人工血管保护外鞘预防移植肾动脉扭折的疗效.pdf

226：J Nephrol Dialy TransplantVol.32No.3Jun.2023人工血管保护外鞘预防移植肾动脉扭折的疗效周政惠宇胡林昆黄玉华浦金贤王亮良摘要目的：探讨同种异体肾移植手术中,采用膨胀泡沫聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管包裹动脉预防移植肾动脉扭折的疗效及安全性。方法：2 0 19 年1月至2 0 2 2 年6 月苏州大学附属第一医院泌尿外科共行肾移植286例,其中8 例移植肾摆放于髂窝后出现动脉扭折,存在影响移植肾血供风险，术中遂采用ePTFE人工血管作为外鞘包裹移植肾动脉。本文回顾性分析了这些患者术前、术中及术后临床资料，评估该方法的疗效及安全性。结果：8 例患者中男性6 例、女性2 例,平均年龄43.18.5岁。所有患者均采用右侧供肾动脉与受者内动脉端端吻合,并放置于右侧髂窝，供肾均为单支动脉。移植肾放置于右髂窝后，动脉扭折明显,其中2 例术中出现移植肾张力减弱，色泽变暗，余6 例术中未发现色泽张力变差。8 例患者术中均采用ePTFE人工血管作为外鞘包裹移植肾动脉后放置窝，移植肾色泽张力始终良好。术后第1天移植肾超声示主肾动脉平均流速为146.7 10.4cm/s，平均阻力指数为0.6 8 0.0 6。8 例患者中1例出现移植肾功能延迟恢复（DGF），术后第5天尿量逐渐增多,2 周时肾功能恢复正常，其余患者均恢复顺利。所有患者均未出现急性排斥反应、移植肾动脉血栓或感染等，移植肾超声造影和MR评估移植肾血管走行未见异常。术后第3月超声下平均主肾动脉流速及阻力指数分别为151.37.8cm/s和0.6 7 0.0 7,与术后第1天超声结果无统计学差异（P0.05）。随访至2 0 2 3年1月，8 例患者移植肾均存活，无移植肾动脉狭窄、感染及移植肾区不适等。结论：肾移植手术中遇到动脉扭折影响移植肾血供时，ePTFE人工血管保护外鞘可有效纠正血管走行，改善移植肾血供，减少移植肾动脉狭窄可能，具有操作简单、安全性高、并发症少等优势。关键词肾移植移植肾动脉扭折人工血管Efficacy of artificial protective external vascular sheath in preventing graft artery kinkingZHOU Zheng,HUI Yu,HU Linkun,HUANG Yuhua,PU Jinxian,WANG LiangliangDepartment of Urology,The First Afiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,ChinaCorresponding author:WANG Liangliang(E-mail:wll234 )ABSTRACTObjective:To investigate the curative effect and safety of artificial expanded polytetrafluorethylene(ePTFE)protective external vascular sheath for kinked transplanted renal artery.Methodology:A total of 286 kidneytransplants were performed between January 2019 and June 2022 at the First Affiliated Hospital of Soochow University,ofwhich 8 cases presented with excessive anastomotic artery length and arterial kinking after placement in the iliac fossa,affecting the blood supply of transplanted kidney.An artificial ePTFE external vascular sheath was then used to wrap andimmobilize the anastomotic artery during the operation.Demographics,preoperative,and postoperative recovery data ofthose patients were retrospectively analyzed,and the efficacy and safety of the method were evaluated.Results:Among the8 patients,6 were male and 2 were female,with an average age of 43.18.5 years.All 8 cases had a kinked anastomoticartery when the right donor kidney with a single branch artery was anastomosed end-to-end with the recipient internal iliacartery.Two cases exhibited a weakened pulsation of transplant kidney and a darkening of its color immediately after thekidney was placed in the right iliac fossa.No deterioration of color or tension was found in the remaining 6 cases.TheD0I:10.3969/j.issn.1006-298X.2023.03.005J:1SS1.10002201.20【基金项目国家自然科学基金面上项目（8 2 17 0 312 9 7）；苏州市科技计划项目（SLJ2021002）【作者单位】苏州大学附属第一医院泌尿外科（苏州,2 150 0 6）【通信作者】王亮良（E-mail：w l 12 34 16 3.c o m）本文版权归肾脏病与透析肾移植杂志编辑部所有第32 卷第3期2023年6 月肾脏病与透析肾移植杂志227application of an artificial ePTFE extermal vascular sheath significantly corrected the kinked artery and improved bloodsupply of the transplanted kidney.Postoperative ultrasonography showed that the arterial velocity was 146.710.4 cm/s,and the resistance index(RI)was 0.680.06.All of the patients recovered normally after surgery except for one case thatdeveloped delayed graft function(DGF),with a gradual increase in urine output on the fifth postoperative day and a returnto normal renal function in the second week.No rejection,arterial thrombosis,or infection occurred,and no abnormalitieswere observed under the ultrasound or CT.The flow velocity and RI in the third month after the operation were 151.3+7.8cm/s and 0.670.07,respectively.There were no significant differences compared to the immediate postoperative data(P0.05).All 8 cases survived without any manifestations of renal artery stenosis,infection and discomfort in the surgicalarea.Conclusion:The ePTFE protective external sheath effectively corrected the kinked anastomotic artery,improved theblood supply,and reduced the possibility of long-term stenosis in the transplanted renal artery.It demonstrated goodstability,high safety and few complications.Key wordsrenal transplantationrenal artery kinkingvascular graft移植肾动脉狭窄是肾移植术后常见的血管并发症 1-2 ，常见原因包括外科吻合技术、供受者动脉血管条件、免疫感染因素等 3-4。而移植肾动脉扭折则是另一少见却很重要的因素，常发生于术中或术后早期 5-6 ,临床表现为术后早期肾功能的延迟恢复（DGF)或尿量的突然减少，不及时处理可引起移植肾丢失 7-8 。如果术后发现此类情况,往往需要再次手术调整或重新吻合。因此，如何预防此类情况发生，显得尤为重要。我们在术中发现移植肾动脉扭折存在缺血风险时,采用人工血管包裹移植肾动脉可有效改善移植肾动脉扭折状态，减少动脉相关并发症，避免二次手术。资料及方法一般资料2019年1月至2 0 2 2 年6 月苏州大学附属第一医院泌尿外科共行肾移植2 8 6 例,其中8例术中发现移植肾摆放于髂窝后动脉扭折，遂采用人工血管包裹移植肾动脉方法，纠正动脉走行，并纳入本研究（表1)。男性6 例,女性2 例,平均年龄43.18.5岁。所有患者术前均行血液透析治疗，群体反应性抗体均阴性，且为首次肾移植,其中原发病为IgA肾病1 例、高血压肾病2 例、不明原因肾小球肾炎5例，术前均行CT检查排除内动脉钙化。供肾均为尸体右侧供肾，中位年龄49.6 6.9 岁，热缺血时间6.7 2.2 min，冷缺血时间9.2 5.1h，与受者人白细胞抗原(HLA)配型2 位点。本研究通过苏州大学附属第一医院医学伦理委员会批准批准文号（2 0 2 2）伦研批第356 号】。手术方法所有患者均取右下腹斜切口暴露髂血管，动脉采用髂内动脉两定点6-0 prolene线连续端端吻合，静脉采用外静脉两定点5-0 prolene线连续端侧吻合。开放血流后移植肾张力佳，动脉搏动良好，色泽红润，有尿液排出。移植肾放于右窝后，观察移植肾动脉走行及移植肾色泽和张力。尝试表18 例采用人工血管包裹移植肾动脉患者的临床资料序号年龄（岁）性别原发病供肾年龄（岁）热缺血时间（min）冷缺血时间（h）DGF拔管时间（d)出院时间(d)137男IgA 肾病45513否1225230女高血压肾病3654是1323352女不详531014否1524446男不详5654否1020539男不详51618否1323651男高血压肾病571081226737男不详4656否1021853男不详5387否1120DCF：移植肾功能延迟恢复Vol.32No.3Jun.2023JNephrolDialyTransplant228调整移植肾摆放位置或血管走行方向仍发现移植肾动脉有明显扭折（图1A），遂术中采用长约5cm、直径8 mm膨胀泡沫聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管（根据动脉长度直径决定），纵向剪开（图1B）后作为外鞘包裹于动脉，间断缝合人工血管纵行切口后再次将移植肾摆放于右髂窝（图1C），观察血管走行及移植肾血供状态。ABC图1人工血管外鞘手术示意图治疗与随访所有患者手术当天、术后第4天巴利昔单抗诱导，术后均采用三联免疫抑制方案（他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松）抗排斥治疗，三代头孢和卡泊芬净预防感染。术后2 周内，每天观察患者肾功能尿量情况、行肾周引流液培养，记录急性排斥、DGF等并发症，第1天、第14天行移植肾彩超，第7 天行移植肾超声造影评估移植肾血流情况。术后1月、3月、6 月、1年及以后每年复查移植肾彩超。随访至2 0 2 3年1月。统计学方法采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数标准差表示，组间比较采用配对t检验,P0.05）。术后6 月、1年及以后每年复查移植肾彩超,未见移植肾动脉狭窄。术后1年复查盆腔CT，人工血管鞘在位良好，无渗出移位（图3）。最近一次门诊复查（2 0 2 3年1月），所有患者尿量及肾功能均正常，主诉无移植肾区不适，复查移植肾彩超，主肾动脉流速146.6 8.5cm/s和阻力指数0.6 50.06，与既往超声检查结果无统计学差异。图3人工血管外鞘（CT轴位及矢状位）讨论移植肾动脉扭折是较为少见的引起动脉狭窄或血栓的原因,多数发生于术中或术后早期，引起DGF 或移植肾失功 9-11,如本研究中有2 例发生于术中，而少数继发狭窄则发生于术后几个月内。移植肾动脉扭折的原因包括窝位置的受限，右肾供第32 卷第3期2023年6 月肾脏病与透析肾移植杂志229肾动脉过长、静脉短、移植肾滑动等 12-14。本研究所有患者也均为右侧供肾。为了吻合方便,通常不舍剪去过多供肾动脉，导致了动脉过长而扭折。同时我们也发现，动脉壁薄，动脉直径偏细，更易扭折导致移植肾缺血（本研究有2 例患者）。术中发现扭折较为容易，只需观察移植肾色泽张力及血管形态,而术后诊断则需要超声、MRA或腔内血管造影来明确 15-16 。术中发现扭折时,通常先尝试调整移植肾摆放位置，使动脉走行自然，亦可在动脉周围填充脂肪或止血棉，改善动脉扭折角度。但随着术后脂肪的液化、止血棉的吸收或者移植肾的滑动,存在再次扭折风险。术后出现扭折狭窄，首选的腔内介人治疗往往操作困难，成功率低，从而需要再次外科手术干预 5.8,17 。门。因此，术中应尽可能处理好此类扭折，减少术后风险。术中虽可选择将动脉剪短后重新吻合，但移植肾需重新灌注，增加了缺血损伤、手术时间及风险。为此，我们参考“胡桃夹综合征”治疗方式 18-19 ,对8 例患者采用ePTFE人工血管作为外鞘包裹移植肾动脉方式处理此类扭折。2 例患者术中即出现狭窄缺血表现，使用血管外鞘包裹后移植肾色泽张力恢复正常，6 例患者术中虽未发现缺血表现，但动脉扭折呈锐角易导致血液瑞流，造成术后狭窄血栓可能，遂亦包裹人工血管。ePTFE人工血管由合成无纺材料聚四氟乙烯制成，产品上标有蓝色指示线，以及聚四氟乙烯支撑环，具柔韧性、富有弹性、可任意弯曲而不癌塌且具有一定的顺应性及较强的生物相容性，目前多广泛用于临床血管替代治疗 2 0-2 1,而作为移植肾动脉外鞘使用，目前国内外鲜有报道。该外鞘对移植肾动脉起到了良好的支撑作用，从而使扭折的动脉呈自然弧形，明显改善血流动力学，同时减少了动脉被周围组织挤压的风险。本研究中8 例患者动脉包裹后均获得了良好的走行。使用ePTFE人工血管最常见的并发症为血栓形成及术后感染 2 。但当作为外鞘包裹于移植肾动脉时，无血栓形成风险，而且凭借其良好的顺应性，选择合适直径的人工血管，亦不会对移植肾动脉造成束缚。ePTFE人工血管较强的生物相容性及本身具备的抗感染能力，使其感染的发生率大大降低。某些情况下可根据需要选择特殊功能涂层的ePTFE人工血管，进一步提高其生物相容性及抗感染能力 2 38例患者中除1例考虑供肾急性肾损伤导致的DCF,其余患者肾功能均顺利恢复。我们定期行病原学检测，未出现感染。术后多次的彩超未发现移植肾动脉扭折狭窄。长期随访中，患者未出现移植肾区不适，CT亦未发现人工血管移位等不良事件。我们实践发现，该方法简单有效，为解决移植肾动脉扭折提供了一条新途径。不足之处在于人工血管价格昂贵。由于我们使用的是非专门针对移植肾动脉的人工血管,其长度较长，造成了一定的浪费，若进行专门设计后，价格问题可能会改善。另外由于移植肾动脉扭折的发生率较低,所以本研究例数偏少。同时，本研究患者均使用的髂内动脉端端吻合，在髂外动脉端侧吻合时出现类似情况时，是否可以使用，有待进一步验证。综上所述，肾移植术中若遇到移植肾动脉扭折，存在狭窄风险时，ePTFE人工血管作为外鞘可有效纠正移植肾动脉走行，减少移植肾动脉狭窄可能。该方法操作简单、安全性高、并发症少参考文献1BRUNO S,REMUZZI G,RUGCENENTI P.Transplant renal arterystenosis.J Am Soc Nephrol,2004,15(1):134-141.2陈忠宝，周江桥，邱涛，等。移植肾动脉狭窄诊断及介人治疗效果评价。中华移植杂志（电子版），2 0 17,11（0 4）：2 0 1-2 0 5.3KANHOUCHE G,SANTOS G,ORELLANA H C,et al.Risk factorsof transplant renal artery stenosis in kidney transplant recipients.Clinics(Sao Paulo),2022,77:100087.4王锁刚，陈铸，骚林萍，等.移植肾动脉狭窄的早期诊治策略及疗效评价.肾脏病与透析肾移植杂志，2 0 15,2 4（1）：16-2 0.5REDDYVS,CULERIA S,ABDULLAH S M,et al.Akink intransplantation:a rare cause of early graft dysfunction.Saudi J KidneyDis Transpl,2013,24(5):965-968.6KOLLI K P,LABERGE J M.Interventional Management of VascularRenal 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