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全膝关节置换术后主要失败原因分析王博,杨琳,李亦丞,郭晓斌,霍首杰,陈权(新疆医科大学第一附属医院关节外科,新疆 乌鲁木齐 )摘要:目的探讨全膝关节置换(t o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y,TKA)术后失败的主要原因.方法回顾性分析 年月至 年 月接受膝关节翻修手术的 例 侧患者资料,初次TKA和翻修之间的间隔为年认为是早期和晚期之间的分界点,年为早期翻修,年为晚期翻修.其中早期翻修 侧,晚期翻修 侧,多次翻修 侧;男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁;翻修原因:感染 侧,无菌性松动 侧,假体周围骨折 侧,膝关节不稳定 侧,聚乙烯垫片磨损侧,关节僵硬侧,假体脱位 侧,髌股关节问题侧.比较早期翻修、晚期 翻 修 及 多 次 翻 修 中 年 龄、身 体 质 量 指 数(b o d y m a s si n d e x,BM I)、美 国 麻 醉 师 协 会(Am e r i c a ns o c i e t yo fa n e s h e s i o l o g i s t s,A S A)评分、年龄校正C h a r l s o n合并症指数(a g e a d j u s t e dC h a r l s o nc o m o r b i d i t y i n d e x,a C C I)及各翻修原因占比.结果 例患者中有 侧TKA翻修,其中 例患者在调查期间进行了双侧膝关节翻修(侧手术).侧中翻修原因占比最高的是假体周围感染(总体,早期翻修,晚期翻修;多次翻修),其次是无菌性松动(总体,早期翻修,晚期翻修;多次翻修).在首次翻修组病例中,早期翻修中因感染翻修占比最高().患者平均年龄为()岁,大多数()有较为严重的系统性疾病(A S A 级);平均BM I为()k g/m,达到超重标准.例()为女性患者,是男性患者的近倍.例患者之前已经接受过次的翻修手术,在这些患者中,感染仍为最主要的翻修原因,占.结论无论是初次翻修还是多次翻修,感染仍是初次TKA术后最主要的失败机制,应当更加重视初次TKA术后早期的随访观察,以及时发现并降低翻修率.关键词:全膝关节置换术;翻修;并发症;失败原因;感染A n a l y s i so fM a i nF a i l u r eC a u s e sA f t e rT o t a lK n e eR e p l a c e m e n tW a n gB o,Y a n gL i n,L iY i c h e n g,G u oX i a o b i n,H u oS h o u j i e,C h e nQ u a n(D e p a r t m e n to f J o i n tS u r g e r y,t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fX i n j i a n gM e d i c a lU n i v e r s i t y,U r u m q i ,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v eT oe x p l o r et h em a i nc a u s e so ff a i l u r ea f t e rt o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y(T KA)M e t h o d sAr e t r o s p e c t i v ea n a l y s i sw a sp e r f o r m e do n p a t i e n t sw h ou n d e r w e n tk n e er e v i s i o ns u r g e r i e sf r o mJ a n u a r y t oD e c e m b e r ,w i t h k n e e s i n c l u d e d A y e a r i n t e r v a lb e t w e e ni n i t i a lT KAa n dr e v i s i o nw a sc o n s i d e r e dt ob et h ed e m a r c a t i n gp o i n tb e t w e e ne a r l ya n dl a t es t a g e L e s st h a ny e a r sw a sc o n s i d e r e dt ob ee a r l ys t a g er e v i s i o n,a n dm o r et h a no r e q u a l t oy e a r sw a s c o n s i d e r e d t ob e l a t e s t a g e r e v i s i o n T h e r ew e r e c a s e so f e a r l y r e v i s i o n,c a s e so f l a t er e v i s i o na n d c a s e so fm u l t i p l er e v i s i o n T h e r ew e r e m a l e sa n d f e m a l e s T h ea v e r a g ea g ew a s()y e a r s,r a n g i n gf r o m t o y e a r s T h er e v i s i o nc a u s ew a si n f e c t i o ni n c a s e s,a s e p t i cl o o s e n i n gi n c a s e s,p e r i p r o s t h e s i s f r a c t u r e i n c a s e s,k n e e i n s t a b i l i t yi n c a s e s,a n dp o l y e t h y l e n eg a s k e tw e a r i nc a s e s T h e r ew e r ec a s e so f j o i n t s t i f f n e s s,c a s e so fp r o s t h e s i sd i s l o c a t i o na n dc a s e so fp a t e l l o f e m o r a l j o i n tp r o b l e m s A g e,b o d ym a s si n d e x(BM I),Am e r i c a ns o c i e t yo f a n e s t h e s i o l o g i s t s(A S A)s c o r e,a g e a d j u s t e dc h a r l s o nc o m o r b i d i t y i n d e x,a n da d j u s t e dc h a r l s o nc o m o r b i d i t yi n d e x w e r ec o m p a r e di ne a r l yr e v i s i o n,l a t er e v i s i o n,a n d m u l t i p l er e v i s i o n a C C I),a n dt h ep r o p o r t i o no fr e n o v a t i o nr e a s o n s R e s u l t s O ft h e p a t i e n t s,T KA r e v i s i o n s w e r e m a d e,a n d p a t i e n t su n d e r w e n tb i l a t e r a lk n e er e v i s i o n(u n d e r w e n t s u r g e r y)d u r i n gt h es t u d yp e r i o d I n c a s e s,t h eh i g h e s tp r o p o r t i o no f r e v i s i o nw a sp e r i p r o s t h e s i s i n f e c t i o n(o v e r a l l,f i r s te a r l yr e v i s i o n,f i r s t l a t er e v i s i o n,m u l t i p l er e v i s i o n),f o l l o w e db ya s e p t i c l o o s e n i n g(o v e r a l l ,f i r s t e a r l yr e v i s i o n,f i r s t l a t er e v i s i o n,a n ds u b s e q u e n t r e v i s i o n )I nt h ep r i m a r yr e v i s i o ng r o u p,o ft h ep a t i e n t su n d e r w e n te a r l yr e v i s i o nd u et oi n f e c t i o n T h em e a na g eo fp a t i e n t sw a s()y e a r s,m o s t()h a dr e l a t i v e l ys e r i o u s s y s t e m i cd i s e a s e(A S AG r a d e),a n dt h em e a nBM Io f()k g/mm e tt h ec r i t e r i af o ro v e r w e i g h t p a t i e n t s()w e r ef e m a l e,n e a r l yt r e b l ea sm a n ya sm a l ep a t i e n t s Am o n gt h e p a t i e n t sw h oh a dp r e v i o u s l yu n d e r g o n er e v i s i o ns u r g e r y王博,杨琳,李亦丞,等全膝关节置换术后主要失败原因分析J实用骨科杂志,():J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,A u g f r o mt o,i n f e c t i o nr e m a i n e dt h ep r i m a r yr e a s o nf o rr e v i s i o ni n o f t h e s ep a t i e n t s C o n c l u s i o nR e g a r d l e s so ft h e i n i t i a l r e v i s i o no rm u l t i p l e r e v i s i o n s,i n f e c t i o n i s s t i l l t h em o s t i m p o r t a n t f a i l u r em e c h a n i s ma f t e r t h e i n i t i a lT KA W es h o u l dp a ym o r ea t t e n t i o nt ot h ee a r l yf o l l o w u po b s e r v a t i o na f t e rt h ei n i t i a lT KAt ot i m e l yd e t e c ta n dr e d u c et h er e v i s i o nr a t e K e yw o r d s:t o t a l k n e er e p l a c e m e n t;r e v i s i o n;c o m p l i c a t i o n s;c a u s eo f f a i l u r e;i n f e c t i o n全膝关节置换术(t o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y,TKA)是治疗晚期膝关节骨关节病最有效的手段之一.随着人口老龄化、肥胖人群占比增高等原因,膝关节骨关节病的发病率也随之增加.同时膝关节假体的生产成本降低、假体设计的改变让先前的缺陷得以改善,加上手术精度的提高,如计算机导航等辅助技术,使TAK成为更加成熟的手术,所以越来越多的人选择膝关节置换术来减少疼痛,改善功能以提高生活质量.然而随着人们对膝关节置换术需求量的提升,并发症也随之增多 .目前研究显示,膝关节置换术后假体松动是膝关节翻修的主要原因.在过去十年,由于高分子聚乙烯垫片的材料更新,膝关节假体的设计理念不断创新,翻修的原因占比发生了较大变化,感染成为了膝关节置换术后最主要的并发症.然而,国内报道大多为单中心研究,数据量较少,新疆医科大学第一附属医院是一家拥有完整三级护理的三甲医院,尽管TKA在当地大多数医院都已经普及,但绝大多数膝关节翻修手术都是在本院骨科中心进行,拥有较多数据量,且能够代表一定的地区特异性.因此,本研究的目的是对TKA的翻修原因进行回顾性分析,并对这些原因与先前进行的分析进行比较,通过改良诊断标准、手术治疗、抗生素使用标准或术后康复方案帮助降低膝关节置换术后并发症的发生率,以提高膝关节翻修手术成功率,现报告如下.资料与方法纳入与排除标准纳入标准:新疆医科大第一附属医院骨科中心接受膝关节翻修手术病例.排除标准:()接受铰链型假体作为主要置入物的患者;()因肿瘤行TKA的患者.一般资料依据纳入与排除标准,选择 年月至 年 月新疆医科大第一附属医院骨科中心接受膝关节翻修手术病例 例 侧,其中早期翻修 侧,晚期翻修 侧;多次翻修 侧.男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.根据翻修原因分类:感染 侧,无菌性松动 侧,假体周围骨折 侧,膝关节不稳定 侧,聚乙烯垫片磨损侧,关节僵硬侧,假体脱位 侧,髌股关节问题侧.分类标准根据以往的研究,笔者将膝关节翻修手术定义为至少更换一种部件(股骨、胫骨、髌骨、半月板垫片).对膝关节翻修原因具体可以细分为:感染、无菌性松动、假体周围骨折、假体断裂、聚乙烯垫片磨损、膝关节僵硬、假体不稳定、假体脱位、髌股关节问题等,如果有个以上的翻修原因,则统计主要原因.假体周围感染(p r o s t h e t i cj o i n t i n f e c t i o n,P J I)的诊断是基于 肌 肉 骨 骼 感 染 协 会(m u s c u l a r s k e l e t a li n f e c t i o ns o c i e t y,MS I S)标准,符合以下标准,假体周围关节感染明确存在.()存在与假体相通的窦道;()受累人工关节的处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体;()满足以下条中条:红细胞沉降率(e r y t h r o c y t es e d i m e n t a t i o nr a t e,E S R)或C反应蛋白(C r e a c t i o n p r o t e i n,C R P)水平升高;滑 膜 白 细 胞 计 数 升 高;滑 膜 中 性 粒 细 胞(p o l y m o r p h o n u c l e a rn e u t r o p h i l,PMN)百分比升高;受累关节出现化脓表现;假体周围组织或关节液标本中次培养分离出微生物;倍放大率下,假体周围组织的病理学分析在个高倍镜视野下发现个中心粒细胞.若满足标准()中少于条,假体周围关节感染可能存在.膝关节僵硬定义为 的屈曲挛缩和/或小于 的屈曲活动度,当所有其他机制排除时,膝关节僵硬被认为是TKA术后失败的主要原因.无菌性松动定义为有记录的mm的膝关节假体组件移位,进行性放射透光线mm,或术中发现假体部件松动.如果存在膝关节组件松动,无菌性松动被记录为翻修的主要原因.如果进行二期翻修,临时放置含有抗生素的骨间隔垫,即考虑作为次手术.对假体周围骨折、膝关节脱位和无菌性松动用放射学进行评估,必要时采用C T评估.翻修分为两组:初次翻修组,即初次TKA后的第次翻修;多次翻修组,即已经进行翻修手术次.记录从初次TKA到第次翻修手术的时间间隔,并将患者分为早期和晚期翻修组.初次TKA和翻修之间的间隔为年认为是早期和晚期之间的分界点,年为早期翻修,年为晚期翻修.记录患者的人口统计学特征、年龄、性别以及身体质量指数(b o d ym a s si n d e x,BM I)、年龄校正C h a r l s o n合并症指数(a g e a d j u s t e dC h a r l s o nc o m o r b i d i t y i n d e x,a C C I)和美国麻醉师协会(Am e r i c a ns o c i e t yo fa n e s h e s i o l o g i s t s,A S A)评分.实用骨科杂志第 卷,第期,年月统计学处理采用S P S S 统计学软件进行统计学分析.根据(xs)以及分类值的绝对频率和相对频率描述数据.组间差异采用t检验,绝对值采用检验.P 为差异有统计学意义.结果 例膝关节翻修手术,笔者仅对 例()行膝关节翻修术的患者进行了初次TKA调查,例()患者由外院转至本院骨科中心进行翻修.患者年龄 岁,平均年龄()岁.大多数()有较为严重的系统性疾病(A S A 级),平均BM I为()k g/m,达到超重标准.例()女性患者,是男性患者近倍(见表).例 侧TKA翻修患者,例患者在调查期间进行了双侧膝关节翻修(侧翻修手术).侧手术中翻修占比最高是假体周围感染(总体,早期翻修,晚期翻修;多次翻修),其次是无菌性松动(总体,早期翻修,晚期翻修;多次翻修),假体周围 骨 折、不 稳 定()及 膝 关 节 假 体 脱 位()相对较少(见表).在初次 翻 修 组 病 例 中,早 期 翻 修 中 因 感 染 翻 修 占 比.晚期翻修中因感染翻修占比,因无菌性松动占比 二者差距不大,但无菌性松动绝大部分()为晚期翻修(见图).侧膝关节翻修术()只有个失败原因,侧膝关节翻修术()超过个失败原因.例患者之前已经接受过次的膝关节翻修手术,在这些患者中,从初次TKA到最后次翻修的时间为 年,平均时间为()年.多次翻修的病例中感染仍为最主要翻修原因,占.年内失败原因趋势见图.表T KA术后翻修患者一般情况组别n性别 侧()男女年龄(岁)A S A评分 侧()分分分a C C IBM I(k g/m)所有翻修 ()()()()()早期翻修 ()()()()()晚期翻修 ()()()()()多次翻修 ()()()()表T KA术后失败机制统计结果T KA失败机制总计翻修数量 侧()翻修时间(年)早期翻修数量 侧()翻修时间(年)晚期翻修数量 侧()翻修时间(年)多次翻修数量 侧()翻修时间(年)感染 ()()()()无菌性松动()()()()假体周围骨折()()()不稳定()()()()聚乙烯垫片磨损()()关节僵硬()()()假体脱位()()()()髌股关节问题()()()合计 ()()()()图 年内各失败原因总计图 年内各失败原因趋势图J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,A u g 讨论长期以来,初次TKA后的翻修手术一直被作为TKA的主要终点,由于整体TKA数量的增加,患者向年轻化转变和技术发展,膝关节翻修手术数量正在逐年上升.本中心 年内膝关节置换术后翻修率,相较于澳大利亚、英国及瑞典等关节置换注册中心 年内翻修率平均明显更低,且因感染翻修率不到.然而本研究中的大部分翻修()是在地区、州医院进行初次TKA后出现并发症转到本中心的,由于复杂手术的集中与特殊地理与人文环境,本中心的数据样本更多、更具有代表性且进行翻修的原因可能不同于其他中心.在本研究中,年内膝关节翻修中P J I的占比达到了,占翻修总数量的一半以上,且 年内因感染行膝关节翻修病例也呈上升趋势.膝关节假体周围感染已成为最主要的翻修原因,占早期翻修,从初次TKA至翻修平均时间()年.年,P o s t l e r等 的研究中表明P J I发生率最高,本研究与P o s t l e r的研究相较从初次TKA至初次翻修平均时间更早,且早期翻修病例占比更多.有关的因素可能是术前宣教、术中无菌操作、术后康复、特殊地理环境、各地州医疗水平不同及民族特征的差异.大量文献一致表明,假体周围关节感染难以治疗,P J I作为TKA术后最难治疗和最昂贵的并发症,风险更高、住院时间更长、再入院次数更多、死亡率更高,且因P J I行膝关节翻修手术需要更多的资源.这些数据提醒应当更加重视初次TKA术后早期的随访观察,以及时发现并降低翻修率.年,S h a r k e y等发现聚乙烯磨损()是TKA翻修最普遍的机制,年无菌性松动()是最常见的失败机制.T h i e l e等 发现无菌性松动()、不稳定()和恶性病变()是翻修最常见的适应证.本研究中,因无菌性松动行膝关节翻修手术为仅次于P J I的第二大原因,占翻修总侧数,从初次TKA至翻修平均时间为()年,晚期翻修占比,在无菌性松动病例中晚期翻修占绝大多数(),年内病例数量呈缓慢上升趋势,但因无菌性松动及半月板垫片磨损翻修的占比在 年内在逐渐降低,减少的原因是改进了无菌器械包的包装方法,增加使用高交联聚乙烯垫片,股骨组件设计改变膝关节运动学,或降低胫骨基板粗糙度和改进聚乙烯锁定机制.无菌性松动仍然是导致TKA术后失败的一个重要原因,特别是在较年轻的患者中,这些患者翻修可能需要延长到 年甚至更长的时间.假体早期松动可能与TKA假体固定方法有关,包括骨水泥技术.松动的原因随着时间的变化而变化,这说明早期的松动很可能与假体固定不良有关.晚期松动往往是由于继发性骨吸收导致的不稳定.在K o h等 的研究中,髌股关节病继发性髌骨表面置换是翻修的第三大常见原因,占所有翻修的,年发生率为.而本中心髌骨问题较国外占比很低,仅占所有原因的.膝关节僵硬和假体断裂的翻修很少发生.骨折作为翻修的原因略有增加,这可能与全球老龄化和骨质疏松性膝关节置换术人群有关.S h a r k e y等报告的 例翻修手术中后期翻修(时间超过年)的平均失败时间为年(年).T h i e l e等 报道,在总共 例患者中,初次手术后至少年进行翻修的患者的平均失败时间为年.本研究晚期翻修组从初次TKA手术至翻修的平均时间为()年,这与先前的研究一致.本研究患者平均年龄大,年龄为()岁,大多数患者()有 较 为 严 重 的 系 统 性 疾 病(A S A 级)、C h a r l s o n合并症指数平均()分,平均BM I为()k g/m,达到超重标准.例()女性患者,比男性患者多近倍.可见本研究病例年龄普遍较大,大多都合并有较多并发症,平均BM I也高于正常值,由于机体免疫力的自然降低,这些因素都是TKA术后出现并发症的危险因素.与国内其他研究不同的是,本研究不仅收集了初次翻修,还加入了多次膝关节翻修病例.他们占 年内膝关节翻修手术病例的.多次翻修的患者感染占比,可见感染仍然是导致多次翻修的最主要原因.这些假体周围关节感染只有 之前没有感染史,已经因感染而进行了翻修.本研究患者中,因P J I而重新翻修的患者之前已经因P J I而进行过翻修.这充分说明了P J I治疗的困难,多次翻修的病例并发症风险更高,原因是多次手术后风险增加、手术时间更长、既往瘢痕、置入物更大、共病和血管化不良的组织导致住院时间也更长,再入院次数更高.这些多次翻修的患者通常有循环受限,软组织受损更为严重,伤口挛缩以及关节内瘢痕,所以往往需要更大型的假体,导致手术难度的升级和术后并发症的上升.本研究局限性是移居其他城市或在外部中心接受过翻修手术的患者,任何在海外接受翻修手术的患者将无法被纳入.此外,翻修手术是一个相当粗糙的终点,任何拒绝进行翻修手术或因医疗原因无法接受手术的患者的数据也会缺失,所以本研究中的各种原因可能有所低估.其次患者在分析中只能取一个主要原因进行翻修,而在某些情况下报告了多种原因.第三,笔者无法准确的知晓初次TKA术后出现并发症至来本院就诊之间的时长,但是有翻修指征的患者通实用骨科杂志第 卷,第期,年月常被有效地转到本院骨科中心,确认出现并发症至行翻修手术之间的时间一般少于个月,这可能使翻修分期产生误差.参考文献:C a r rA J,R o b e r t s s o n O,G r a v e sS,e ta l K n e er e p l a c e m e n tJL a n c e t,():E t k i nC D,S p r i n g e rB D T h eAm e r i c a nj o i n tr e p l a c e m e n t r e g i s t r yt h e f i r s t y e a r sJ A r t h r o p l a s t yT o d a y,():G r a v e sS E,D a v i d s o nD,I n g e r s o nL,e ta l T h eA u s t r a l i a no r t h o p a e d i ca s s o c i a t i o nn a t i o n a l j o i n t r e p l a c e m e n t r e g i s t r yJ M e dJA u s t,(S u p p l):H o o p e r J M,D e s h m u k hA J,S c h w a r z k o p fR T h er o l eo fb a r i a t r i cs u r g e r yi nt h eo b e s et o t a l j o i n ta r t h r o p l a s t yp a t i e n tJ O r t h o pC l i nN o r t hAm,():F r e i s t h l e rM,R o e d e rN,F r a n zDI n s t i t u t f r q u a l i t t s s i c h e r u n g u n d t r a n s p a r e n zi m g e s u n d h e i t s w e s e nJZ e i t s c h r i f t f rH e r z,T h o r a xu n dG e f c h i r u r g i e,():K h a nM,O s m a nK,G r e e nG,e t a l T h e e p i d e m i o l o g yo f f a i l u r ei nt o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y:A v o i d i n gy o u rn e x tr e v i s i o nJ B o n eJ o i n tJ,B(S u p p lA):S h a r k e yP F,H o z a c k W J,R o t h m a nRH,e ta lI n s a l la w a r dp a p e r Wh ya r et o t a lk n e ea r t h r o p l a s t i e sf a i l i n gt o d a y?J C l i nO r t h o pR e l a tR e s,():F e h r i n gT K,O d u m S,G r i f f i n WL,e ta l E a r l yf a i l u r e s i nt o t a lk n e ea r t h r o p l a s t yJC l i nO r t h o pR e l a tR e s,():S h a r k e yP F,L i c h s t e i nPM,S h e nC,e ta l Wh ya r et o t a lk n e ea r t h r o p l a s t i e sf a i l i n gt o d a y h a sa n y t h i n gc h a n g e da f t e r y e a r s?JJA r t h r o p l a s t,():T h i e l eK,P e r k aC,M a t z i o l i sG,e ta lC u r r e n t f a i l u r em e c h a n i s m sa f t e rk n e ea r t h r o p l a s t yh a v ec h a n g e d:P o l y e t h y l e n ew e a ri sl e s sc o mm o ni nr e v i s i o ns u r g e r yJJB o n eJ o i n tS u r g(Am),():K n u t s o nK,R o b e r t s s o nO T h es w e d i s hk n e ea r t h r o p l a s t yr e g i s t e rJ A c t aO r t h o p a e d i c a,():P a r v i z iJ,G e h r k e T I n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u s o np e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:L e t c u m u l a t i v ew i s d o mb e ag u i d eJJB o n e J o i n tS u r g(Am),():M o r a w i e t zL,K r e n nV T h es p e c t r u mo fh i s t o m o r p h o l o g i c a lf i n d i n g sr e l a t e dt oj o i n te n d o p r o s t h e t i c sJP a t h o l o g e,(S u p p l):K a l s o nN S,B o r t h w i c kL A,M a n nD A,e ta lI n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u so nt h ed e f i n i t i o na n dc l a s s i f i c a t i o no f f i b r o s i so ft h ek n e ej o i n tJ B o n eJ o i n tJ,B():K u r t zS,O n gK,L a uE,e ta lP r o j e c t i o n so fp r i m a r ya n dr e v i s i o nh i pa n dk n e ea r t h r o p l a s t y i nt h eU n i t e dS t a t e sf r o m t o J JB o n eJ o i n tS u r g(Am),():P o s t l e rA,L t z n e rC,B e y e rF,e t a l A n a l y s i so f t o t a lk n e ea r t h r o p l a s t yr e v i s i o nc a u s e sJBMC M u s c u l o s k e l e tD i s o r d,():唐杞衡,周一新,宋洋,等膝关节置换术后翻修的主要原因分析J骨科临床与研究杂志,():;K o hC K,Z e n g I,R a v i S,e t a lP e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n i s t h em a i nc a u s eo f f a i l u r ef o rm o d e r nk n e ea r t h r o p l a s t y:A na n a l y s i so f,k n e e sJ C l i nO r t h o pR e l a tR e s,():S a l e hK J,D y k e sD C,T w e e d i eR L,e ta l F u n c 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