探究延长早孕药物流产保守治疗的价值.pdf

岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期基金项目：国家自然科学基金面上项目（82171670）作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东省妇产疾病临床医学研究中心（510120）*通信作者探究延长早孕药物流产保守治疗的价值林月明侯敏志高嘉鸿谢梅青*摘要目的：探究延长早期妊娠药物流产保守治疗的价值。方法：回顾性分析一家三甲医院对7周前早孕行药物流产后120天内的药流结局（完全及不全药流）和超声情况：子宫内膜厚度（ET）、妊娠残留物（RPC）、整合的RPC值（VRPC）及能量多普勒彩色评分（PDCS）。结果：共纳入完全组90例、不全组55例患者，完全组62.3%诊断时间超过30天，不全组仅14.6%。不全组ET、RPC及VRPC均大于完全组，PDCS34比例高于完全组，但基本未达统计学差异（P0.05）。结论：药流后30天内超声参数并非预测药流结局的决定性因素，对早孕药流患者进行超过30天的长期保守治疗是有益的。关键词药物流产；不全流产；早期妊娠；保守治疗；妊娠物残留DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.03.007The Effect of Prolonged Conservative Management for Medical Abortion of EarlyPregnancyLIN Yueming，HOU Minzhi，GAO Jiahong，XIE Meiqing*Department of Obstetrics and Gynecology，Sun YatSen Memorial Hospital，Sun YatSen University，GuangdongProvincial Clinical Research Center for Obstetrical and Gynecological Diseases，510120*Corresponding authorAbstractObjective：To explore the value of conservative treatment for prolonged early pregnancy medical abortion.Methods：Retrospectively analyzed the outcome（complete and incomplete abortion）and ultrasound results，including endometrial thickness（ET），retained products of conception（RPC），integrated RPC value（VRPC）and power Doppler color score（PDCS），within 120 days after medical abortion of early pregnancy from a tertiary hospital.Results：90 patients were included in the complete group and 55 patients in the incomplete group.In the complete group，62.3%were diagnosed after 30 days，and only 14.6%in the incomplete group.Most of the ET，RPC，VRPC and theproportion of PDCS34 of the incomplete group were higher than those in the complete group，but the differenceswere basically not statistically significant（P0.05）.Conclusion：Ultrasound parameters within 30 days after medical abortionwere not the decisive factors for predicting the outcome，and longterm conservative treatment for more than 30 days aftermedical abortion for early pregnancywas beneficial.Key wordsmedical abortion；incomplete abortion；early pregnancy；conservative treatment；retained productsof conception我国人工流产数量居高不下，近年来仍超过960 万例/年。米非司酮（米非）联合米索前列醇（米索）的药物流产（药流）具有安全无创、保留生育力且远期风险小等优点。国外报导药流成功率达 98-99.6%1，国内不同地区波动较大从 64-98.1%不等2，3，而负压吸宫的成功率稳定在 98-99%4。这种巨大的反差导致一些医院减少甚至停止药流使用，选择率低至 15-20%，主要因为担心失败率增加、患者知识匮乏、操作过程较长且需多次复诊5。药流失败主要表现为不全药流，经阴道超声（阴超）确认宫内妊娠物残留（残留物，retained products of conception，RPC），即绒毛、血块和蜕膜的混合物。既往我国药流后保守治疗适应证为 RPC 残留时间较短（14 d）且妊娠物直径15 mm，最终进行了手术干预。1.3观察指标（1）观察时间：米索给药后 0-4、5-14、15-30、31-60、61-120天四个区间。（2）阴超变量：1）ET；宫腔内前至后壁间子宫内膜厚度；2）RPC：对宫腔内每个高回声进行量化，使用椭球体积公式（4/31/8直径1直径2直径3）计算每个高回声影的体积，所有高回声体积的总和的立方根代表RPC的平均径线；3）妊娠物残留值（value of RPC，V-RPC）：本研究提出该概念，取ET和RPC 之间的最大值以统一 ET 及 RPC；4）PDCS：定性评估RPC的血管化程度，PDCS1-4级分别为无、少许、丰富及彩球样血流信号。如果患者在同一时间区间内进行了多次超声，则选用时间靠后的结果进行分析。由于为回顾性分析，不同时间区间内的可追溯超声数据并不代表相同的患者。1.4统计学分析使用 Stata 软件（版本 SE15.0）进行数据管理和分析。离散变量的比较使用卡方检验或Fisher 精确检验。连续变量检验正态性，t检验用于正态分布数据，Kruskal-Wallis 秩和检验用于非正态分布数据。P0.05 为具有统计学差异。2结果2.1一般情况共纳入145例患者，完全组90例（62.1%），不全组55例（37.9%），年龄16-42岁，平均（28.05.9）岁。药流时停经天数30-58天，平均（445）天，孕囊直径4-24 mm，平均（125）mm，排孕囊时孕囊直径2-40 mm，平均（21.67.2）mm，两组间无明显差异。排孕囊前米非剂量主要为150及200 mg，完全及不全组比例分别为40%、60%及81.8%、18.2%（P=0.00）。完全及不全组使用米索（7 人 未 用）600ug、800-1200ug 的 比 例 分 别 为62.2%、32.2%及 80%、16.4%（P=0.08）。药流后保守治疗期间，完全及不全组加用米非及米索的比例分别为 59.6%、55.6%及 11.9%、8.5%（P=0.00）。更大剂量的米非（200mg）和米索（800ug）及术后加用该两种药物均可提高药流成功率（P12 mm，但 15 天以后与完全组仍无显著差异。PDCS是一个有用但非决定性的预测指标9。与我们的发现一致，尽管 5 天以后的两组无统计学 差 异，但 不 全 组 具 有 更 丰 富 的 血 流 信 号（PDCS3-4），表明RPC血管增生，从而可能导致更严重的阴道出血等并发症10，该类患者可能进而要求手术干预。但遗憾的是本研究中我们没有记录患者术后的并发症。尽管如此，PDCS3-4 并不是决定性的，因为完全组中超过30天仍有PDCS3的患者，最终也可完全药流。药流保守治疗终止的时机复杂且不确定，对早孕药流患者进行超过 30 天的长期保守治疗是有益的。与国内外研究一致3，本研究中完全药流组中 62.3%诊断时间超过 30 天，而不全组仅14.6%选择观察时间超过30天。由于所有超声参数在30天后都无统计学差异，我们假设小的RPC可以在随后几次月经中排出，但需进一步前瞻性的研究以明确预测结局的RPC截点。本研究存在一定的局限性：1）样本量偏小，部分数据无法获取，导致统计偏倚及结论可靠性下降；2）超声结果并不代表同一患者的连续数据，且没有对药流前后的药物方案进行调整，这也是回顾性研究的局限；3）无不适的完全药流患者可能会推迟到药流后 2 个月或更长时间才复诊，这意味着最早诊断完全药流的时间并不精确；4）缺少并发症相关信息，这些重要的因素可能解释了为什么不全组患者提前选择了手术干预。综上所述，对于早孕药流的患者，术后30天内的超声参数，如ET、RPC和PDCS并非终止保守治疗的决定性因素；对于无大出血、感染等严重并发症的患者，超过 30 天的保守治疗是有益的，可减少不必要的侵入性操作。本研究为医疗工作者及患者提供了进一步的临床证据以支持早孕药流在国内的临床应用。参考文献1 Aiken A，Lohr PA，Lord J，et al.Effectiveness，safetyand acceptability of notest medical abortion（termination of pregnancy）provided via telemedicine：a nationalcohort study J.BJOG，2021，128（9）：14642 Song LP，Tang SY，Li C.L，et al.Early medical abortion with selfadministered lowdose mifepristone in combination with misoprostolJ.J Obstet Gynaecol Res，2018，44（9）1705.3 杜丽蓓，李幸奂，袁外香，等.米索前列醇400 g舌下含服与800 g阴道给药用于早孕药物流产的效果比较 J.临床合理用药杂志，2022，15（11）23.4 Lim LM，Singh K.Termination of pregnancy and unsafeabortionJ.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28（6）：859.表1残留物超声参数定量对照ET/mm0-4 d5-14 d15-30 d30 dRPC/mm0-4 d5-14 d15-30 d30 dV-RPC/mm0-4 d5-14 d15-30 d30 dPDCS/%0-4 d1235-14 d12315-30 d123-430 d123-4完全药流n/总41/9028/7811/696/5633/9030/7811/696/5651/9030/7811/696/5651/9047.151.02.030/7823.370.06.711/6918.272.79.16/5616.766.716.7MeanSD14.44.78.337.72.66.21.216.15.79.44.39.13.26.7116.84.510.53.59.73.270.9不全药流n/总17/5510/3212/246/820/5514/3217/246/825/5514/3217/246/825/5532.048.020.014/327.178.614.317/2411.841.247.16/816.75033.3MeanSD15.56.310.54.88.64.18.3615.65.512.93.811.15.412.28.417.75.113.63.712.44.513.77.5P0.4600.0910.5600.9360.7500.0140.2890.5220.4280.0100.1000.1500.0230.3230.1061.000 227岭南急诊医学杂志2023年6月第28卷第3期5 Ji N，Zhou Y，Zhang Y，et al.Medical abortion servicein rural areas of Henan Province，China：a provider surveyJ.J Obstet Gynaecol Res，2013，39（3）：672.6 中华医学会计划生育学分会.不全流产保守治疗专家共识J.中华生殖与避孕杂志，2019，39（5）345.7 American College of O，Gynecologists Committee onPractice BulletinsGynecology S.o.F.P.Medication Abortion Up to 70 Days of Gestation：ACOG Practice Bulletin，Number 225 J.Obstet Gynecol，2020，136（4）：e31.8 Lavecchia M，Klam S，Abenhaim HA.Effect of UterineCavity Sonographic 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