮肤状态密切观察,避免发生穿刺点红肿、渗血现象。心理干预:为患者提供安静、舒适的休息环境,采用劝导、鼓励等方式使患者接受患病事实,采用共情、转移注意力或心理暗示等方式帮助患者释放内心负性情绪,激发患者主观能动性,积极配合治疗,3 0 m i n/次,1次/周。生活干预:指导患者学习掌握出入水量的记录,学会健康饮食,饮食需做到定时、定量,多补充微量元素和维生素,减少油炸、动物内脏、高磷等食物的摄入,禁烟酒,适量进行有氧运动,运动时间3 0 m i n/d,6次/周,运动强度以出现疲惫感为宜。观察组 联合基于冰山理论的综合管理干预,具体为:行为:观察并记录患者日常行为、治疗行为,通过患者行为分析其心理状态,对患者所存在的不良生活行为习惯进行纠正,告知患者健康饮食、规律作息、适量运动。应对方式和感受:观察患者在治疗期间的应对行为,若发现患者应对方式消极,应立即与其进行交流,通过深入沟通帮助患者分析出现消极应对的原因,并进行解决,同时还能够对患者的负性情绪进行及时疏导,防止加重患者心理应激,干预时间1 5 m i n/次。观点:引导患者讲述自身对疾病的认知和对治疗的真实想法,针对患者所表达的内容进行纠正、补充、解惑,为患者讲解疾病的治疗计划、预后情况,告知患者积极配合治疗对于疾病的转归具有重要意义,干预2 0 m i n/次,1次/周。期待和渴望:与患者分享治疗成功案例,引导患者畅享出院后美好生活,鼓励患者表达自身对美好未来的计划和期待,对于期待不高的患者,给予针对性干预,引导患者回忆生活中的美好事物,鼓励患者家属对其增加关系、呵护,给予其家庭、情感支持,使患者感受到家庭温暖,建立对美好生活的期待,3 0 m i n/次,1次/周。自我:引导患者正确认识自我,告知患者要积极寻找自身闪光点,并放大闪光点,实现自我价值,提高患者内心责任感和自我效能,激发患者正能量,积极配合治疗,3 0 m i n/次,1次/周。两组患者均持续干预4周。1.3 评估标准(1)遵医行为:于干预前和干预4周后,采用遵医行为量表评估患者遵医行为,满分1 0 0分,分值越高提示患者遵医行为越好;采用医学应对问卷(MC-MQ)评估两组患者应对方式,量表包括回避、屈服、面对3个维度,2 0个条目,分值越高提示越倾向于此应对方式。(2)营养状态:于干预前和干预4周后,采集两组患者晨间空腹静脉血,采用全自动生化分析仪检测血清血红蛋白(H b)、白蛋白(A L B)水平。(3)肾功能:于干预前和干预4周后,采集两组542青岛医药卫生2 0 2 3年第5 5卷第4期患者静脉血液样本、尿液样本,检测并记录尿素氮、尿酸、血肌酐、2微球蛋白清除试验水平。1.4 统计学工具使用S P S S 2 3.0软件分析数据,计量资料用(xs)表示,采用t校验,P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 遵医行为观察组干预后,遵医行为、面对评分均高于对照组,屈服、回避评分低于对照组(P0.0 5),见表1。表1 两组遵医行为对比(xs,分)组别n遵医行为干预前干预后屈服干预前干预后回避干预前干预后面对干预前干预后对照组5 65 2.6 83.4 57 9.5 54.2 2a1 4.4 92.1 6 9.2 41.6 2a1 6.7 82.1 51 3.0 62.6 5a1 5.1 32.3 5 1 8.5 52.2 4a观察组5 65 3.1 13.8 88 9.6 43.7 5a1 4.3 92.0 9 7.1 51.3 4a1 6.6 42.0 31 0.3 22.5 4a1 5.2 42.2 4 2 1.4 92.4 5at0.6 1 9 81 3.3 7 4 80.2 4 9 07.4 3 9 30.3 5 4 35.5 8 5 90.2 5 3 66.6 2 7 5P0.5 3 6 70.0 0 0 00.8 0 3 80.0 0 0 00.7 2 3 80.0 0 0 00.8 0 0 30.0 0 0 0 注:组内干预前后比较,aP0.0 52.2 营养状态观察组干预后,H b、A L B水平均高于对照组(P0.0 5),见表2。表2 两组营养状态对比(xs,g/L)组别nH b干预前干预后A L B干预前干预后对照组5 67 5.2 83.5 48 4.4 54.2 2a b2 5.4 92.1 63 5.2 43.6 2b观察组5 67 4.6 13.6 98 9.5 73.7 5b2 4.9 22.0 93 9.1 53.3 4bt0.9 8 0 56.7 8 6 81.4 1 9 25.9 4 0 5P0.3 2 9 00.0 0 0 00.1 5 8 70.0 0 0 0 注:组内干预前后比较,bP0.0 52.3 肾功能观察组干预后,尿素氮、尿酸、血肌酐、2微球蛋白清除试验水平均低于对照组(P0.0 5),见表3。表3 两组肾功能对比(xs)组别n尿素氮(mm o l/L)干预前干预后尿酸(m o l/L)干预前干预后血肌酐(m o l/L)干预前干预后2微球蛋白清除试验(L/m i n)干预前干预后对照组5 68.6 61.6 57.2 61.2 4c5 3 9.3 62 2.5 65 0 7.2 62 0.1 2c9 8 9.3 62 5.6 29 6 3.2 52 2.3 5c4.7 50.5 64.1 30.5 9c观察组5 68.5 41.3 96.0 91.1 0c5 4 1.3 42 3.6 44 8 2.3 61 9.3 3c9 9 2.4 82 8.1 29 2 1.3 32 1.4 1c4.6 90.6 33.5 10.4 9ct0.4 1 6 25.2 8 2 10.4 5 3 46.6 7 8 40.6 1 3 81 0.1 3 5 70.5 3 2 76.0 4 9 6P0.6 7 8 10.0 0 0 00.6 5 1 10.0 0 0 00.5 4 0 60.0 0 0 00.5 9 5 30.0 0 0 0 注:组内干预前后比较,cP0.0 53 讨论I g A肾病是以I g A为主的免疫复合物沉积和肾小球系膜增生为主要病理特征的炎症性肾病,被认为是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病,该疾病是导致终末期肾病发生的主要因素之一7。目前临床所采用的系统性干预能够对患者进行全方位的精细化服务,通过认知干预、心理干预、用药干预、生活干预等措施,帮助患者建立良好生活习惯,缓解内心负性情绪,积极面对疾病和治疗,抑制病情进展。然而,冰山理论认为人就像冰山,通常只能看出处于642Q i n g d a o M e d J,2 0 2 3,V o l 5 5 N o.4表面的行为层次,而仅通过能够看到的表面部分实施干预显然缺乏足够的针对性,导致干预效果欠佳8。基于冰山理论的综合管理干预能够针对冰山理论的7个层次实施干预,包括应对方式、观点、行为、主观感受、期待、渴望和自我,通过对患者行为、心理等多方面针对性调节,使患者能够快速缓解消极情绪,建立积极应对方式,从而更好配合治疗9。I g A肾病患者在治疗期间,易受到经济、病痛、陌生环境等应激源刺激,从而导致患者出现压抑、否认、曲解等自我防御现象,导致患者遵医行为降低,甚至出现拒绝治疗现象,严重影响患者营养状态恢复1 0。本研究发现,观察组干预后,遵医行为评分、H b水平、面对评分、A L B水平均高于对照组,屈服、回避评分低于对照组,提示联合基于冰山理论的综合管理干预能够有效提高患者遵医行为,改善营养状态。常规系统性干预能够通过饮食、用药、运动等全方位干预帮助患者建立科学、健康的生活方式,通过心理干预帮助患者缓解内心焦虑、抑郁等负性情绪,激发患者治疗信念,纠正对疾病屈服、回避的应对方式,勇于面对疾病,积极配合治疗,从而促进患者营养状态恢复。但常规干预实施过程中,医护人员并未充分掌握患者状态,大多依靠丰富的临床经验去对待患者并实施干预,这导致干预期间难以真正疏导患者负性心理,整体干预效果难以达到预期水平。而基于冰山理论的综合管理干预不仅能够依据患者表层行为对患者实施干预,达到纠正患者不良生活习惯的目的,还能够对患者的内心情感进行深度挖掘,鼓励患者表达内心真实想法,并对患者表达内容进行针对性解决,减少了常规干预的盲目性,通过引导患者正确认识自我、积极期待未来,能够有效激发患者遵医行为,提高治疗依从性,从而规律饮食,改善营养状态1 1。肾功能降低是I g A肾病患者最主要特征之一,若未及时进行干预,将影响机体内物质代谢状态,进而对患者生命健康造成影响1 2。本研究发现,观察组干预后,尿素氮、尿酸、血肌酐、2微球蛋白清除试验水平均低于对照组,提示联合基于冰山理论的综合管理干预能够有效促进患者肾功能恢复。常规系统性干预能够通过认知干预加强患者对疾病的认知,重视疾病的治疗,通过生活干预促进患者对健康行为的培养,结合心理疏导,能够恢复患者治疗信心,积极进行自我管理,从而促进肾功能恢复。但患者真实内心想法和需求通常在“冰山”之下,常规干预仅能满足患者浅层、普遍的需求,对于患者内心真实情感和隐性需求的干预尚存在不足。而基于冰山理论的综合管理干预注重患者应对方式和感受,能够依据表层行为发现患者所存在的问题,并通过合理引导、共同分析促使患者表达,再积极解决问题,不仅能够有效解决患者真实需求,还能够增加信任感,有利于后续干预操作的实施,通过了解、分析、纠正患者对于疾病和治疗的观点,使患者从内心深处认为积极配合能够促进疾病恢复,从而支持患者进行自我健康管理,进一步提高治疗依从性,促进肾功能恢复1 3。综上所述,对于I g A肾病患者,融入冰山理论的系统性综合管理效果明显,能够提高遵医行为,改善应对方式,促进营养状态和肾功能恢复。但本研究干预周期较短,对于融入冰山理论的系统性综合管理的远期效果仍有待进一步分析。参考文献1 刘秀娟,张婷,姚敏.系统性护理干预在颜面部烧伤患者护理中的应用效果分析J.贵州医药,2 0 2 2,4 6(1):1 6 8,封3.2 孙海英,王婕,王晓丹.基于能力素质冰山理论模型的培训方案在儿科护士中的应用效果J.国际护理学杂志,2 0 2 2,4 1(1 0):1 7 4 7-1 7 5 0.3 万方.冰山理论指导下护理干预对重症肺炎患者心理状态及治疗依从性的影响J.国际护 理学杂志,2 0 2 2,4 1(1 5):2 7 4 8-2 7 5 2.4 陈超,钱玲玲,许静.冰山理论下个性化护理在呼吸衰竭患者中的应用J.齐鲁护理杂志,2 0 2 2,2 8(2 1):6 8-7 1.5 陈淑仪,董霄岩,罗秋鸿.冰山理论护理干预对牙体牙髓病患者的影响J.齐鲁护理杂志,2 0 2 2,2 8(1 9):6 6-6 9.6 中华医学会儿科学分会肾脏学组.原发性I g A肾病诊治循证指南(2 0 1 6)J.中华儿科杂志,2 0 1 7,5 5(9):6 4 3-6 4 6.7 徐丽梨,王伟铭.I g A肾病的治疗进展J.临床肾脏病杂志,2 0 2 3,2 3(1):7 0-7 4.8 邹凤林,牟立芳,韩娟.基于冰山理论的个性化护理在肝内胆管结石患者围手术期中的应用J.护理实践与研究,2 0 1 8,1 5(2 4):7 3-7 4.9 欧亚美,王静.基于冰山理论针对性护理对I C U人工肝血浆置换治疗重型肝炎患者的影响J.国际护理学杂志,2 0 2 2,4 1(2 0):3 7 7 6-3 7 7 9.1 0 曾夙莉,李华桦,梁峰翎,等.糖尿病肾病患者微炎症状态与营养状况及免疫功能的相关性分析J.现代生物医学进展,2 0 1 9,1 9(2 0):3 9 4 7-3 9 5 0.1 1 王玉凤,罗园园,曹翠红.基于冰山理论的针对性护理对乳腺癌围手术期患者自护能力及状态自尊的影响J.中国肿瘤临床与康复,2 0 2 1,2 8(9):1 1 4 5-1 1 4 8.1 2 严凯,姜远才,崔凤,等.S P E C T肾功能显像对治疗肾功能受损I g A肾病 疗效的评价J.浙江临床 医 学,2 0 1 9,2 1(8):1 0 4 9-1 0 5 0.1 3 张影君,郑娟莲,梁艳萍.基于冰山理论的个性化护理对血液透析患者治疗依从性及心理状态的影响J.国际护理学杂志,2 0 2 0,3 9(1 4):2 5 0 6-2 5 0 8.(本文编辑:张玉超)742青岛医药卫生2 0 2 3年第5 5卷第4期